慢性疼痛常見病

1、慢性疼痛常見疾病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京友誼醫(yī)院 李偉生,疼 痛,臨床最常見的癥狀 是諸多種疾病的癥狀 直接關(guān)系著人們的生活質(zhì)量 解除疼痛是臨床治療中不可忽視的一個方面 尋找病因、病因?qū)W治療更重要,發(fā)病時限分類,急性疼痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥 心肌缺血、臟器穿孔 慢性疼痛：軀干、四肢疾病 本節(jié)主要討論慢性疾病,疼痛部位分類,頭頸部、胸部、腹部、軀干、四肢 頭部、胸部、腹部-內(nèi)腔臟器疾病 頸部、軀干、四肢-肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管組織疾病 臨床常見：軀干、四肢疼痛,疼痛性質(zhì)分類,隱痛、鈍痛、酸痛、脹痛 銳痛、劇痛、絞痛 針刺樣痛、刀割樣痛、燒灼樣痛 不同性質(zhì)疼痛表達不同種類的疾病 疼痛發(fā)作：

2、 持續(xù)性疼痛器質(zhì)性病變 陣發(fā)性疼痛功能性病變,疼痛診斷依據(jù),病史：疼痛部位、性質(zhì) 發(fā)病因素、相關(guān)癥狀 體征：腫脹區(qū)、壓痛點 體位姿態(tài)、活動狀況,疼痛的診斷問題,目前誤區(qū)： 忽視病史起病因素 忽視體征解剖觀念 依賴于輔助檢查 缺乏全面思考和分析 缺乏獨立思考先入為主,引發(fā)疼痛常見原因,創(chuàng)傷 感染 組織增生 組織缺血 功能失調(diào) 腫瘤,軟組織疾病,肌、肌腱、腱鞘、韌帶 滑膜、滑囊、筋膜 發(fā)病特點： 長期 反復(fù) 持續(xù) 姿勢、動作、應(yīng)力 組織肥大、增生 癥狀 疼痛,腰肌勞損,腰部肌及其附著點筋膜、骨膜 慢性損傷性炎癥 腰肌勞損是腰部最常見的疾病 腰肌勞損是慢性損傷的病理過程,腰肌勞損診斷要點,無明顯誘因

3、的腰部慢性疼痛 腰疼以酸、脹痛，間歇性出現(xiàn) 腰肌固定點壓痛，多位于肌起止點 痛點按揉后可有減輕感 病程長可有脊柱畸形,腰肌勞損處理,改變長時間持久固定姿勢 適當(dāng)變換體位 合理使用腰圍 腰肌力自我訓(xùn)練 疼痛部位按摩、理療 痛點封閉療法 服用非甾體抗炎劑,棘上韌帶勞損,棘突之間韌帶 枕骨隆突 第5 腰椎棘突 頸段寬厚 項韌帶 胸段較細 易發(fā)病 腰段增寬 腰5 至骶1 無棘上韌帶 棘間韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,橫突間韌帶,棘上韌帶勞損診斷,長期腰疼，以彎腰動作明顯 過伸體位，棘上韌帶出現(xiàn)疼痛 受損棘上韌帶或棘間韌帶有壓痛 棘上韌帶觸診有肥厚和滑動感,棘上韌帶勞損處理,盡量減少或避免彎腰動作 局部封閉

4、治療 合理使用腰圍 理療 治療長久不愈可行筋膜韌帶修補術(shù),滑 囊 炎,滑囊：纖維結(jié)締組織和滑膜構(gòu)成壓力的緩沖結(jié)構(gòu) 滑囊炎：長期持續(xù)反復(fù)集中和過力摩擦和壓迫產(chǎn)生組織腫脹滲出 常發(fā)部位：髂前滑囊 坐骨結(jié)節(jié)滑囊 踇趾滑囊 腘窩,滑膜囊,滑囊炎診斷,關(guān)節(jié)、骨突出部腫物呈圓形或橢圓形緩慢增長 局部壓痛 皮膚無炎癥表現(xiàn) 腫物邊緣清楚 波動感 腫物增大 劇烈疼痛 囊性感 腫物穿刺液為清晰粘液,滑囊炎處理,首選：穿刺抽出囊內(nèi)容物 注入醋酸潑尼松后加壓包扎 骨畸形突起可手術(shù)切除 改善局部壓力和摩擦,狹窄性腱鞘炎,腱鞘是肌腱附著于骨膜的結(jié)締組織 腱鞘炎：肌腱長期過力牽拉和摩擦使腱鞘產(chǎn)生損傷性炎癥反應(yīng)束縛肌腱，稱狹

5、窄性腱鞘炎 常見部位：手指、腕部,腱鞘,切面：示滑膜層的臟層和壁層,狹窄性腱鞘炎 常見部位：手指、腕部 手指屈指肌腱鞘炎- 彈響指、扳機指 拇指拇長肌腱鞘炎- 彈響拇 腕部拇長肌拇指伸肌腱鞘炎 - 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,手背的腱鞘,手掌和手指的腱鞘,狹窄性腱鞘炎診斷,起病緩慢，指僵硬、疼痛、活動后消失 逐漸出現(xiàn)彈響指，伴疼痛 指屈曲僵硬，活動受限 屈指肌腱壓痛 伸指時出現(xiàn)移動結(jié)節(jié) 橈骨莖突腱鞘炎，腕橈側(cè)疼痛 持重加重，局部結(jié)節(jié) 握拳尺偏試驗陽性,狹窄性腱鞘炎處理,局部制動 腱鞘封閉：醋酸潑尼松 狹窄腱鞘切除術(shù) 改善手腕部勞作狀態(tài),腱鞘囊腫,關(guān)節(jié)附近囊性腫物 慢性損傷，滑液增多形成囊性滲出 結(jié)締

6、組織退行性變，滑液滲出 多發(fā)于手、足小關(guān)節(jié)和肌腱 可單發(fā)也可多發(fā),腱鞘囊腫診斷,肌腱腱鞘部位腫物 囊性感，無壓痛 腫物表面光滑，與皮膚不相連 腫物基底固定于關(guān)節(jié)和腱鞘 腫物增大有硬性實質(zhì)性感 有波動,腱鞘囊性處理,局部穿刺抽出囊液 注入醋酸潑尼松后加壓包扎 可手術(shù)切除，完整切除囊腫,肩關(guān)節(jié)周圍炎,簡稱：肩周炎 俗稱：凝肩、凍結(jié)肩、“五十”肩 肩周肌、肌腱、滑囊 關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥 發(fā)病:軟組織退行性變 承受外力能力減退 長期過度活動 姿勢不適，肩部固定過久,肩關(guān)節(jié)周圍炎病變,肌和肌腱：三角肌 崗上肌 肩胛下肌 小圓肌及聯(lián)合肌腱 肱二頭肌長腱、肱二頭肌短腱 滑囊：三角肌下滑囊 肩峰下滑囊 喙

7、突下滑囊 關(guān)節(jié)囊,肌和肌腱： 三角肌 崗上肌 肩胛下肌 小圓肌及聯(lián)合肌腱 肱二頭肌長腱、肱二頭肌短腱,滑囊： 三角肌下滑囊 肩峰下滑囊 喙突下滑囊 關(guān)節(jié)囊,肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷,多見于中老年人 疼痛先發(fā)肩部一處，與動作姿勢有關(guān) 疼痛逐漸加重，涉及肩周各個肌、肌腱滑囊 以夜間明顯加重 肩關(guān)節(jié)活動受限、肩關(guān)節(jié)僵硬 肩周圍組織壓痛，三角肌、斜方肌、崗上肌壓痛 肩關(guān)節(jié)外展外旋后伸受限,肩關(guān)節(jié)周圍炎處理,肩關(guān)節(jié)周圍炎有其自然病程 積極治療可縮短病程 早期理療、針灸 適當(dāng)按摩和功能練習(xí) 必要時痛點封閉 非甾體抗炎藥可減輕疼痛,肌纖維織炎,肌纖維組織充血、腫脹、功能障礙 發(fā)病相關(guān)因素：慢性損傷 氣候變化 溫度變

8、化 發(fā)病部位：全身各部位諸肌組織,肌纖維織炎診斷,疼痛：酸脹痛，按摩、活動后減輕 持續(xù)固定體位時疼痛加重 疼痛部位可局限或彌漫界限不清 壓痛: 局限于肌組織 肌組織可觸及結(jié)節(jié)或條索 常見肌組織:頸肌 斜方肌 崗上肌 髂腰肌 骶棘肌 臀肌 股四頭肌 腓腸肌,肌纖維織炎處理,自主活動:功能練習(xí)和鍛煉 改善固定姿勢和體位工作及習(xí)慣 被動活動：按摩 理療：促進組織功能活動 藥物：消炎痛口服 手術(shù)：適合于有結(jié)節(jié)增生,肱骨外上髁炎,俗稱“網(wǎng)球肘” 肱骨外上髁伸肌總腱附著點 前臂過度旋前旋后時產(chǎn)生牽拉作用 長期反復(fù)作用產(chǎn)生慢性損傷,肱骨外上髁炎診斷,起病緩慢，勞損史 疼痛：握拳伸腕疼痛出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié) 持物不穩(wěn)

9、，有時失落 肱骨外上髁，橈骨頭之間局限壓痛 肘關(guān)節(jié)活動不受影響 伸肌腱牽拉試驗（Mills)陽性,肱骨外上髁炎處理,限制腕關(guān)節(jié)活動，握拳伸腕動作 局部封閉：壓痛點潑尼松注射 適當(dāng)制動休息,肋軟骨炎,替采病(Tietze?。?結(jié)節(jié)性肋骨痛 非化膿性軟骨慢性增生腫大 肋軟骨為胸大肌附著點 胸大肌慢性長期牽拉，肋軟骨損傷性病變 多見于女性，單側(cè)發(fā)生 多發(fā)于第 2-4 肋軟骨,肋軟骨炎診斷,胸部疼痛，局限于肋軟骨處 發(fā)作性出現(xiàn) 時輕時重 反復(fù)發(fā)作 局部肋軟骨腫大、隆起，表面光滑 壓痛，局限于肋軟骨或其隆起增厚處,肋軟骨炎處理,對癥治療：疼痛時給予止痛劑 局部敷貼麝香壯骨膏 理療 局部封閉：利多卡因加氫

10、化考的松注射 肋骨增生畸形可行肋骨切除術(shù) 避免胸大肌過度運動,骨 病,骨及關(guān)節(jié)退行性變、創(chuàng)傷所致骨質(zhì)增生 以疼痛為主的癥狀 包括：頸椎病、腰椎間盤突出癥 腰椎管狹窄癥、骨關(guān)節(jié)病 腰骶小關(guān)節(jié)紊亂等,頸椎病,也稱頸椎骨質(zhì)增生癥 頸椎間盤退行性變 引發(fā)骨髓、神經(jīng)、血管損傷相應(yīng)癥狀和體征 臨床分為神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型和椎動脈型,頸椎病診斷各型臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型： 發(fā)病率最高 頸肩痛，向上肢放射 上肢麻木，感覺異常 上肢肌力下降，手指活動失靈 頸肌痙攣 上肢上舉外展后伸受限,脊髓型：上肢無力麻木、持物不穩(wěn)失落 下肢乏力、行走不穩(wěn)疼痛 漸進性運動神經(jīng)元性癱瘓 交感型：交感神經(jīng)興奮癥 頭痛、偏頭痛、

11、 頭暈惡心嘔吐 視力下降 心跳加速 心律不齊 四肢多汗 耳鳴 聽力障礙 交感神經(jīng)抑制癥 頭暈眼花 流淚鼻塞 心動過緩 血壓下降 胃腸脹氣,椎動脈型 頭暈：為主要癥狀，轉(zhuǎn)頭時加重 頭痛：枕部頂枕部痛 視力障礙：視弱 失明 復(fù)視 摔倒及運動感覺障礙 X線片： 頸椎生理前突消失，椎間隙變窄 椎體前后緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突增生 椎間孔狹窄 MRI:椎間盤突出 椎管神經(jīng)根管狹窄 脊髓受壓征,頸椎病處理,非手術(shù)療法： 增強頸肌支持力，減輕椎體負重壓力 - 頸牽引、頸托、頸圈 - 按摩、理療 - 藥物治療 手術(shù)治療： 適應(yīng)于非手術(shù)療法無效，影響工作生活 脊髓受壓癥狀漸進性加重,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤： 位于椎

12、體之間的軟骨墊 平衡和緩沖兩椎體間的壓力 腰椎間盤突出癥 是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的綜合征,椎間盤,腰椎間盤突出癥診斷,發(fā)病 常見20-50歲，男性多于女性 多發(fā)于腰 4-5，腰 5 骶1 椎間隙 腰痛：最先出現(xiàn)癥狀 坐骨神經(jīng)痛：最多見癥狀 股神經(jīng)痛：高位腰椎間盤突出 馬尾神經(jīng)癥：大小便障礙、鞍區(qū)感覺異常,腰椎間盤突出癥,體征：腰椎側(cè)突 腰部活動受限 局部壓痛點 直腿抬高試驗陽性 下肢感覺異常 下肢肌力下降,腰椎間盤突出癥處理,非手術(shù)療法 絕對臥床休息 急性期 持續(xù)牽引 理療 推拿 按摩 硬膜外封閉 手術(shù)治療 適應(yīng)于非手術(shù)治療無效者 脊髓神經(jīng)受壓,腰椎管狹

13、窄癥,腰椎管狹窄引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根管受壓綜合征，常見腰椎骨質(zhì)增生 診斷：神經(jīng)源性間歇性跛行 下腰痛 持續(xù)性神經(jīng)根刺激征 臀部刺疼麻木 直腿抬高試驗陰性 X-線：骨質(zhì)增生 骨性關(guān)節(jié)炎樣改變 MRI：腰椎管腔狹窄 神經(jīng)受壓征 處理： 非手術(shù)療法 急性期臥床休息 理療 手術(shù)治療 影響工作生活行椎板切除減壓術(shù),骨關(guān)節(jié)病,常見于中老年 關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生 診斷： 主要癥狀- 關(guān)節(jié)疼痛 鈍性痛 摩擦性痛 疼痛與氣候天氣突變有關(guān) 疼痛與個人痛閾有關(guān) X-線片：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)面不平及骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)腫脹 滲液 肌萎縮 關(guān)節(jié)活動受限,骨關(guān)節(jié)病處理,自然病程演變 治療 解除癥狀 改善功能 增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定 延緩進程 全身療法：保護關(guān)節(jié)、限制過度活動損傷 休息與活動相結(jié)合防止畸形 藥物治療：口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物 關(guān)節(jié)積液穿刺抽液注入醋酸氫化強的松 手術(shù)治療：持續(xù)疼痛畸形 關(guān)節(jié)形成或置換術(shù)