重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持最新版本

1、.,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,.,重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變特點(diǎn) 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,.,重癥患者機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)。,.,嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列 代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀 況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10%） 是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨(dú)立因 素。,.,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù) 麻

2、醉技術(shù) 免疫調(diào)控 器官移植,.,營(yíng)養(yǎng)支持與機(jī)械通氣、連續(xù)血液凈化治療并稱為重癥患者治療的支柱性技術(shù),.,營(yíng)養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分，故又稱“營(yíng)養(yǎng)治療”,.,4050%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良，其中重癥病人達(dá)40%100%,.,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，理想的營(yíng)養(yǎng)供給的途徑、時(shí)機(jī)、合理的能量及優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，還要考慮到可能帶來(lái)的不良影響及其防治。,.,營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，經(jīng)過(guò)外周成中心靜脈途徑）,.,當(dāng)胃腸道有功能且能 安全使用時(shí)，使用它,.,胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正 常攝食或攝食不足的重癥病人，應(yīng)盡可能和 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)

3、養(yǎng),.,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，予以腸外營(yíng)養(yǎng),.,近40年中，營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇分4階段，每10年更改一次 20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首先靜脈營(yíng)養(yǎng) 20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng) 20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它 當(dāng)前：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。,.,全營(yíng)養(yǎng)概念 腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 兩途徑互補(bǔ)相輔相成,.,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 循環(huán)氧合穩(wěn)定，組織灌注充分,.,在有效的復(fù)蘇與初期治療2448小時(shí)后，可考慮開始營(yíng)養(yǎng)的供給，并視此為早期營(yíng)養(yǎng)支持。,.,“允許性低熱卡”能量供給 在急性應(yīng)激期能量供給20

4、25kcal/（kg.d） 病情穩(wěn)定后熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá) 3035kcal/（kg.d）,否則將難以糾正病人的低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 1980s以前 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980s以后 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官 *腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞,.,腸屏障功能 粘膜屏障 免疫屏障 生物屏障,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 完全配方 所含營(yíng)養(yǎng)素全面，攝入一定量能滿足病人的需要。 （1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。 （2）要素膳：氮源是游離氨基酸或蛋白水解物、短鈦，不需要消化或極易消化即可被吸收。,.,不完全配方

5、 所含營(yíng)養(yǎng)素不全面，提供一種或數(shù)種營(yíng)養(yǎng)素。有蛋白質(zhì)組件、糖類組件、脂肪組件等。用于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,.,特殊配方 通過(guò)調(diào)節(jié)配方的能量密度、非蛋白熱卡構(gòu)成、蛋白質(zhì)含量、氨基酸組分或加入免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使配方分別適用于糖尿病、腫瘤、燒傷、嚴(yán)重應(yīng)激、肝功能衰竭、腎功能衰竭或呼吸衰竭等情況。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收 改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易拉 對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定。 完全性機(jī)械性腸梗阻或嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能加重腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化

6、，甚至腸壞死、腸穿孔。 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。 頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥。 嚴(yán)重消化道出血。 嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。 采取俯臥體位者。,.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 喂養(yǎng)管引起的機(jī)械并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 精神生理影響,.,并發(fā)癥防治 選擇合適的輸注途徑 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑 患者床頭抬高30 45 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營(yíng)養(yǎng)制劑。 監(jiān)測(cè)胃殘余量，每4h抽吸1次，200mL維持原速度，100mL增加20mL/h，200mL暫停輸注或減慢速度。,.,腸外營(yíng)養(yǎng),.,腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)

7、用指征 不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人包括： 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況,.,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑 經(jīng)中心靜脈或經(jīng)外周靜脈,.,經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、 股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途 徑，首選鎖骨下靜脈。,.,腸外營(yíng)養(yǎng)液成分,.,碳水化合物 為非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，熱卡密度為4kcal/g ，每天需要量100g。葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，早期葡萄糖輸注速率限制在2.54mg/（kg.min），,.,脂肪乳劑 每克供熱量9.3kcal，長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前重癥患者選擇常用類型，每日用量為11.5g/（kg.d）。宜24h內(nèi)勻速輸注。,.,氨基酸 氨基酸溶液作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來(lái)源，常選擇平衡性氨基酸。重癥患者熱氮比100150kcal：1gN,.,谷氨酰胺 是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸之一 是嘌呤和嘧啶合成的重要前體 是腸粘膜、淋巴細(xì)胞等快速增殖細(xì)胞的主 要能源 是一種條件必須氨基酸 提供外源性的Gln能夠使許多