腦梗塞溶栓治療兼容精要.ppt

1、腦卒中溶栓治療,病例分析,腦卒中,病例基本信息,中心缺血區(qū)與缺血半暗帶,起病后1小時(shí),缺血與時(shí)間的關(guān)系,溶栓：唯一真正的直接再通治療,缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ),起病后3小時(shí),溶栓：唯一真正的直接再通治療,溶栓：唯一真正的直接再通治療,小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常腦血流，受損腦組織有逆轉(zhuǎn)可能,超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷， 挽救缺血半暗帶,1. 建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h 內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I 類，A級）。 2.指南首次引入急診流程時(shí)間控制的概念，把患者到院至用藥時(shí)間（DNT）作為指南的重要內(nèi)容。適合靜脈rtPA溶栓的患

2、者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I 類，A級）。（新建議）,急性缺血性卒中的早期治療指南（2013版）,靜脈溶栓依然是主旋律,2020/8/26,表5.急診室處理,2020/8/26,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受tPA治療的結(jié)局,/workfiles/VDA-for-TPA.pdf,嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%。,在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件,入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。 在開始治療之前癥狀發(fā)生3 h。 年齡18歲 相對排除標(biāo)準(zhǔn) 最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在

3、某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解 妊娠 癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。 最近14 天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。 最近21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血。 最近3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死。,指南新建議,可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑： 1.卒中癥狀輕微 2.卒中癥狀快速緩解 3.近 3 個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。 主要要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（b 類，證據(jù)水平 C） 這些情況需要進(jìn)一步研究。,排除標(biāo)準(zhǔn) 最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。 癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。 最近7天

4、內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 有顱內(nèi)出血史。 顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤 近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù) 血壓高（收縮壓185 mmHg或舒張壓110 mmHg）。 活動(dòng)性內(nèi)出血 急性出血素質(zhì)，包括但不限于 血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3100109/L。 最近48h 內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。 正在口服抗凝劑； INR1.5或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子a抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如： aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃觓測定） 血糖濃度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 CT 提示多腦葉梗死

5、（低密度范圍1/3 大腦半球）。,在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件,在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件,靜脈使用 rtPA 治療急性缺血性卒中,1.rtPA 0.9mg/kg（最大劑量 90mg） ，60 分鐘輸完。先將 10%劑量用 1min 團(tuán)注。 2.收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)。 3.如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、 急性高血壓、 惡心或嘔吐， 停藥 （如果仍在給予 rtPA） ， 急診查 CT。 4.定時(shí)測量血壓，最初 2 h 每 15min 一次，隨后的 6 h 每 30min 一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA 治療后 24

6、h。 5.如果收縮壓180 mmHg 或舒張壓105 mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。 6.推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。 7.靜脈使用 rtPA 后 24 h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查 CT 或 MRI。,超過溶栓時(shí)間窗的患者怎么辦？,北京協(xié)和醫(yī)院 彭斌教授指出,2020/8/26,再通,動(dòng)脈溶栓,1. 如果患者適于靜脈rtPA 治療，應(yīng)給予靜脈rtPA，即使正在考慮動(dòng)脈溶栓（類，A級）。（與以前的指南相同） 2. 動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于仔細(xì)選擇的患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程6 h，某些方面不適于靜脈rtPA

7、治療（I 類，B級）。動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動(dòng)脈溶栓。（對以前的指南有修訂） 3.如同靜脈溶栓那樣，動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好。應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I 類，B級）。（新建議） 4.動(dòng)脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動(dòng)脈再通操作的人（I 類，C級）。（對以前的指南有修訂）,溶栓方式的選擇,目前現(xiàn)狀,首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科教授 王擁軍,我國符合時(shí)間窗溶栓率僅9%，調(diào)查顯示，我國僅有16%的急性缺血性卒中患者在發(fā)病

8、3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院。,原因 1.除CT檢查以外，在進(jìn)行其他檢查時(shí)延誤了時(shí)間，如凝血項(xiàng)目的檢查等。 2.醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時(shí)耗費(fèi)了時(shí)間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那么治療就無法進(jìn)行。 3.一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨ブ委煹臋C(jī)會(huì)。,該患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，溶栓時(shí)應(yīng)注意哪些？,建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動(dòng)和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時(shí)（I 類，證據(jù)水平A級）。（對以前的指南有修訂）,該患者有糖尿病病史，溶栓時(shí)又應(yīng)注意哪些？,有證據(jù)表明，在卒中后最初24 h內(nèi)

9、持續(xù)高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa 類，C級）。（對以前的指南有修訂）,若該患者高血病史明確，溶栓時(shí)應(yīng)注意哪些？,1. 如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA 治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價(jià)血壓的穩(wěn)定性（類，B級）。（與以前的指南相同） 2.除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓185mmHg、舒張壓110mmHg（I 類，B級）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rt

10、PA 之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rtPA 之后至少最初24 h內(nèi)維持血壓低于180/105 mmHg。（與以前的指南相同） 3.對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24 h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識(shí)是，只有當(dāng)收縮壓220 mmHg 或舒張壓120 mmHg才使用降壓藥（I 類，C級）。（對以前的指南有修訂）,2020/8/26,等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理辦法,溶栓劑分代,第一代 尿激酶（UK）：能與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶， 從而溶解纖維蛋白。 鏈激酶（SK）：直接激活纖溶酶原形成纖溶酶。 共

11、性：溶栓力強(qiáng)但缺乏溶栓特異性。 第二代 t-PA:能在血栓局部激活纖溶酶原而產(chǎn)生選擇性溶栓作用，對全身凝血與 纖溶系統(tǒng)影響小。 rt-PA：用重組DNA技術(shù)制成的支鏈t-PA 共性：具有溶栓特異性，從而避免了全身血液系統(tǒng)的纖溶效應(yīng)。 第三代 瑞替普酶： t-PA突變體。 真正意義上的滲透性溶栓藥物（快速進(jìn)入血栓內(nèi)部以快速瓦解血栓）,溶栓藥物治療方法,阿替普酶（t-PA）: 劑量：0.9mg/kg,最大劑量90mg 給藥途徑： 先靜脈注射10%（1min） 其余連續(xù)靜脈滴注（60min）,該患者體重60kg 理論劑量0.9*60=54mg 實(shí)際劑量：50mg (防出血、費(fèi)用) 給藥：5mg(t-PA)+10ml 0.9%生理鹽水 靜脈注射 45mg(t-PA)+9