危重病人的液體管理PPT

1、慎重選擇 -ICU患者液體管理,Agenda,生理狀態(tài)下的體液特征 病理狀態(tài)下的體液特征 補充液體的種類 液體管理原則,生理狀態(tài)下的體液特征,體液容量、分布及生理作用,體液容量 男性：60% BW (60歲，50 BW） 女性：55 BW（60歲，45.5% BW） 新生兒：80 BW 嬰幼兒：70 BW 12歲：65 BW,體液的分布(70kg),體內(nèi)液 42L 體總量 BW0.6,細胞內(nèi)液體 28L （ICF） BW0.4,細胞外液體 14L （ECF） BW0.2,細胞間液 10.5L BW0.15,血管內(nèi)液體 3.5L BW0.05,正常血容量,體重： 70kg 血容量： 5000ml

2、 紅細胞比容 45% 紅細胞 2300ml 血漿 2700ml,決定液體分布的因素,晶體滲透壓由小分子物質(zhì)構(gòu)成 正常體液滲透壓為290-310mOsm/L； 細胞內(nèi)外晶體不能自由透過細胞膜 水分子、Glu、尿素可以自由通過 細胞內(nèi)外滲透壓由水分子的移動維持平衡 決定細胞內(nèi)外液體分布關(guān)鍵因素是晶體滲透壓,膠體滲透壓由大分子物質(zhì)（1萬道爾頓） 晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙； 膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙； 血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） 膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移,決定液體分布的因素,靜水壓 液體對周圍組織的壓力 心臟搏動使血管

3、內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）； 靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移 血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用 Starling公式： Jv（Pc Pi）（c i）,決定液體分布的因素,體液的生理功能,1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分 2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性 3、內(nèi)環(huán)境構(gòu)成：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境 4、運輸：維系能量和新陳代謝 5、體溫調(diào)節(jié)：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù) 6、保護作用：吸收能量,正常成人每日體液的平衡表,攝入水 排出水 飲水 顯性： 尿1.5L/d 食物 糞 0.1L/d 內(nèi)生水(300ml/d) 非顯性：

4、皮膚 0.5L/d 氣道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d,不同狀態(tài)下每日失水量（ml),病理狀態(tài)下的體液特征,病理狀態(tài)下體液變化特點,容量異常 失血送氧能力下降 失液攝入不足、丟失過量 失血漿燒傷 水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙 導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,病理狀態(tài)下體液變化特點,分布異常： 細胞內(nèi)水腫或脫水 組織水腫或脫水 低血容量或容量負荷過重 第三間隙,性質(zhì)異常 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 血液稀釋或濃縮,病理狀態(tài)下體液變化特點,毛細血管滲漏 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，血管完整性破壞 血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏

5、出到組織 血管內(nèi)膠體滲透壓下降 血管內(nèi)液體隨同漏出 血漿容量減少 組織水腫形成,病理狀態(tài)下體液變化特點,第三腔隙積液 是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔； 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液； 第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失； 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,病理狀態(tài)下體液變化特點,Multi Organ Failure,病理狀態(tài)下體液變化特點,補充液體的種類,補充液體的種類,晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人血白蛋白,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,晶體液,擴充功能性細胞外液 補充電解質(zhì) 增加腎小

6、球濾過率 價廉 時效短,等張晶體液,平衡液(林格氏液)： 優(yōu)點： 電解質(zhì)酸堿度、滲透壓及緩沖堿與細胞外液相近 增加血容量、補充組織間隙的液體 缺點： 維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡 僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫風(fēng)險,生理鹽水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒 輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡 留在血管內(nèi)，3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi) 血漿增容率25%,葡萄糖液,快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后 700ml進入細胞內(nèi) 250ml進入細胞間隙 50ml停留在血管中

7、 葡萄糖溶液沒有擴容作用！ 補充水分、補充能量 作為溶媒,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水 優(yōu)點： 增加有效循環(huán)血量的效率高，維持大約2小時 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點： 電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥： 各種原因的低血容量狀態(tài) 腦水腫高危患者,膠體液（分子量1萬道爾頓）,優(yōu)點： 擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運量 增加營養(yǎng)性血流量 組織水腫少 缺點： 價高、安全性？,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級 Na Cl 半衰期 血漿增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時 20-50% 羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬

8、 0.3-0.7 154 154 3-4小時 80-100% 明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-6小時 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類： 小分子（MV10KD） 低分子（MV 20-40KD） 中分子（MV 60-80KD） 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加 不良反應(yīng)： 腎損害 抑制凝血、抑制血小板功能 抑制吞噬細胞功能 過敏,人血白蛋白,成分： 人血類制品，在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解 藥理作用： 增加血漿容量、消除組織水腫 營養(yǎng) 缺點： 過敏反應(yīng) 價格高、來源困難,液體管理原則,液體管理原則,系統(tǒng)評估 方案制定 監(jiān)測與調(diào)

9、整,系統(tǒng)評估,容量容量不足或負荷過重 循環(huán)泵功能、血管張力、微循環(huán)狀態(tài) 呼吸氧和狀態(tài)、肺功能 血液血液氧輸送能力 組織灌注有無灌注不足 器官功能有無重要臟器功能障礙 原發(fā)病及病情評估,評估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo) HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，中心靜脈壓（CVP）-敏感性、特異性較差 現(xiàn)代指標(biāo) 脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo),方案制定,依據(jù)評估結(jié)果確定治療目標(biāo) 依據(jù)個體化原則確定劑量/速度/種類/順序等 監(jiān)測及調(diào)整,充分復(fù)蘇 上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究認為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速補充血容量及丟失的細胞間液。建議補

10、液量應(yīng)達到丟失液量的3至8倍 。,方案制定-劑量,限制性復(fù)蘇 1992年以來，Copone、Stern等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念,方案制定-劑量,限制性液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持較低水平（收縮壓90mmHg），直至徹底止血,方案制定-劑量,限制性液體復(fù)蘇原則 “限制性”和“延遲”都是相對的 組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆損傷 低灌注的時間不超過“治療時間窗”,方案制定-劑量,出血未控制的

11、失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略 非顱腦創(chuàng)傷 合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇 老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因,方案制定-劑量,創(chuàng)傷性休克院早期大量補液是否有益尚無證據(jù)支持 貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好 鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足,方案制定-時機,方案制定-復(fù)蘇終點,感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即開始液體復(fù)蘇 復(fù)蘇6個小時內(nèi)要達到以下目標(biāo)： CVP（8-12mmHg）；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270

12、% 如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min,液體平衡后的維持治療原則,目的：在達到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根 據(jù)機體的代謝需要，維持總體平衡 方法： 普通情況下 35 mL/kg/day 非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量 維持量/日 1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr 11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg = 20 mL/k

13、g/day 1mL/kg/hr,等張鹽液主要用于補充細胞外液丟失，其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限 高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人液體補充 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài),方案制定-時液體種類,Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJ No differences in outcome (new organ failure, dur

14、ation of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline) The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:

15、2247-56 More expensive and risk of infection,Albumin,N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56.,A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit,平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致 平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低 大量補液時，應(yīng)選擇平衡液,高滲液與等滲液,高滲液擴容效率更高，并

16、有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群 關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實 有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,液體選擇,膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者膠體液擴容效果更好 不同種類液體的劑量、順序復(fù)蘇時沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用 膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時不建議使用 白蛋白不適用于有明顯毛細血管滲漏綜合癥,全程監(jiān)測,對病情變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，調(diào)整補液方案 具體原則為： 生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識 壓力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧輸送：血氣、