多發(fā)傷急性期診治流程

1、.,多發(fā)傷急性期診治流程,.,定義,多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，2 個(gè)或2 個(gè)以上解剖部位遭受損傷，其中至少一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及患者生命或肢體。 多發(fā)傷治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處置最危及生命的傷情，隨后進(jìn)行全面排查，避免傷情的遺漏。,.,急性期診治流程3個(gè)階段,初始ABC 評(píng)估與處理 篩查處理最危及生命的傷情 系統(tǒng)排查傷情,.,初始ABC 評(píng)估與處理,“A”表示氣道（airway） “B”表示呼吸（breath） “C”表示循環(huán)（circulation） 5 min 內(nèi)完成,.,氣道,高危因素 意識(shí)障礙導(dǎo)致的氣道保護(hù)性反射喪失； 氣道內(nèi)大量分泌物（血液、痰液、誤吸物）積

2、聚不能排出； 氣道及周圍血管、組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的血腫壓迫、氣道塌陷。 只要存在其中任一因素 立即建立人工氣道 首選：經(jīng)口氣管插管 經(jīng)口插管困難、頜面部嚴(yán)重受損、張口困難：氣管切開(kāi),.,呼吸,接診初期：SpO2 90% 以上：先密切觀察 低于90% ：立即啟動(dòng)氧療或機(jī)械通氣,.,循環(huán),初始接診：血壓 MAP低于65 mmHg：?jiǎn)?dòng)液體復(fù)蘇 容許性低血壓管理策略 在活動(dòng)性出血未控制前，維持動(dòng)脈收縮壓80100 mmHg 即可,.,護(hù)理,護(hù)理需在5 min 內(nèi)完成： 心電監(jiān)護(hù) 靜脈通路建立 頸托穩(wěn)定頸椎（除非已影像學(xué)排除頸椎骨折） 骨盆帶穩(wěn)定骨盆（除非已影像學(xué)排除骨盆骨折） 留取血標(biāo)本（血型交叉配血、血

3、常規(guī)、凝血功能） 保溫等,.,篩查和處理最危急生命的傷情,最危急生命的傷情： 張力性氣胸 急性心臟壓塞 尚未止住的活動(dòng)性出血（頭面、四肢血管破裂或斷裂出血，胸腹腔活動(dòng)性出血，骨盆不穩(wěn)定骨折致血管破裂出血） 顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的顱腦損傷 在15 min 內(nèi)完成上述傷情的篩查，并開(kāi)始處理。,.,呼吸,張力性氣胸： 氧療或機(jī)械通氣后，仍存在呼吸困難、SpO2 未出現(xiàn)提升甚至進(jìn)行性下降、同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 床旁超聲排查氣胸征象 聽(tīng)診呼吸音 胸腔診斷性穿刺 明確診斷后立即行胸腔閉式引流術(shù)。,.,循環(huán),如進(jìn)行液體復(fù)蘇和縮血管藥物應(yīng)用后，血壓仍呈進(jìn)行性下降： （1）聽(tīng)診心音，如心音低鈍甚至消失，同時(shí)伴有

4、頸靜脈怒張，考慮存在急性心臟壓塞，立即行床旁超聲排查急性心臟壓塞征象，如存在心臟壓塞，立即超聲定位下行心包穿刺引流術(shù)。 （2）如患者存在體表即可發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性出血，或入科時(shí)即有加壓止血或鉗夾血管止血處理，說(shuō)明患者有大血管破裂甚至斷裂，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。 （3）超聲篩查胸腹盆腔是否存在液性暗區(qū)， 在存在液性暗區(qū)處行診斷性穿刺，如抽出不凝血， 則考慮存在活動(dòng)性出血，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。,.,意識(shí),入科即GCS 顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷：GCS 8 分或存在意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，瞳孔直徑 顱腦CT 聯(lián)系神經(jīng)外科進(jìn)行減壓處理 入科無(wú)顱腦CT：創(chuàng)造條件C

5、T 檢查,.,床旁超聲,EFAST：擴(kuò)展床旁超聲創(chuàng)傷快速評(píng)估流程 35 min （1）心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞； （2）胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔是否存在氣胸表現(xiàn)（胸膜滑動(dòng)消失、平流層征、肺點(diǎn)）； （3）胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔、右側(cè)腹腔（肝腎間隙）、左側(cè)腹腔（脾腎間隙）、盆腔恥骨上切面是否存在游離液性暗區(qū)，結(jié)合診斷性穿刺診斷閉合腔式活動(dòng)性出血。,.,手術(shù)干預(yù),目的：止血或減壓 損傷控制性手術(shù) 最快的時(shí)間和最簡(jiǎn)單的方式解決最危急生命的傷情，不需要進(jìn)行徹底的修復(fù)手術(shù)。,.,止血性復(fù)蘇,急性期止血性復(fù)蘇：快速恢復(fù)凝血功能 核心：在補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)，加強(qiáng)新鮮冰凍血漿和血小板的補(bǔ)

6、充，盡量達(dá)到紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板以1:1:1 輸注。 復(fù)蘇目標(biāo)： APTT、PT至正常范圍 Hb70 g/L FIB1.5 g/L PLT75109 /L 補(bǔ)充氨甲環(huán)酸：創(chuàng)傷早期（1 h 內(nèi)） 1 g 首劑10 min 內(nèi)輸注完畢 隨后維持總劑量1 g 輸注8 h,.,系統(tǒng)排查傷情,活動(dòng)性出血 全面?zhèn)樵u(píng)估,.,是否還存在活動(dòng)性出血,以下3 點(diǎn)有任何一條不達(dá)標(biāo) MAP 65 mmHg 血乳酸2 mmol/L 不需要大劑量縮血管藥物維持血壓 再次超聲EFAST 排查,.,傷情系統(tǒng)排查,CRASHPLAN C 為心臟，R 為呼吸，A 為腹部，S 為脊柱，H 為頭顱，P 為骨盆，L 為四肢，A 為血管，N 為神經(jīng) 影像學(xué) 體格檢查,.,二次處理,目的：盡可能進(jìn)行功能修復(fù) 重點(diǎn)關(guān)注 顱腦、脊柱（脊髓）、骨盆、胸腹腔臟器、四肢（尤其早期因出血使用止血帶或夾閉血管的肢體，關(guān)注其遠(yuǎn)端神經(jīng)、肌肉狀況） 優(yōu)先處理：顱腦損傷加重和胸腹腔臟器破裂 不穩(wěn)定性骨盆骨折：及早行外固定術(shù) 脊髓損傷：評(píng)估是否進(jìn)行急性期處理 擠壓綜合征和骨- 筋膜室綜合征：及時(shí)手術(shù)減壓,.,容量管理和輸血管理策略,評(píng)估容量狀態(tài)和容