疼痛科常用藥物系列PPT參考課件

1、疼痛科常用藥物及使用原則,1,患者的疑問(wèn),疼痛科治療就是使用止痛藥？ 你給我打的是不是激素？ 嗎啡用多了會(huì)成癮？ 癌痛終末期打杜冷丁最有效？,2,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn),3,ICD 11 慢性疼痛分類(lèi),1.慢性原發(fā)性疼痛 2.慢性癌性疼痛 3.慢性術(shù)后痛和創(chuàng)傷后疼痛 4.神經(jīng)病理性疼痛 5.慢性頭部和頜面部疼痛 6.慢性內(nèi)臟疼痛 7.慢性骨骼肌疼痛,4,常用藥物,非甾體藥物 阿片類(lèi)藥物 甾體類(lèi)消炎藥物 復(fù)合類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物 局部麻醉藥 其他輔助類(lèi)藥物,5,一、NSAIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）分類(lèi),NSAIDs,水楊酸類(lèi) 阿司匹林,苯胺類(lèi)

2、 對(duì)乙酰氨基酚 (泰諾、百服寧） 非那西丁,有機(jī)酸類(lèi),萘基烷酸類(lèi) 萘丁美酮 （瑞力芬）,吲哚類(lèi)（醋酸） 消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇諾力） 雙氯芬酸（扶他林）,昔康類(lèi) 美洛昔康（莫比可） 吡羅昔康,丙酸類(lèi) 萘普生 布洛芬（芬必得） 洛索洛芬鈉 氟比洛芬,昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆） 羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）,COX-2抑制劑 （選擇性NSAIDs）,傳統(tǒng)NSAIDs (非選擇性NSAIDs),6,傳統(tǒng)NSAIDs的機(jī)制,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1 (基礎(chǔ)酶),COX-2 (誘

3、導(dǎo)酶),胃腸道 腎臟 血小板,炎癥部位 巨噬細(xì)胞 滑液纖維細(xì)胞,(),傳統(tǒng)NSAIDs,7,胃腸道 消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔1 胃鏡下的潰瘍發(fā)生率: 1020%1 有癥狀的潰瘍或合并癥: 24% / 年2 6080的病人出血前并無(wú)先兆癥狀3 血小板影響凝血機(jī)制、增加出血4 對(duì)腎臟的不良影響5,6高血壓水腫,1Lichtenstein, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:518; 2FDA Drug Bull. 1989;19:34; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527532; 4Schafer. J Clin Phar

4、macol. 1995;35:209219; 5Brooks, Day. N Engl J Med. 1991;324:17161725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588598.,NSAIDs的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了多系統(tǒng)的副作用,8,應(yīng)用NSAIDs的常見(jiàn)問(wèn)題,胃腸道反應(yīng)1,2,消化道潰瘍; 出血 食道炎和食道狹窄 大小不等的消化道潰瘍病灶 抑制血小板凝集 增加出血傾向 可逆性急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫 慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化 間質(zhì)性腎炎 腎病綜合征 使下列疾病及癥狀?lèi)夯?高血壓 充血性心力衰竭 絞痛,1Brook

5、s P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S. 2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,出血傾向3,心腎毒性1,9,減輕傳統(tǒng)NSAIDs胃腸道損害的一般策略,改進(jìn)服藥方法 與食物同時(shí)或餐后服用 與水同時(shí)服用 直立位服用 改變劑型（腸溶）或給藥途徑（肌肉注射、直腸給藥） 不能減少潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性,NSAIDs與胃腸道損傷,10,減少NSAIDs胃腸道損害的策

6、略,停用NSAIDs，或降低NSAIDs劑量 應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍1,2 H2受體拮抗劑：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑-蘭索拉唑-雷諾拉唑 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)2 用Cox-2抑制劑 1. Scheiman. Curr Treatment Options Gastroenterol. 1999;2:205213; 2. Wolfe, et al. N Engl J Med. 1999;340:18881899.,NSAIDs與胃腸道損傷,11,二、麻醉性止痛藥,又稱為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，是最常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥，臨床上主要有曲馬多、地佐辛、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等，通過(guò)對(duì)中樞的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生

7、鎮(zhèn)痛作用，分為以下三種：,12,13,阿片類(lèi)作用機(jī)制,內(nèi)源性或外源性阿片受體激動(dòng)物質(zhì)與阿片受體結(jié)合 激活G蛋白 抑制腺苷酸環(huán)化酶 激活K+通道，阻斷 降低細(xì)胞內(nèi)cAMP 電壓敏感鈣通道，阻 斷遞質(zhì)釋放 阻斷疼痛傳導(dǎo),14,常見(jiàn)阿片及復(fù)合鎮(zhèn)痛藥,15,16,適應(yīng)癥：,急性疼痛（明確病因） 癌痛 慢性中重度疼痛,17,阿片類(lèi)藥物治療慢性疼痛原則,處方原則： 選擇合適藥物 確定最佳療效劑量 防治不良反應(yīng) 治療效果不佳應(yīng)考慮合并或更換藥物 了解成癮知識(shí)，鑒別異常行為 指導(dǎo)患者陪護(hù)人員,18,阿片類(lèi)藥治療癌性疼痛原則,按三階梯給藥 按時(shí)給藥 無(wú)創(chuàng)給藥 個(gè)體化給藥 注意細(xì)節(jié),19,應(yīng)用阿片類(lèi)止痛藥物的問(wèn)題

8、1-3,長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性 對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限 （只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效） 突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用 增加醫(yī)療資源消耗,特殊問(wèn)題,呼吸抑制 惡心、嘔吐和便秘 鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常 尿潴留 瘙癢、皮疹,副作用,1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Ch

9、ronic Pain. 1998:23-50.,20,阿片類(lèi)藥物的副作用-鎮(zhèn)靜,常見(jiàn)于阿片類(lèi)藥物治療之初和大幅度增加劑量時(shí) 常伴有困倦和認(rèn)知功能減退 合并使用鎮(zhèn)靜性藥物將加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間，同時(shí)使用抗組胺藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥可能減低阿片類(lèi)藥物代謝，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用 應(yīng)注意排除合并代謝性腦病、顱內(nèi)疾病等病理狀態(tài) 治療包括：警告病人避免酒精和駕車(chē)，告知鎮(zhèn)靜常在幾天內(nèi)自然消失，降低阿片類(lèi)藥物劑量或rotation,精神興奮劑（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）,21,阿片類(lèi)藥物的副作用-惡心嘔吐,中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，延腦極后區(qū)，內(nèi)臟和前庭迷路的感受器激動(dòng)是導(dǎo)致惡心嘔吐的原因 在中樞嘔吐化學(xué)感受

10、器觸發(fā)帶和外周感受器，許多介質(zhì)和受體參與了惡心嘔吐的發(fā)生，包括：多巴胺D2受體，5-HT3 5-HT4膽堿能受體，組胺受體，腎上腺素能2受體，阿片受體，神經(jīng)激肽受體（NK1R）和大麻酯受體。,22,阿片類(lèi)藥物的副作用-惡心嘔吐,阿片類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生率10%-40%，但短期內(nèi)可耐受，漸增劑量方法可以減少嘔吐的發(fā)生 臨床應(yīng)用的抗嘔吐藥物 5-HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊、達(dá)拉斯瓊、托比西酮。似乎沒(méi)有一種藥物比另一種藥物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg 的作用。 多巴胺D2受體拮抗藥：氟哌定、氟哌利多 抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪、賽克力嗪（cyclizine

11、：抗H1藥） 腎上腺皮質(zhì)激素 抗膽堿藥：東莨菪堿 苯甲酰胺類(lèi)及其擬似藥：胃復(fù)安，嗎叮琳 噻嗪類(lèi)，氯丙嗪 甲基納曲酮 ：口服可以減低嗎啡誘導(dǎo)的惡心嘔吐、瘙癢、皮膚潮紅 聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物常可收到更好的效果,23,阿片類(lèi)藥物的副作用-腸功能障礙,腸的神經(jīng)系統(tǒng)含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，交感和副交感纖維夾雜其中 副交感纖維來(lái)自迷走神經(jīng)，交感纖維來(lái)自T5-L2內(nèi)臟神經(jīng)，中樞和腸阿片受體系統(tǒng)對(duì)腸運(yùn)動(dòng)有重要調(diào)節(jié)作用 腸神經(jīng)分為肌層神經(jīng)叢控制腸蠕動(dòng)和黏膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)吸收和分泌功能,24,阿片類(lèi)藥物的副作用-腸功能障礙,阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致腸功能障礙的原因是激活中樞和外周腸道阿片受體，發(fā)生率20%-50%，但與病人狀況相關(guān)（脫

12、水、臥床、脊柱壓迫、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、利尿劑） 便秘似乎和強(qiáng)阿片藥物的劑量無(wú)關(guān)，而且一旦發(fā)生，不易耐受 治療：糞便軟化劑、聚乙二醇、乳果糖、蕃瀉葉、大黃、多庫(kù)酯鈉、psyllium（大容積的瀉劑）及納曲酮（0.45mg/kg）,25,阿片類(lèi)藥物的副作用-譫妄,常伴有意識(shí)模糊，并可導(dǎo)致精神紊亂 在腎衰和長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量阿片類(lèi)藥物的病人，合并脫水或同時(shí)使用精神類(lèi)藥物的病人應(yīng)特別注意 藥物的脂溶性高及給藥途徑是藥物能夠迅速占領(lǐng)受體，容易導(dǎo)致譫妄 治療方法包括：氟哌定是治療激動(dòng)性譫妄的首選藥物，氯普馬嗪可用于鎮(zhèn)靜病人，安定類(lèi)藥物也可使用，但也可能導(dǎo)致加劇興奮狀態(tài),26,阿片類(lèi)藥物的副作用

13、-肌陣攣,任何阿片類(lèi)藥物偶爾都可導(dǎo)致肌陣攣，原因未完全明了 肌陣攣通常是輕度和自限的，偶有持續(xù)全身發(fā)作，在困倦和輕度睡眠中更容易發(fā)作 停止用藥，減低劑量、安定類(lèi)藥物抗驚厥藥物、骨骼肌松弛藥（丹屈若林，dantrolene）及更換阿片類(lèi)藥物均可能使發(fā)作停止 肌陣攣發(fā)生最常見(jiàn)于使用哌替啶的病人（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶蓄積所致），但12篇研究涉及到藥物包括：?jiǎn)岱龋?篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone （3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇）,27,阿片類(lèi)藥物的副作用-肌陣攣,服用抗抑郁藥、抗嘔吐藥或非甾類(lèi)消炎藥易觸發(fā)肌陣攣 嗎啡代謝產(chǎn)物M3G在腦脊液和血漿中增高，或M3G/M

14、6G增大，可能對(duì)疼痛異常和肌陣攣的發(fā)生有促進(jìn)作用 羥考酮的肝酶誘導(dǎo)也可能增加嗎啡、芬太尼的代謝產(chǎn)物至中毒水平 治療：安定類(lèi)藥物或者苯妥因，丙泊酚，或減低藥物劑量,28,阿片類(lèi)藥物的副作用-瘙癢,瘙癢是阿片類(lèi)藥物偶見(jiàn)副作用，但常見(jiàn)于硬膜外和鞘內(nèi)給藥時(shí) 機(jī)制未完全明了，但脊髓阿片受體激動(dòng)可能與之有關(guān)；機(jī)制還可能涉及組胺釋放，阿片受體亞型刺激或其他原因。巨噬細(xì)胞釋放組胺見(jiàn)于使用嗎啡的病人，但芬太尼不引起組胺釋放，也導(dǎo)致瘙癢 治療方法包括：抗組胺藥，苯海拉明是一線藥物，但導(dǎo)致鎮(zhèn)靜是其缺點(diǎn)；羥嗪和賽庚啶 （cyproheptadine）少有鎮(zhèn)靜作用；納洛酮需認(rèn)真滴定劑量；其他方法包括：丙泊酚減低阿片類(lèi)藥

15、物劑量20%或更換阿片類(lèi)藥物,29,阿片類(lèi)藥物的副作用-呼吸抑制,是潛在最嚴(yán)重的副作用，但數(shù)天到數(shù)周可耐受，長(zhǎng)時(shí)期使用阿片類(lèi)藥物尤其控緩釋藥物，發(fā)生需要治療的呼吸抑制（呼吸率8次/分） 治療包括：使用納洛酮、吸氧、強(qiáng)刺激等。使用納洛酮需注意劑量滴定和納洛酮作用時(shí)間短，通常首劑0.2-0.4mg，繼之5-10g/kg/h。,30,三、復(fù)合類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,氨酚羥考酮 鹽酸羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg 氨酚曲馬多 鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg 洛芬待因 布洛芬0.2g，磷酸可待因12.5mg 氨酚待因 對(duì)乙酰氨基酚500mg，磷酸可待因84mg,31,四、局部麻醉藥,利多卡因

16、本品為酰胺類(lèi)局麻藥。作用時(shí)間約2小時(shí)。 成人常用量 骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，用量以 200mg（1.0%）為限；用于外科止痛可酌增至 200250mg（1.01.5%）。 硬脊膜外阻滯，胸腰段，250300mg（1.52.0%）。 浸潤(rùn)局麻或靜注區(qū)域阻滯，50200mg（0.250.5%）。 外周神經(jīng)阻滯，臂叢（單側(cè)）250300mg（1.5%）；牙科，20100mg（2.0%）；肋間神經(jīng)（每支），30mg（1.0%）；宮頸旁浸潤(rùn)，左右側(cè)各 100mg（0.51.0%）；椎旁脊神經(jīng)阻滯（每支），2050mg（1.0%）；yin部神經(jīng)，左右側(cè)各 100mg（0.51.0%）。 交感神經(jīng)節(jié)阻滯，頸星

17、狀神經(jīng) 50mg（1.0%），腰 50100mg（1.0%）。 一次限量，一般不要超過(guò) 200mg（4.0mg/kg），藥液中加用腎上腺素用量可增至 200250mg（6.0mg/kg）。,32,四、局部麻醉藥,羅哌卡因 是結(jié)單一對(duì)映構(gòu)體（S形)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用機(jī)制與其它局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；0.75%則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。,33,四、局部麻醉藥,局麻藥中毒 局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時(shí)間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過(guò)大，或患者全身營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不

18、全，使血液中局麻藥濃度過(guò)高即引起毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙。,34,局部麻醉藥中毒表現(xiàn),1.中樞神經(jīng)興奮型 （1）輕度中毒 有頭暈?zāi)垦?、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)，面色紅潤(rùn)，血壓升高，脈搏加快。如此類(lèi)藥物誤入血管后，有耳鳴、頭痛、出汗等癥狀。 （2）中度中毒 病人煩躁不安，惡心嘔吐，四肢、眼球及顏面部有不由自主的肌肉抽動(dòng)或震顫，輕度發(fā)紺，血壓升高，脈搏變慢。 （3）重度中毒 病人肌肉抽搐呈全身強(qiáng)直，陣攣性驚厥，頻繁發(fā)作者有明顯發(fā)紺及呼吸困難。 2.中樞抑制型 表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡或昏迷。血壓逐漸下降，心動(dòng)過(guò)速漸至心率緩慢，心音低弱。呼吸淺慢至完全停止。 3.虛脫型 由于心肌收縮力下降

19、，心率緩慢，心排血量減少，出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈細(xì)速，血壓下降等休克癥候群。神志昏迷或抽搐。 4.過(guò)敏反應(yīng) 除上述癥狀體征以外，尚可有皮疹、蕁麻疹、黏膜水腫、喉水腫、支氣管痙攣或急性肺水腫。與中毒反應(yīng)的鑒別在于藥量很小而立即出現(xiàn)類(lèi)似中毒的嚴(yán)重反應(yīng)。,35,四、甾體類(lèi)消炎藥物,36,腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：GCS / 氫化考的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,37,一、糖皮質(zhì)激素的生理作用,38,1. 對(duì)糖代謝的影響,促進(jìn)糖異生，對(duì)抗胰島素，減少外周組織對(duì)糖的利用；糖耐量減退 類(lèi)固醇性糖尿病,39,2.對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響,肝臟對(duì)氨基酸的攝取增加，外周組織對(duì)氨基

20、酸的攝取減少抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負(fù)平衡 增加尿鈣排瀉 低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松,40,3對(duì)脂肪代謝的影響,動(dòng)員脂庫(kù)中脂肪分解 阻礙脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成 血糖升高興奮胰島素分泌，促進(jìn)機(jī)體某些部位的脂肪合成； 脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài),41,4對(duì)水鹽代謝的影響,增加腎血流量和濾過(guò)率，對(duì)抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用； 化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類(lèi)似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用 高血壓、低血鉀,42,5對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,提高心肌收縮功能，加速傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性改善微循環(huán) 大劑

21、量、長(zhǎng)時(shí)間 使心肌發(fā)生退行性變和損害 久用后使心肌收縮力下降,43,6.對(duì)消化系統(tǒng)的影響,增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細(xì)胞活力和粘液分泌 胃、十二指腸潰瘍形成，出血、穿孔,44,7對(duì)血液系統(tǒng)的影響,延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞被吞噬（） 刺激骨髓造血，使中性粒細(xì)胞數(shù)量增加（） 活躍巨核細(xì)胞，使血小板增高（ ） 抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放（） 抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細(xì)胞，淋巴組織萎縮（ ）,45,8對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,對(duì)下丘腦一垂體有抑制（負(fù)反饋）作用，CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降 腎上腺皮質(zhì)萎縮， 應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象,46,9對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,阻止內(nèi)原性致熱原對(duì)體溫調(diào)節(jié)中

22、樞的作用 使顱內(nèi)血管通透性降低利于降低腦脊液壓力 和減輕腦水腫 海馬、杏仁核和大腦有激素的特異受體，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 興奮、欣快、多食、肥胖、失眠 甚至精神癥狀,47,10.對(duì)皮膚的影響,皮膚創(chuàng)面不愈合 痤瘡、毛囊炎 皮膚變薄,48,二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用,49,（1）抗炎的機(jī)理,增加血管張力，降低毛細(xì)血管的通透性。 穩(wěn)定溶酶體膜。 抑制炎癥過(guò)程中的酶系統(tǒng)。 抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞趨向炎癥部位的聚集。 抑制磷脂酶A2的活性； 抑制炎癥細(xì)胞的合成； 抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。,50,（2）抗免疫作用,抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用； 破壞參與

23、免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞； 減少免疫球蛋白的合成； 抑制補(bǔ)體的活性，抑制變態(tài)反應(yīng)； 延緩肥大細(xì)胞組胺的合成及貯量； 抑制組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)的釋放； 抑制白介素的合成與釋放。,51,（3）抗內(nèi)毒素作用,GCS不直接拮抗或破壞細(xì)菌內(nèi)毒素； 通過(guò)其促代謝作用改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，迅速使毒血癥癥狀緩解。,52,（4）抗休克作用,抗炎、抗免疫和緩解毒血癥的作用； 減少心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生； 緩解內(nèi)臟小動(dòng)脈痙攣； 抑制血小板聚集； 改善微循環(huán)，防止微血栓形成等； 可用于各種休克的治療。,53,五.不良反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,1）類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征） GCS過(guò)量所致物質(zhì)代謝

24、與水鹽代謝紊亂的后果 表現(xiàn)有：滿月臉、水牛背、痤瘡、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病，停藥后上述不良反應(yīng)自行消失，數(shù)月恢復(fù)正常。 必要時(shí)可給予對(duì)癥治療，注意補(bǔ)鉀。在飲食方面采用低鹽、低糖、高蛋白飲食。,54,五.不良反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,2）誘發(fā)或加重感染 GCS抑制機(jī)體防御功能，長(zhǎng)期應(yīng)用常可誘發(fā)感染或使感染灶擴(kuò)散。 如誘發(fā)泌尿系感染，使原有結(jié)核灶擴(kuò)散，惡化等。 3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加兒茶酚胺的縮血管作用而使胃循環(huán)障礙， 誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍、消化道出血或穿孔，較少數(shù)病人可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。,55,五.不良反應(yīng)長(zhǎng)期

25、大量應(yīng)用可引起：,4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。 5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥 因GCS促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成及增加鈣磷排泄，可致骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮； GCS抑制成纖維細(xì)胞代謝，阻礙肉芽組織形成，延遲傷口愈合； GCS抑制生長(zhǎng)因素分泌，可影響生長(zhǎng)發(fā)育。,56,五.不良反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：,6）眼部并發(fā)癥 GCS使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原囊腫脹，房水流通受阻，可使眼內(nèi)壓升高，以及引起白內(nèi)障等。 7）其他：如精神失常，偶可致畸胎。 8）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著。,57,五.不良反應(yīng)停藥反應(yīng),1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺

26、危象）： 長(zhǎng)期使用GCS，反饋引起下丘腦CRF和垂體前葉ACTH分泌減少，腎上腺皮質(zhì)萎縮， 減量過(guò)快或突然停藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。 少數(shù)病人停藥后遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血等），可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心嘔吐、低血壓、休克、低血糖、肌無(wú)力等，需及時(shí)搶救。,58,五.不良反應(yīng)停藥反應(yīng),2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過(guò)快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重。 與病人對(duì)GCS產(chǎn)生依賴或病情尚未完全控制有關(guān)。 3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引起 表現(xiàn)為疲乏不適，情緒消沉， 有恐懼感和癥狀復(fù)發(fā)感，與病人精神和生理依賴有關(guān)。 治療宜再用GCS，同時(shí)向病人解釋?zhuān)瑴p除其對(duì)日后減量或停藥的顧慮。,59,六、正確選擇適應(yīng)癥 明確病因病理,準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥是 最大限度發(fā)揮GCS的治療作用 最大限度避免不良反應(yīng)的 關(guān)鍵！,60,1.抗驚厥類(lèi)藥物 2.鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物 3.抗