白血病病人的護(hù)理PPT8011

1、第四節(jié)白血病病人的護(hù)理,復(fù) 習(xí),1.白細(xì)胞分類及正常值 中性粒細(xì)胞（50%-70%） 粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞（0.5%-5%) 嗜堿性粒細(xì)胞(0-1%) 淋巴細(xì)胞(20%-40%) 無粒細(xì)胞 單核細(xì)胞(3%-8%),了解白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。 了解急性白血病常用實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。 熟悉白血病的分類。 熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。 熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。 掌握急性白血病的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，并能結(jié)合具體的病人制定出護(hù)理計(jì)劃。,教 學(xué) 目 標(biāo),病史介紹,姓名：王敏 床號(hào)：23床 性別：女 年齡：39歲 住院號(hào)： 入院時(shí)間：2013-06-11 23時(shí) 入院診斷：1.粒缺伴感染2.

2、急性白血病,Company Logo,病史介紹,現(xiàn)病史：患者于2012年11月份無明顯誘因下出現(xiàn)納差，乏力，全身皮膚無瘀斑及出血點(diǎn)，體溫正常，無咳嗽、咳痰，至市立醫(yī)院查血常規(guī)示： WBC:3.85109/L ，PLT:24109/L ，HGB:42G/L，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：急性髓系白血病 M2可能，蘇大一院復(fù)查骨髓象示：急性粒細(xì)胞白血病 M2可能性大，我科予DA 、HOAP等方案化療五周期并間斷輸血治療，末次化療時(shí)間一周前。昨日查血常規(guī)提示粒細(xì)胞缺乏具體不詳，今日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.4，無咳嗽、咳痰，現(xiàn)為求進(jìn)一步鞏固治療再次入住我科。病程中患者間斷發(fā)熱，飲食較差，兩便尚可，睡眠一般。

3、,Company Logo,入院查體,T：39 P：92次/分 R：22次/分 BP：100/60mmHg 神清，精神欠佳，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟無抵抗，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗清，未聞及干濕性羅音，心率92次/分，率齊，未及雜音，腹平軟，肝、脾肋下未及，雙下肢不腫。,Company Logo,輔助檢查,血常規(guī)(6.12)：WBC:0.09109/L ， PLT:3109/L， HGB:62G/L 血常規(guī)(6.13)：WBC:0.11109/L ，PLT:2109/L， HGB:62G/L 血常規(guī)(6.15)：WBC:13.91

4、09/L，PLT:36109/L， HGB:70G/L 電解質(zhì)，肝腎功能，血糖示：鉀4.5mmol/L,鈉136mmol/L，氯99mmol/L，鈣2.46mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶21IU/L,總膽紅素8.7umol/L，白蛋白39.6g/L,尿素6.73mmol/L，肌酐52umol/L，葡萄糖5.27mmol/L,Company Logo,主要治療,抗感染治療 升白細(xì)胞治療 輸血，血小板等支持治療,Company Logo,一、疾病概述,白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并

5、浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。 本病以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。,造血干細(xì)胞,leukemic cells group,normal cells group,(正常血細(xì)胞群體),(白血病細(xì)胞群體),浸潤組織、器官,RBC、WBC、PLT,人類對(duì)白血病認(rèn)識(shí)的歷史 1847德國病理學(xué)家魯?shù)婪蛲枃[（Rudolf Virchow）詳細(xì)描述白血病的特點(diǎn),首先使用Leukemia這一詞,Rudolf Virchow,宋慶齡 偉大的愛國主義、民主主義、國際主義和共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀(jì)的偉大女性。 1981年5月14日，慢性淋巴性白血

6、病病情惡化，5月29日20時(shí)18分病逝于北京。,卡雷拉斯 和帕瓦羅蒂、多明戈是享譽(yù)世界的三大男高音。 1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關(guān)注血癌病人的權(quán)益。 1988年，他成立了何塞卡雷拉斯國際血癌基金會(huì)。自1995年起，他每年都在德國萊比錫為血癌患者舉行慈善音樂會(huì)。,二、流行病學(xué)情況,發(fā)病率(我國) ：(3-4)/10萬 急性慢性(5.5:1) 男性發(fā)病率高于女性（1.81：1） 惡性腫瘤所致的死亡率中：白血病男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。 成人急非淋多見，兒童急淋多見，慢粒白血病隨年齡增高而增多，慢淋白血病

7、發(fā)生于50歲以后 我國發(fā)病率低于歐美，與亞洲國家相近，慢粒白血病多見，慢淋白血病少見,病程長,進(jìn)展慢,以原始和早期幼稚細(xì)胞為主,進(jìn)展快,起病急,起病緩,以較成熟幼 稚細(xì)胞和成熟 細(xì)胞為主,病程短,急性白血病,慢性白血病,Company Logo,根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為,根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列,FAB分類,急性淋巴細(xì)胞白血病分類：,Company Logo,細(xì)胞涂片,L1,L2,L3,Company Logo,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,Title in here,M0,M2,急性髓細(xì)胞白血病微分化型,急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,M3,M1,Text in here,急性粒細(xì)胞

8、白血病未分化型,急性早幼粒細(xì)胞白血病,Company Logo,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,Title in here,M4,M6,急性粒-單核細(xì)胞白血病,急性紅白血病,M7,M5,Text in here,急性單核細(xì)胞白血病,急性巨核細(xì)胞白血病,Company Logo,3.根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類 ：,三、分類,四、病因及發(fā)病機(jī)制,病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射：x射線、射線 化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等 遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000， 單卵孿生者中如一個(gè)患白血病，另一個(gè)發(fā)生率為1/51/4，比雙卵孿生者高12倍。 其

9、他血液病,生物因素：病毒和免疫功能異常 C型RNA腫瘤病毒（逆轉(zhuǎn)錄病毒） 人類T淋巴細(xì)胞病毒1型,早在上個(gè)世紀(jì)50年代，人們已證實(shí)C型RNA腫瘤病毒（逆轉(zhuǎn)錄病毒）可引起禽類、小鼠、大鼠、豚鼠、貓、狗、牛、豬、猴的白血病。 80年代初，美國的Gallo實(shí)驗(yàn)室和日本的Miyoshi實(shí)驗(yàn)室分別從成人T淋巴細(xì)胞白血病(ATL)病人外周血培養(yǎng)的T細(xì)胞中分離出一種反轉(zhuǎn)錄病毒， 人類T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV-1），它也是屬于C型RNA腫瘤病毒，它可以引起成人T細(xì)胞白血病，我們有三個(gè)證據(jù)來支持這一觀點(diǎn)： A 我們從患者的體內(nèi)已經(jīng)提取出了這種病毒； B 我們把這種病毒和正常人臍帶血淋巴細(xì)胞放在一起，培養(yǎng)，隔

10、一段時(shí)間就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些正常細(xì)胞液逐漸演化為白血病細(xì)胞特有的細(xì)胞形態(tài)； C 我們?cè)诨颊叩难逯姓业搅瞬《镜目贵w 以上三個(gè)證據(jù)證明了人類T淋巴細(xì)胞病毒1型可以引起成人T淋巴細(xì)胞白血病。,物理因素：x射線、射線和電離輻射,化學(xué)因素：,化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類 藥物：保泰松及其衍生物、氯霉素 抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐胺等 WHO2004年153號(hào)公告公布“甲醛致癌”，并可引起白血病。,遺傳因素：,家族性白血病占白血病的7/1000 21-三體綜合征患者，白血病發(fā)病率50/10萬， 正常人20倍 單卵雙胎兄弟，其中一人患白血病，另外一人白血病的發(fā)生率為20%，是雙卵雙胎的12倍

11、以上,其他血液病,骨髓增生異常綜合征 多發(fā)性骨髓瘤 淋巴瘤,機(jī)制: 上述病因?qū)е逻z傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細(xì)胞不斷增值，最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史 詳細(xì)詢問病人有無反復(fù)的病毒感染史； 是否接觸過放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質(zhì)； 是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細(xì)胞毒藥物等； 了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，是否有其他血液系統(tǒng)疾病。,（二）身體狀況,急性白血病 急緩不一，急者突然高熱、類似感冒，也可是嚴(yán)重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經(jīng)過多，或拔牙后出血不止。 組織器官浸潤, 肝脾淋巴結(jié)腫大 眼部粒細(xì)胞肉瘤

12、骨關(guān)節(jié)浸潤 口腔、皮膚浸潤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 睪丸浸潤,1、貧血,約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血，常為首發(fā)癥狀，呈正細(xì)胞正色素性貧血 主要原因是骨髓中白血病細(xì)胞極度增生與干擾，造成正常紅細(xì)胞生成減少。,2、發(fā)熱,半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，伴有畏寒、出汗等， 熱度：可為低熱、亦可高達(dá)3940以上； 感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見； 病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 （長期應(yīng)用抗生素） 主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起,急性白血病病人最常見的死因之一,3、出血,近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；

13、部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重者發(fā)生顱內(nèi)出血而致死亡。 主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細(xì)胞浸潤、感染細(xì)菌毒素對(duì)血管的損傷。 急性早幼粒細(xì)胞白血病易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血，是急性白血病亞型中出血傾向最明顯的一種。,紫癜,4、器官和組織浸潤的表現(xiàn),綠色瘤,胸骨壓痛,藍(lán)灰色斑丘疹,牙齦增生,（1）肝.脾.淋巴結(jié)：肝、脾輕、中度腫大，淋巴結(jié)腫大多見于急性淋巴細(xì)胞白血病,（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛； 也可出現(xiàn)其他骨骼和關(guān)節(jié)的疼痛 ，以兒童多見,綠色瘤,（3）眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明

14、（4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié),（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L): 頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋 （6）睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩 解期，易致髓外復(fù)發(fā)。,面癱,頸項(xiàng)強(qiáng)直,急性白血病住院患者訴頭痛， 優(yōu)先考慮哪幾種情況？如何分析？,慢性白血病,慢性粒細(xì)胞性白血病 慢性淋巴細(xì)胞性白血病,慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年 起病緩慢 早期：無明顯自覺癥狀 發(fā)展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)無腫大,（1）慢性粒細(xì)胞白血病,自然病程可分為慢性

15、期、加速期和急變期,加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年 原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關(guān)節(jié)痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血；脾臟持續(xù)或進(jìn)行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年 急性變期：數(shù)月 加速期后幾個(gè)月或12年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似，多為急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變。預(yù)后極差，幾個(gè)月內(nèi)死亡。,巨脾癥,（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病,多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，半數(shù)以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,淋巴結(jié)腫大：為慢淋主要體征 頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主 腫大的淋巴結(jié)無壓痛、可移動(dòng) 50%-70%慢淋病人

16、有肝脾輕到中度腫大 晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,2、慢性白血病,慢粒： 伊馬替尼 造血干細(xì)胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。 慢淋： 氟達(dá)拉濱、苯丁酸氮芥,（三）心理-社會(huì)狀況,明確診斷后恐懼、難以接受； 治療效果不佳時(shí)悲觀、憤怒和絕望； 限制探視感到孤獨(dú)； 化療藥物不良反應(yīng)拒絕或懼怕治療； 沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感到不安。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（四）輔助檢查,1. 血象 白細(xì)胞： 急性大多數(shù)患者增高，10109/L，少數(shù)正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%-90%。 慢性患者顯著增高20109/L,可高達(dá)100109/L，以接近成熟的白細(xì)胞為主，原始細(xì)胞10%。 晚期紅細(xì)胞和血小板

17、減少,2. 骨髓象(診斷白血病的重要依據(jù)和必做檢查) 急性白血病骨髓極度增生或明顯活躍，以原始細(xì)胞為主,有“裂孔”現(xiàn)象 慢性白血病骨髓增生明顯活躍，細(xì)胞分類與血象相似，成熟程度較血象幼稚。 若原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可做出急性白血病的診斷 奧爾(Auer)小體僅見于急非淋，有獨(dú)立診斷的意義,早幼粒,晚幼粒,成熟粒細(xì)胞,Auer小體,細(xì)胞化學(xué)檢查 主要用于鑒別不同類型,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特異性酯酶,M5，非特異性酯酶，NaF抑制,3. 其他： 細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和分子生物學(xué)乖有助于確定白血病的類型。95%以上的慢粒出現(xiàn)ph染色體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)

18、，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)大量白血病細(xì)胞。,ph染色體,癥狀 體征 血象 骨髓象 原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，一般可作出診斷。 但還需進(jìn)一步作形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體及基因檢查等，以確定急性白血病的類型。,診斷要點(diǎn),（五）治療要點(diǎn),1、對(duì)癥支持治療,這是保證急性白血病病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，降低其死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。,防 治 感 染,高 白 細(xì) 胞 血 癥 的 緊 急 處 理,高白細(xì)胞血癥:WBC100109/L，不僅會(huì)增加病人的早期死亡率，而且也會(huì)增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。 白細(xì)胞淤滯癥（leukostasis）:當(dāng)循環(huán)血液中WBC200109/L 時(shí)可發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應(yīng)遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。,處理：一旦出現(xiàn)可使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給以化療藥物和水化，并應(yīng)注意預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。,血細(xì)胞分離機(jī),嚴(yán)重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細(xì)胞，