上肢關(guān)節(jié)骨折

1、上肢關(guān)節(jié)骨折肱骨干骨折 解剖概要：肱骨外科頸下12 cm至舷骨髁上2 cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。在肱骨干中下13段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。 病因與分類：肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus)可由直接暴力或間接暴力引起。無(wú)論骨折發(fā)生在哪一段，在體弱病人，由于肢體的重力作用或不恰當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ锏闹亓?，可引起骨折端分離移位或旋轉(zhuǎn)畸形。肱骨干下13骨折的移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)，大

2、多數(shù)有成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形。 臨床表現(xiàn)和診斷：受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。x線拍片可確定骨折的類型、移位方向。 若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。 治療:大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)方法治療。 (一)手法復(fù)位，外固定 1麻醉:局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 2體位 在骨科牽引床上仰臥位。 3牽引:助手握住前臂，在屈肘90。位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。經(jīng)過持續(xù)牽引，糾正重疊、成角畸形。若骨折位于三角肌止點(diǎn)以上、胸大

3、肌止點(diǎn)以下，在內(nèi)收位牽引；若骨折線在三角肌止點(diǎn)以下，應(yīng)在外展位牽引。 4復(fù)位:在充分持續(xù)牽引、肌放松的情況下，術(shù)者用雙手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矯正成角及側(cè)方移位。若肌松弛不夠，斷端問有少許重疊，可采用折頂反折手法使其復(fù)位?；纬C正，骨傳導(dǎo)音恢復(fù)即證明復(fù)位成功。凡有條件者均應(yīng)行x線拍片，確認(rèn)骨折的對(duì)位對(duì)線情況。 5.外固定:復(fù)位成功后，減小牽引力，維持復(fù)位，可選擇小夾板或石膏固定。 (1)小夾板固定：用四塊合適長(zhǎng)度的小夾板分別置于上臂前、內(nèi)、外、后側(cè)捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾懸吊。成人固定68周，兒童固定46周(圖6215)。若復(fù)位后有2 cm短縮、13的側(cè)方移位、20。的前方

4、成角畸形、30。以內(nèi)的外翻成角畸形、15。以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)畸形，因不影響功能，可不強(qiáng)求解剖復(fù)位。 (2)石膏固定：復(fù)位后比較穩(wěn)定的骨折，可用u形石膏固定。若為中、下份長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形骨折、手法復(fù)位后不穩(wěn)定，可采用上肢懸垂石膏固定，但有可能因重量太大，導(dǎo)致骨折端分離宜采用輕質(zhì)石膏，并在固定期中嚴(yán)密觀察骨折對(duì)位對(duì)線情況。 (二)切開復(fù)位，內(nèi)固定 1手術(shù)指征在以下情況時(shí)，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)： (1)反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能。 (2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌人。 (3)合并神經(jīng)血管損傷。 (4)陳舊骨折不愈合。 (5)影響功能的畸形愈合。 (6)同一肢體有多發(fā)性

5、骨折。 (7)812小時(shí)以內(nèi)的揮染不重的開放性骨折。 2手術(shù)方法 (1)麻醉：臂叢阻滯麻醉或高位硬膜外麻醉。 (2)體位：仰臥，傷肢外展900放在手術(shù)桌上。 (3)切口與暴露：從肱二頭肌、肱三頭肌問切口，沿肌間隙暴露骨折端。若為上13骨折，切口向上經(jīng)三角肌、肱二頭肌間隙延長(zhǎng)；若為下l3骨折，切口向下經(jīng)肱二頭肌、肱橈肌間隙延長(zhǎng)。注意勿損傷橈神經(jīng)。 (4)復(fù)位與固定：在直視下盡可能達(dá)到解剖對(duì)位。用外固定支架或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，也可用帶鎖髓內(nèi)針固定。術(shù)后不用外固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉。肱骨干下13骨折對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，若再加上手術(shù)操作，易導(dǎo)致骨折不愈合。近年來(lái)采用有限接觸鋼板固定，因減少了對(duì)血

6、供的影響，有利于骨愈合。 對(duì)于有橈神經(jīng)損傷的病人，術(shù)中探查神經(jīng)，若完全斷裂，可一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為挫傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，則切開神經(jīng)外膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變。 (三)康復(fù)治療:無(wú)論是手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。23周后，開始主動(dòng)的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，但活動(dòng)量不宜過大，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)頻率。68周后加大活動(dòng)量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在鍛煉過程中，要隨時(shí)檢查骨折對(duì)位、對(duì)線及愈合情況。骨折完全愈合后去除外固定。內(nèi)固定物可在半年以后取除，若無(wú)不適也可不必取出。在鍛煉過程中?？膳浜侠懑煛Ⅲw療、中醫(yī)、中藥

7、治療等。肱骨髁上骨折 解剖概要:肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30。50。的前傾角(圖62 16)，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在神經(jīng)血管束的淺面有堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，神經(jīng)血管容易受到損傷。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。 一 伸直型肱骨髁上骨折 病因：多為間接暴力引起。當(dāng)?shù)箷r(shí)，肘關(guān)節(jié)處于半屈或伸

8、直位，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位(圖62-17)。如果在跌倒時(shí)，同時(shí)遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位(圖6218，19)。 臨床表現(xiàn)和診斷：兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹突出并處于半屈位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，應(yīng)注意有無(wú)神經(jīng)血管損傷(圖62 20)，應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能等。肘部正、側(cè)位x線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準(zhǔn)確

9、判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。 治療 (一)手法復(fù)位外固定：受傷時(shí)間短，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙者，可進(jìn)行手法復(fù)位外固定。麻醉后仰臥于骨科牽引床上。在屈肘約50。位、前臂中立位，沿前臂縱軸牽引。以同側(cè)腋窩部向上作反牽引。在持續(xù)牽引下，克服重疊畸形。根據(jù)X線片表現(xiàn)，若有尺皮下瘀斑，肘部向后側(cè)或橈側(cè)移位，應(yīng)首先矯正。在持續(xù)牽引情況下，術(shù)者雙手25指頂住骨折遠(yuǎn)斷端，拇指在近折端用力推擠，同時(shí)緩慢使肘關(guān)節(jié)屈曲90?；騦00。，即可達(dá)到復(fù)位。也可用拇指頂住骨折遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)側(cè)推擠，同時(shí)用25指擠壓近折端同時(shí)緩慢屈肘，達(dá)到復(fù)位。經(jīng)x線證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好，即可用外固定維持復(fù)位位置。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意恢

10、復(fù)肱骨下端的前傾角和肘部提攜角。屈肘角度的多少以能清晰地捫到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)感覺運(yùn)動(dòng)障礙來(lái)決定。一般情況下，在超過100。位時(shí)，復(fù)位后骨折端較穩(wěn)定，但要注意遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)情況。 復(fù)位后用后側(cè)石膏托在屈肘位固定45周，x線拍片證實(shí)骨折愈合良好，即可拆除石膏，開始功能鍛煉。傷后時(shí)間較長(zhǎng)，局部組織損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)骨折部嚴(yán)重腫脹時(shí)，不能立即進(jìn)行手法復(fù)位。應(yīng)臥床休息，抬高患肢，或用尺骨鷹嘴懸吊牽引(圖622I)，同時(shí)加強(qiáng)手指活動(dòng)，待腫脹消退后進(jìn)行手法復(fù)位。 （二)手術(shù)治療 1在以下情況可選擇手術(shù)治療 (1)手法復(fù)位失敗。 (2)小的開放傷口，污染不重。 (3)有神經(jīng)血管損傷。 2手術(shù)方法：在肱骨內(nèi)下方切口

11、，向肘前方延伸，切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，檢查正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈，若為血管痙攣，在骨折復(fù)位后大多數(shù)可以緩解，或切除血管外膜，進(jìn)行液壓擴(kuò)張，可緩解血管痙攣。若為血管破裂，可進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)或血管吻合術(shù)。對(duì)有正中神經(jīng)挫傷，應(yīng)切除外膜，減輕神經(jīng)內(nèi)壓力。骨折在準(zhǔn)確對(duì)位后用加壓螺釘或交叉鋼針作內(nèi)固定。若有尺神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷，在進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查神經(jīng)，進(jìn)行松解或修復(fù)手術(shù)。 （三)康復(fù)治療：無(wú)論手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能。抬高患肢，早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，有利于減輕水腫。46周后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 在手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定的病人，術(shù)后2周即可

12、開始肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。 伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動(dòng)脈或刺破肱動(dòng)脈，加上損傷后的組織反應(yīng)，局部腫脹嚴(yán)重。均會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)，導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征。如果早期未能作出診斷及正確的治療，可導(dǎo)致缺血性肌攣縮，嚴(yán)重影響手的功能及肢體的發(fā)育。在對(duì)肱骨髁上骨折的診治中，應(yīng)嚴(yán)密觀察前臂腫脹程度及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能，如果出現(xiàn)高張力腫脹，手指主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清，手指皮溫降低，感覺異常，即應(yīng)確定骨筋膜室高壓存在，應(yīng)緊急手術(shù)，切開前臂掌、背側(cè)深筋膜，充分減壓，輔以脫水劑，擴(kuò)張血管藥等治療，則可能預(yù)防前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。如果己出現(xiàn)5P征(painlessness無(wú)

13、痛，pulselessness脈搏消失，pallor皮膚蒼白。paresthesia感覺異常，paralysis肌麻痹)則為時(shí)已晚，即便手術(shù)減壓也難以避免缺血性攣縮。 二、屈曲型肱骨髁上骨折 病因:多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位,肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷:受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。x線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折(圖62 22)。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒時(shí)的體位

14、改變，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。少有合并神經(jīng)血管損傷。 治療:治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40。左右行外固定，46周后開始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴(yán)重的畸形可在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經(jīng)過觀察，畸形有加重的趨勢(shì)，合并有功能障礙者，在1214歲時(shí)，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷?？上冉馄噬窠?jīng)，再作截骨矯正術(shù)。肱骨外科頸骨折 解剖概要:肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接

15、處，位于解剖頸下23 cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。 病因與分類 肱骨外科頸骨折(fracture of the surgical neck of the humerus)可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向，肢體的位置及病人原來(lái)的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：無(wú)移位骨折；外展型骨折；內(nèi)收型骨折(圖6210)和粉碎型骨折。 一、無(wú)移位骨折 無(wú)移位的肱骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導(dǎo)致裂縫骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導(dǎo)致嵌插骨折。

16、臨床表現(xiàn)和診斷：受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肱骨近端明顯壓痛,應(yīng)懷疑骨折的存在。在肩部攝正位及腋間位X線拍片，可明確診斷。 治療：不需進(jìn)行手法復(fù)位。用三角巾懸吊上肢34周即可開始進(jìn)行功能鍛煉。 二、外展型骨折 為間接暴力引起。跌倒時(shí)用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側(cè)方倒地，若患肢處于外展位時(shí)，即發(fā)生外展型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷：傷后肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛。x線拍片可證實(shí)骨折的存在及移位情況。常見到骨折近端呈內(nèi)收位，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙增寬，肱骨頭旋轉(zhuǎn)；遠(yuǎn)折端肱骨的外側(cè)骨皮質(zhì)插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能遠(yuǎn)折端向內(nèi)、上移位而呈

17、重疊移位。無(wú)論哪種移位，均可能合并向內(nèi)、向前的側(cè)方移位和成角畸形。 治療:肱骨外科頸外展型骨折主要采用手法復(fù)位、外固定方法治療。 (一)復(fù)位方法:在麻醉后仰臥于骨科牽引床上。助手在傷側(cè)肩外展45。、前屈30。、上臂中立位、屈肘90。位，沿肱骨縱軸向下牽引，由傷側(cè)肩胸部繞過一條寬布帶，向健側(cè)鎖骨方向作反牽引，待牽引取消重疊、成角畸形之后。術(shù)者根據(jù)x線片上骨折移位方向，進(jìn)行手法復(fù)位，原則是器著骨折移位方向的反方向進(jìn)行手法復(fù)位，以骨折遠(yuǎn)端與近端相接，注意矯正成角畸形及側(cè)方移位。待骨傳導(dǎo)音恢復(fù)或x線證實(shí)骨折復(fù)位良好后，緩慢放松牽引，沿膿骨縱軸線輕輕叩擊尺骨鷹嘴，使骨折端嵌人準(zhǔn)確、牢固。再次x線證實(shí)復(fù)位

18、正確可靠，即可進(jìn)行外固定。 (二)固定 1超肩小夾板固定:根據(jù)肱骨長(zhǎng)度選擇相適應(yīng)的小夾板固定。超肩小夾板共四塊，內(nèi)側(cè)塊上至腋窩，下至肱骨內(nèi)上髁，前側(cè)塊下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外側(cè)塊下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后側(cè)塊下至肱骨后下端，上至肩峰后上(圖62-1)，在上臂部捆扎三道，在肩部將前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)三塊板尖端所攜帶的活扣串聯(lián)在一起，從肩、背、對(duì)側(cè)腋窩到胸前方捆扎固定(圖62 12)。注意松緊度適當(dāng)，避免壓迫腋窩及肘部神經(jīng)血管。 2U形石膏固定:在肘關(guān)節(jié)屈曲90。位，用有棉墊作襯墊的石膏板由腋窩繞過肘關(guān)節(jié)、上臂外側(cè)達(dá)肩部，再用繃帶環(huán)形纏繞，使石膏板緊貼肩及上臂。但因肩部固定常不牢固，容

19、易松動(dòng)，同時(shí)病人有不適感。 三、內(nèi)收型骨折 常為間接暴力所致。當(dāng)?shù)箷r(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒，引起內(nèi)收型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷:受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈內(nèi)收位畸形，活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯壓痛，常可捫到骨折斷端。x線拍片可見骨折遠(yuǎn)折端位于肱骨頭的外側(cè)，大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。 治療:內(nèi)收型骨折仍以手法復(fù)位、外固定方法治療為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 1復(fù)位方法:麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復(fù)位方法相同。 在牽引情況下糾正成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者

20、用手?jǐn)D壓遠(yuǎn)、近折端，同時(shí)助手將患肢外展超過90。，上舉120。，矯正側(cè)方移位及向外側(cè)成角畸形。若為向前成角及側(cè)前方移位，則先固定近端，由前向后推壓遠(yuǎn)折端，助手使患肢逐漸前屈90。，即可復(fù)位。輕輕叩擊鷹嘴，使折端嵌人緊密。x線證實(shí)復(fù)位成功后，進(jìn)行外固定。 2外固定:小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70。位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位。 四、粉碎型骨折 這類骨折常發(fā)生于強(qiáng)大暴力作用，或骨質(zhì)疏松病人。當(dāng)暴力由手掌、前臂、肘、肱骨傳達(dá)到關(guān)節(jié)盂及肩峰下時(shí)，由于肩峰的阻擋和身體的重力作用，使骨發(fā)生粉碎型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷:與內(nèi)收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑，其程度較

21、內(nèi)收型、外展型骨折更重，肢體不能活動(dòng)。x線片可發(fā)現(xiàn)骨折塊的數(shù)量、大小、位置等?？捎幸韵聨追N情況：外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折；外科頸骨折合并肱骨頭脫位。外科頸骨折端有碎裂骨片(圖62 13)。 治療 1嚴(yán)重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差， 可用三角巾懸吊，任其自然愈合。 2此類骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位也不容易使骨 折端穩(wěn)定，可采用手術(shù)方法治療。經(jīng)肩前外側(cè)切口暴露骨折 端，先用松質(zhì)骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復(fù)位， 再以T形鋼板固定或用張力帶鋼絲固定。術(shù)中注意修復(fù)肩袖。術(shù)后46周開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 3對(duì)青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)切開復(fù)位難以

22、內(nèi)固定 時(shí)?？勺鞒吖曲椬焱庹刮粻恳o以手法復(fù)位，小夾板固定。避免過度牽引。68周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開 肱骨近端骨折的分類方法很多，根據(jù)Neer的分類法基本能反映臨床情況。 第一型:單一外科頸骨折，或大結(jié)節(jié)骨折，移位小于1 cm，成角小于45。，骨折穩(wěn)定，又稱為“一部分骨折”。 第二型:骨折位于解剖頸，移位大于lcm或成角畸形大于45。，肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折”。 第三型;在第二型的基礎(chǔ)上，合并有大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折，叉稱為“三部分骨折”。如果合并大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)同時(shí)骨折，又稱為“四部分骨折”。 第四型:在第一型的基礎(chǔ)上，合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位?；?/p>

23、大結(jié)節(jié)的一個(gè)面骨折。常伴有肩袖損傷。 第五型:有小結(jié)節(jié)骨折并有移位。 第六型:肱骨近端骨折合并膿盂關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)這一分類方法制定治療方案，其基本原則與粉碎型骨折相同。肩關(guān)節(jié)脫位 解剖概要：參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸(肩胛骨與胸壁形成)關(guān)節(jié)，但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要。習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位(dislocation of the shoulder joint)。 肱盂關(guān)節(jié)由膿骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)(有學(xué)者稱為第二關(guān)節(jié))，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)

24、有最大范圍的括動(dòng)。 病因與分類：創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時(shí)，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肽骨頭突破關(guān)節(jié)囊而發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時(shí)，膿骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下(圖626)。 臨床表現(xiàn)和診斷：有上肢外展外旋或后伸著地受傷歷史，肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患者有以健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜的特殊姿勢(shì)(圖627)即應(yīng)考慮有肩關(guān)節(jié)脫

25、位的可能。檢查可發(fā)現(xiàn)患肩呈方肩畸形(圖627)，肩胛盂處有空虛感，上肢有彈性固定；Dugas征陽(yáng)性：即將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁；x線正位、側(cè)位片及穿胸位片可確定肩關(guān)節(jié)脫位的類型、移位方向及有無(wú)撕脫骨折。必要時(shí)行限CT掃描。 嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，肩關(guān)節(jié)前脫位可合并神經(jīng)血管損傷，應(yīng)注意檢查患側(cè)上肢的感覺及運(yùn)動(dòng)功能。 治療:無(wú)論肩關(guān)節(jié)脫位的類型及肱骨頭所處的位置不同，均應(yīng)首先采用手法復(fù)位、外固定方式治療。 1手法復(fù)位:一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，用Hippocrates法復(fù)位(圖628)：病人仰臥，術(shù)者站在患側(cè)床邊，腋窩處墊棉墊，以同側(cè)足跟置于病人腋下靠胸壁

26、處，雙手握住患肢于外展位作徒手牽引，以足跟頂住腋部作為反牽引力。左肩脫位時(shí)術(shù)者用左足，右肩脫位時(shí)則用右足。牽引須持續(xù)，用力須均勻，牽引一段時(shí)間后肩部肌逐漸松弛，此時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋上肢，肱骨頭便會(huì)經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊的破口滑人肩胛盂內(nèi)，可感到有彈跳及昕到響聲，提示復(fù)位成功，再作Dugas征檢查，應(yīng)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。 2固定方法:單純性肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90。，腋窩處墊棉墊固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長(zhǎng)l2周(圖62-9)。部分病例關(guān)節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌肌力不足者，術(shù)后攝片會(huì)有肩關(guān)節(jié)半脫位，此類病例宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對(duì)側(cè)肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶將上臂固定在

27、胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位。 3康復(fù)治療;固定期間須活動(dòng)腕部與手指，解除固定后，鼓勵(lì)病人主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)。配合作理療按摩，效果更好。鍛煉須循序漸進(jìn)，不可冒進(jìn)。 對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位影響上肢功能，可選擇切開復(fù)位術(shù)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶。合并神經(jīng)損傷者，在關(guān)節(jié)復(fù)位后，大多數(shù)神經(jīng)功能可以得到恢復(fù)。若判斷為神經(jīng)血管斷裂傷應(yīng)手術(shù)修復(fù)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位 解剖概要:肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨外端的肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)部分關(guān)節(jié)內(nèi)存在纖維軟骨盤。關(guān)節(jié)面多呈垂直方向，關(guān)節(jié)囊薄弱，由周圍的韌帶維持其穩(wěn)定性。 病因與分類:肩鎖關(guān)節(jié)脫位(dislocation of the acromclav

28、icular Joint)十分常見多見于青年。暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見。肩峰受到打擊時(shí)，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。當(dāng)?shù)箷r(shí)肩部著地，力傳導(dǎo)至肩鎖關(guān)節(jié)而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，為間接暴力所致。依據(jù)暴力的大小，可僅發(fā)生關(guān)節(jié)囊挫傷、破裂、韌帶挫傷、部分?jǐn)嗔?、完全斷裂或撕脫骨折、半脫位或完全脫位。根?jù)損傷程度，可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型(圖623)。 I型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶挫傷，尚未斷裂。 型：肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂，部分韌帶損傷或斷裂，關(guān)節(jié)半脫位。 型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位。臨床表現(xiàn)和診斷 I型；肩部有打擊或跌倒受傷史，肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、肩活

29、動(dòng)時(shí)疼痛加重。局部壓痛明顯。肩鎖關(guān)節(jié)x線拍片未發(fā)現(xiàn)明顯移位。 型：除有I型的臨床表現(xiàn)和體征外，用手指按壓鎖骨外端有彈性感。x線拍片或在患手握重物46 kg時(shí)拍片，可見鎖骨外端向上撬起，為半脫位。 型：除有I型的臨床表現(xiàn)和體征外，肩外上方腫脹嚴(yán)重，與對(duì)側(cè)比較有時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)明顯高起，按壓時(shí)彈性感更加明顯，肩活動(dòng)受限。x線拍片可見鎖骨外端完全離開肩峰的相對(duì)關(guān)節(jié)面，為完全性脫位。 治療：對(duì)于I型損傷，用三角巾懸吊患肢23周后開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，可獲得較好功能。型損傷有學(xué)者主張手法復(fù)位、加墊外固定，但固定常不司靠，易并發(fā)壓瘡，或演變?yōu)殛惻f性脫位。對(duì)有癥狀的陳舊性半脫位及型病人，尤其是肩鎖關(guān)節(jié)移位超過2 cm

30、者，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法可選擇切開復(fù)位張力帶鋼絲固定(圖624)、鎖骨喙突螺釘固定(圖625)、肩鎖關(guān)節(jié)融合等。在切開復(fù)位的同時(shí)，可修復(fù)斷裂的韌帶。前臂雙骨折 解剖概要:前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨之間由堅(jiān)韌的骨間膜相連。由于尺骨和橈骨均有一定的彎曲幅度，使尺、橈骨之間的寬度不一致，最寬處為152 .O cm。前臂處于中立位時(shí)，骨間膜最緊張，處于旋

31、轉(zhuǎn)位時(shí)較松弛。骨間膜的纖維方向呈由尺側(cè)下方斜向橈側(cè)上方，當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時(shí)，暴力可由骨間膜傳導(dǎo)到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側(cè)骨干骨折，另一骨的上端或下端脫位。尺、橈骨干有多個(gè)肌肉附著，起、止部位分布分散。當(dāng)骨折時(shí)，由于肌的牽拉，常導(dǎo)致復(fù)雜的移位，使復(fù)位時(shí)十分困難。 病因與分類：尺、橈骨干骨折(fracture of the radius and ulna)可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素。 1直接暴力：多由于重物打擊、機(jī)器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫型或粉碎性骨折圖62-27(1)，由于暴力的直接作用，

32、多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷等。 2間接暴力：跌倒時(shí)手掌著地，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，由于橈骨負(fù)重多于尺骨，暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨問膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折圖62_27(2)。 3扭轉(zhuǎn)暴力：跌倒時(shí)手掌著地，同時(shí)前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折圖62_27(3)。臨床表現(xiàn)和診斷：受傷后。前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。x線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位

33、或尺骨小頭脫位。尺骨上13骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下13骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。 治療 (一)手法復(fù)位外固定:尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位等。若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位、對(duì)線以外，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。 麻醉后，仰臥位，在肩外展90。，屈肘90。位，沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端牽引，肘部向上作反牽引(圖6228)。遠(yuǎn)端的牽引位置以骨折部位而定。若為橈骨在旋前圓肌止點(diǎn)以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二頭肌的牽拉而呈屈曲、旋后位，遠(yuǎn)折端因旋前圓肌及旋

34、前方肌的牽拉而旋前圖62-29(1)，此時(shí)應(yīng)在略有屈肘、旋后位牽引；若骨折線在旋前圓肌止點(diǎn)以下，近折端因旋后肌和旋前圓肌力量平衡而處于中立位，骨折端略旋前圖6229(2)，應(yīng)在略旋后位牽引；若骨折在下13，由于旋前方肌的牽拉，橈骨遠(yuǎn)端多處于旋前位，應(yīng)在略旋后位牽引。經(jīng)過充分持續(xù)牽引，取消旋轉(zhuǎn)、短縮及成角移位后，術(shù)者用雙手拇指與其余手指在尺橈骨間用力擠壓，使骨間膜分開，緊張的骨間膜牽動(dòng)骨折端復(fù)位。必要時(shí)再以折頂、反折手法使其復(fù)位。在操作中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)在雙骨折中，若其中一骨干骨折線為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨干為不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折時(shí)，應(yīng)先復(fù)位穩(wěn)定的骨折，通過骨問膜的聯(lián)系，再?gòu)?fù)位不穩(wěn)定

35、的骨折則較容易。 (2)若尺、橈骨骨折均為不穩(wěn)定型發(fā)生在上13的骨折先復(fù)位 尺骨；發(fā)生在下13的骨折先復(fù)位橈 骨。發(fā)生在中段的骨折，一般先復(fù)位尺骨。這是因?yàn)槌吖俏恢帽頊\，肌附著較少，移位多不嚴(yán)重，手法復(fù)位相對(duì)較為容易。只要其中的一根骨折復(fù)位、且穩(wěn)定，復(fù)位另一骨折較容易成功。 (3)在x線片上發(fā)現(xiàn)斜形骨折的斜面呈背向靠攏，應(yīng)認(rèn)為是遠(yuǎn)折端有旋轉(zhuǎn)，應(yīng)先按導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位的反方向使其糾正，再進(jìn)行骨折端的復(fù)位。 手法復(fù)位成功后可采用小夾板固定：維持復(fù)位位置，用四塊小夾板分別放置于前臂掌側(cè)、背側(cè)、尺側(cè)和橈側(cè)，用帶捆扎后，將前臂放在防旋板上固定，再用三角巾懸吊息肢(圖623 0)。也可采用石膏固定：手法復(fù)位成功

36、后，用上肢前、后石膏夾板固定。待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定(圖6231)，一般812周可達(dá)到骨性愈合。 (二)切開復(fù)位內(nèi)固定 1手術(shù)指征 (1)手法復(fù)位失敗。 (2)受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折。 (3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。 (4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。 (5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。 2手術(shù)方法：麻醉后，仰臥，患肢外展80。置于手術(shù)桌上。驅(qū)血后，在止血帶控制下手術(shù)。根據(jù)骨折的部位選擇切口，一般均應(yīng)在尺、橈骨上分別作切口，沿肌間隙暴露骨折端。在直視下準(zhǔn)確對(duì)位。用加壓鋼板螺釘固定，也可用髓內(nèi)釘固定?？刹挥猛夤潭āＳ捎跇锕谴嬖诠?，髓內(nèi)釘固定應(yīng)慎用。 (三)康復(fù)治療 。 1

37、無(wú)論手法復(fù)位外固定，或切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。 2術(shù)后2周即開始練習(xí)手指屈伸活動(dòng)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。4周必后開始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。810周后拍片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位(Monteggia骨折)可由于來(lái)自背側(cè)的直接暴力和手腕著地的間接暴力所致。由于暴力大小、方向、受傷機(jī)制不同，可產(chǎn)生不同的移位，其治療方法也因不同的移位而有所不同。大多數(shù)病人可用手法復(fù)位外固定治療。先復(fù)位橈骨，恢復(fù)前臂長(zhǎng)度，隨著橈骨頭的復(fù)位，可撐開重疊的尺骨，使尺骨復(fù)位較易成功。在手法復(fù)位失敗，陳舊骨折畸

38、形愈合或不愈合，有神經(jīng)血管損傷時(shí)，可作切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。 橈骨下13骨折合并尺骨小頭脫位(Galeazzi骨折)，可因直接打擊暴力或間接傳達(dá)暴力引起。通過臨床檢查和x線拍片，診斷不困難。首先采用手法復(fù)位、夾板固定。若復(fù)位不成功，或夾板固定不牢，可行切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘固定。橈骨頭半脫位 解剖概要：橈骨頭呈橢圓形，最近端為淺凹狀關(guān)節(jié)面，與肱骨小頭凸面形成關(guān)節(jié)，與膿尺關(guān)節(jié)一起完成屈伸活動(dòng)。橈骨頭的尺側(cè)與尺骨鷹嘴半月切跡形成上尺橈關(guān)節(jié)，有環(huán)狀帶包繞，與下尺橈關(guān)節(jié)一同完成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。橈骨頭及頸位于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沒有韌帶、肌腱附著，因此穩(wěn)定性較差。 病因與分類：橈骨頭半脫位(subiuxat

39、ion of the radial head)多發(fā)生在5歲以下的兒童，由于橈骨頭發(fā)育尚不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當(dāng)腕手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關(guān)節(jié)囊嵌人肱骨小頭與橈骨頭之間，取消牽拉力以后，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側(cè)移位，形成橈骨頭半脫位。 絕大多數(shù)情況下，橈骨頭為向橈側(cè)的半脫位，完全脫位的很少發(fā)生，向前方的脫位更為少見。 臨床表現(xiàn)和診斷：兒童的腕、手有被向上的牽位受傷歷史，患兒感肘部疼痛，活動(dòng)受限，前臂處于半屈位及旋前位。檢查肘部外側(cè)有壓痛，即應(yīng)診斷為橈骨頭半脫位。x線攝片常不能發(fā)現(xiàn)橈骨頭有脫位改變。 治療：不用麻醉即可進(jìn)行手法復(fù)位。術(shù)者一手握住

40、小兒腕部另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位肘關(guān)節(jié)屈曲至90。，作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，反復(fù)數(shù)次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復(fù)位。復(fù)位成功的標(biāo)志是可有輕微的彈響聲，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)正常(圖6226)。復(fù)位后不必固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再暴力牽拉，以免復(fù)發(fā)。橈骨下端骨折 解剖概要：橈骨下端骨折(fracmre of the distal radius)是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10。15。)和尺傾角（20。25。）。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)

41、構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn)15 cm。尺、橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。 病因與分類：多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，發(fā)生橈骨下端骨折。根據(jù)受傷的機(jī)制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。一、 伸直型骨折 伸直型骨折(Colles骨折)多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。 臨床表現(xiàn)和診斷:傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形(圖6233)。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。x線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位(圖

42、6234)，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突骨折。 治療:以手法復(fù)位外固定治療為主，部分需要手術(shù)治療。 (一)手法復(fù)位外固定:麻醉后仰臥位，肩外展90。，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指。沿前臂縱軸，向遠(yuǎn)端牽引，另一助手握住肘上方作反牽引。經(jīng)充分牽引后，術(shù)者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)推擠，25指頂住骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側(cè)擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕、尺偏位檢查骨折對(duì)位對(duì)線情況及穩(wěn)定情況(圖6235)。 用超腕關(guān)節(jié)小夾板固定或石膏夾板固定2周，水腫消退后，在腕關(guān)節(jié)中立位繼續(xù)用小夾板或改用前臂管型石膏固定(圖6236)。 (二)切開復(fù)位

43、內(nèi)固定 1手術(shù)指征(1)嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。 (2)手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。 2方法:經(jīng)腕背橈側(cè)切口暴露骨折端，在直視下復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘、T形鋼板或鋼針固定。若骨折塊碎裂、塌陷，有骨缺損，經(jīng)牽引復(fù)位后，分別于橈骨及第2掌骨穿針，用外固定支架維持復(fù)位，取髂骨植骨，充填缺損，用螺釘或鋼針固定。68周后可取消外固定支架。 (二)切開復(fù)位內(nèi)固定 1手術(shù)指征 (1)嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。 (2)手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。 2方法經(jīng)腕背橈側(cè)切口暴露骨折端，在直視下復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘、T形鋼板或鋼針固定。若骨折塊碎裂、塌陷，有

44、骨缺損，經(jīng)牽引復(fù)位后，分別于橈骨及第2掌骨穿針，用外固定支架維持復(fù)位，取髂骨植骨，充填缺損，用螺釘或鋼針固定。68周后可取消外固定支架。 (三)康復(fù)治療：無(wú)論手法復(fù)位或切開復(fù)位，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行手指屆伸活動(dòng)。46周后可去除外固定，逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折愈合后，撓骨下端因骨痂生長(zhǎng)，或由于骨折對(duì)位不良，使橈骨背側(cè)面變得不平滑，拇長(zhǎng)伸肌腱在不平滑的骨面反復(fù)摩擦，導(dǎo)致慢性損傷，可發(fā)生自發(fā)性肌腱斷裂?？勺骷‰燹D(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。若骨折短縮畸形未能糾正，使尺骨長(zhǎng)度相對(duì)增加，尺、橈下端關(guān)節(jié)面不平衡，常是后期腕關(guān)節(jié)疼痛及旋轉(zhuǎn)障礙的原因，可作尺骨短縮術(shù)。 二、屈曲型骨折 屈曲型骨折(Smith骨折)常由于跌倒時(shí)，腕關(guān)

45、節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型骨折少見。 臨床表現(xiàn)及診斷：受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動(dòng)受限。檢查局部有明顯壓痛。x線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位。可合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷、尺骨莖突骨折和三角纖維軟骨損傷。與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折(圖6237)。 治療：主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位手法與伸直型骨折相反基本原則相同。復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，行切開復(fù)位， 三、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)是橈骨

46、遠(yuǎn)端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導(dǎo)，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。臨床上表現(xiàn)為與colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征。x線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。當(dāng)?shù)箷r(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷，可發(fā)生與上述相反的橈骨下端掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折及腕骨向掌側(cè)移位(圖62-38)。這類骨折較少見，臨床上常漏診或錯(cuò)誤診斷為腕關(guān)節(jié)脫位。只要仔細(xì)閱讀x線片，診斷并不困難。尤其是掌側(cè)或背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。均首先采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定方法治療。復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開復(fù)位、鋼針內(nèi)固定。鎖骨骨折 解剖概要:鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置呈s形。近

47、端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。 病因與分類:鎖骨骨折(fracture of the clavlck)好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。常見的受傷機(jī)制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)暴力作用的大小、方向等，骨折可發(fā)生在鎖骨外端，有時(shí)合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。骨折更多發(fā)生在鎖骨中份。鎖骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折遠(yuǎn)端向下移位，近端則向上移位，移位程度較大者，應(yīng)懷疑喙鎖韌帶損傷。鎖骨中段骨折后。由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠(yuǎn)折端向前、下移位，并有重疊移位(圖62一1)。兒童鎖骨骨折多為青枝骨折，成人多為斜形、粉碎形骨折。鎖骨發(fā)生開放性骨