急性腎損傷的診斷分級(jí)及防治-推薦課件

1、1,急性腎損傷的診治,2,急性腎損傷(AKI)是一種復(fù)雜的危重癥,AKI的原發(fā)病因和危險(xiǎn)因素各異 臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭 AKI影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率 AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn),Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,3,AKI的定義,腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間不超過3個(gè)月 包括血、尿、組織檢測(cè)、影像學(xué)異常,4,目前, 國(guó)際腎臟病組織將ARF 改為急性腎損傷（AKI）。 AKI 覆蓋的腎損傷 更改的意義: 早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù),AKI與ARF,J Am Soc Nephrol 2006, 16:3149-3150.,5,

2、Kidney injury continuum,6,Pathophysiology of AKI,7,國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：,其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前 不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。,8,Crit Care Med 2008; 36 (Suppl146-151.),AKI流行病學(xué),9,AKI全球平均院內(nèi)發(fā)病率23.2%,Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1482-1493.,10,AKI的診斷-KDIGO（2012）,

3、48h內(nèi)血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或 在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高1.5倍，或 尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí),Kidney Int, 2012, 2: 19,急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),11,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,12,中國(guó)AKI的發(fā)生率和死亡率,2008-2012年中國(guó)內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共 51 篇,13,AKI預(yù)后,大量研究表明，合并AKI的患者較無AKI患者死亡率高 AKI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)隨AKI嚴(yán)重程度增加而升高 AKIN 1級(jí)：OR =2.2 AKIN 2級(jí)：

4、OR=6.1 AKIN 3級(jí)： OR=8.6,Nat Rev Nephrol. 2011;7:209-217.,14,AKI的診斷：需進(jìn)一步研究的問題,用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異？ 血肌酐不敏感，不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響 尿量受容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。 AKI不同階段是否有不同的標(biāo)志物？,15,由于腎臟代償功能強(qiáng)大，很多腎臟功能已嚴(yán)重受損，血肌酐變化卻很??；也有的急性腎小管壞死血肌酐升高很快、很高，但腎臟實(shí)際受損并不嚴(yán)重，治療后很快緩解。 尿量更不可靠，真正尿量進(jìn)行性減少的典型患者并不多見，由于利尿劑的使用很難真實(shí)反映；相當(dāng)一部份是非少尿型ARF，尿量

5、不減少甚至增加。,16,AKI早期診斷標(biāo)記物,目前有很多關(guān)于AKI 早期診斷標(biāo)記物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標(biāo)明，這些指標(biāo)可能有更好的敏感性，并可能對(duì)AKI的病因進(jìn)行區(qū)分。但所有這些標(biāo)記物尚屬于研究階段，距臨床應(yīng)用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的診斷指標(biāo)。,17,急性腎損傷之病因,腎前性(Pre-renal)-腎臟的血液灌流不足 全身性灌流血壓不足 心源性休克,膿毒癥性休克 整體體液容積不足 大量失血,脫水狀態(tài) 有效循環(huán)血量不足 肝硬化,腎病綜合癥 腎臟本身血流控制失調(diào) ACEI/ARB, NS

6、AIDs/COX II inhibitor,18,急性腎損傷之病因,腎性(Intrinsic renal)-腎實(shí)質(zhì)本身受到傷害 1.腎小管性：急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN)為腎性AKI最常見的成因 腎前性灌流不足的時(shí)間太久所引起 藥物的傷害所引起 毒物或毒素的傷害所引起 2.腎小球性：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎也常有碰到 3.間質(zhì)性：急性間質(zhì)性腎炎少見，多由過敏反應(yīng)所引發(fā)或伴隨著ATN發(fā)生 4.腎血管性：腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫；腎臟微血管病如HUS,19,急性腎損傷之病因,腎后性(Post-renal)-尿液流動(dòng)受到阻塞 泌

7、尿道管腔內(nèi)的機(jī)械性阻塞 泌尿道解剖學(xué)上或功能上的異常 來自泌尿道外部器官或組織的壓擠,20,AKI病因及易感、危險(xiǎn)因素,21,急性腎損傷之病因,藥物引起的急性腎損傷,Crowley et al. Clin Chest Med 2009;30:2943,隨著臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類的增多，藥物引發(fā)的各系統(tǒng)器官損害逐漸引起臨床各科的關(guān)注，腎臟在其中扮演了舉足輕重的角色。它不僅是藥物損傷的靶目標(biāo)，而且由于腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，腎功能減退導(dǎo)致的藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積是導(dǎo)致其它系統(tǒng)損害的重要因素之一,22,藥物急性腎損傷（D-AKI）機(jī)制,23,血管收縮,改變腎小球的血液動(dòng)力學(xué) ACEi NS

8、AID CsA,24,危險(xiǎn)因素,年齡大于60 動(dòng)脈硬化或同時(shí)服用利尿藥者; 腎功能下降, 血肌酐增高者; 腎臟低灌注壓 低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰,25,腎性-腎小管毒性,氨基甙類 二性霉素B 對(duì)比劑 抗病毒 順鉑 可卡因 馬兜鈴酸,26,腎性-間質(zhì)性腎炎AIN,（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平） NASIDS ，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿 劑，可卡因 馬兜鈴酸,27,腎性-腎小球疾病,NASIDS， 氨芐西林 利福平 鋰鹽 青霉胺 肼苯噠嗪 水銀 海洛因 干擾素 環(huán)孢素

9、他克莫司,28,腎后性-晶體沉積,阿昔洛韋 MTX 磺胺嘧啶 磷甲酸 氨苯蝶啶 大量VitC 麻黃堿 indinavir tenofovir,29,滲透性,靜脈免疫球蛋白 淀粉 甘露醇 對(duì)比劑,30,D-AKI 分類,腎前性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑制劑，Cys, 他克莫司，對(duì)比劑，白介素，利尿劑 腎性 急性腎小管壞死 氨基甙類，二性霉素B，對(duì)比劑，抗病毒藥物，順鉑 可卡因 急性間質(zhì)性腎炎 抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán) 內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS ，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑 （奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁

10、，利尿 劑，可卡因 腎小球腎炎 NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海 洛因 腎后性 阿昔洛韋 MTX, 磺胺嘧啶,磷甲酸, 氨苯蝶啶 大量VitC，麻黃堿， indinavir, tenofovir, 其它 滲透性 靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 對(duì)比劑,31,抗感染藥相關(guān)AKI,抗感染藥是導(dǎo)致AKI的主要原因，多種抗感染藥物均可導(dǎo)致腎損傷。常用 藥物種類、藥物用法、患者基礎(chǔ)狀況的變化使導(dǎo)致AKI的常見抗感染藥物 類型有所改變。 早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整給藥劑量是保證患者安全用藥的重要手 段，也是各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的基本技能,32,機(jī)制,抗感染藥物導(dǎo)致AKI主要通

11、過以下機(jī)制作用：,免疫反應(yīng)致腎損傷：某些藥物分子具有與腎小管細(xì)胞靶 抗原結(jié)構(gòu)類似的決定簇，或這些致病因子形成的免疫復(fù) 合物可與腎小管細(xì)胞靶抗原相互作用，使其由半抗原轉(zhuǎn) 變?yōu)槿乖?，從而激發(fā)腎小管間質(zhì)的免疫反應(yīng)。 直接腎毒性：某些藥物可通過直接或間接途徑或兩種途 徑共同作用導(dǎo)致腎臟損傷，因此腎毒性與用藥劑量、療 程有關(guān)。如氨基糖甙類可通過刷狀緣上受體結(jié)合在近端 腎小管上皮細(xì)胞大量蓄積，直接損傷溶酶體、線粒體等 各類亞細(xì)胞器，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。,33,抗菌素引起急性腎損害,34,前言,隨著臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類的增多，藥物引發(fā)的各系統(tǒng)器官損害逐漸引起 臨床各科的關(guān)注，腎臟在其中扮演了舉足輕重的

12、角色。它不僅是藥物損傷 的靶目標(biāo)，而且由于腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，腎功能減 退導(dǎo)致的藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積是導(dǎo)致其它系統(tǒng)損害的重要因素之一 抗感染藥是導(dǎo)致AKI的主要原因，多種抗感染藥物均可導(dǎo)致腎損傷。常用 藥物種類、藥物用法、患者基礎(chǔ)狀況的變化使導(dǎo)致AKI的常見抗感染藥物 類型有所改變。 早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整給藥劑量是保證患者安全用藥的重要手 段，也是各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的基本技能,35,機(jī)制,抗感染藥物導(dǎo)致AKI主要通過以下機(jī)制作用：,免疫反應(yīng)致腎損傷：某些藥物分子具有與腎小管細(xì)胞靶 抗原結(jié)構(gòu)類似的決定簇，或這些致病因子形成的免疫復(fù) 合物可與腎小管細(xì)胞靶抗原相互作用，使其

13、由半抗原轉(zhuǎn) 變?yōu)槿乖?，從而激發(fā)腎小管間質(zhì)的免疫反應(yīng)。 直接腎毒性：某些藥物可通過直接或間接途徑或兩種途 徑共同作用導(dǎo)致腎臟損傷，因此腎毒性與用藥劑量、療 程有關(guān)。如氨基糖甙類可通過刷狀緣上受體結(jié)合在近端 腎小管上皮細(xì)胞大量蓄積，直接損傷溶酶體、線粒體等 各類亞細(xì)胞器，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。,36,易感因素,高齡 腎血流量不足或血流灌注不良者（見于過度利尿、脫水、 心衰，或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張 素受體阻滯劑類降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑，或存在 孤立腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等） 近期應(yīng)用其他腎毒性藥物（或利福平間歇用藥） 既往存在慢性腎臟疾病或腎功能不全者 伴低鉀、低鎂血癥 因復(fù)

14、雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見于大手術(shù)、 器官移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者） 用藥時(shí)間過長(zhǎng)或劑量過大。,37,分型,量效關(guān)系密切型：ADR與用藥種類、劑量關(guān)系密切，可 以預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率高，但采取防治措施可降低死亡率 量效關(guān)系不密切型：ADR與用藥劑量無關(guān)，常由藥物或 患者個(gè)體差異造成，無法預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率低但死亡率高 長(zhǎng)期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及后遺作用等 所致 藥后致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等 藥物性腎損害多為前三類,藥物性腎損害根據(jù)用藥與發(fā)病的關(guān)系，可分為四種類型,38,分類,藥物過敏性間質(zhì)性腎炎（AIN） 急性腎小管壞死,藥物所致急性腎損傷主要包括兩類,39,分類,藥物過

15、敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）：,AIN是急性腎功能衰竭的常見病因，更是醫(yī)源性急性腎衰的主要原 因。有過敏體質(zhì)者發(fā)生AIN的幾率較高 患者可有或無全身過敏表現(xiàn)（如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、藥疹、高嗜酸粒細(xì) 胞血癥等），腎臟表現(xiàn)為少量蛋白尿和急性腎功能減退 患者往往有與腎功能減退不平行的低鉀血癥以及較重的貧血和酸中 毒，還可出現(xiàn)糖尿 像皮膚過敏一樣，除已知對(duì)某藥過敏或過敏體質(zhì)，臨床、醫(yī)生難預(yù) 料AIN，關(guān)鍵是當(dāng)使用某種藥物后出現(xiàn)腎功能急性減退時(shí)要想到這 種可能性，即使停藥。 當(dāng)與急性腎小管壞死鑒別困難時(shí)需腎活檢協(xié)助診斷。,40,易引起AIN的藥物,41,易引起AIN的藥物,42,分類,急性腎小管壞死：,藥物引起的

16、急性腎小管壞死一般有明確 的危險(xiǎn)因素， 例如各種原因?qū)е碌慕^對(duì)循環(huán)容量不足和相對(duì)循環(huán)容 量不足時(shí)，腎臟灌注減少，使用易產(chǎn)生腎毒性的藥物 時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少量蛋白尿和 急性腎功能減退 與AIN的區(qū)別是貧血較輕、不出現(xiàn)糖尿，必要時(shí)作腎活 檢診斷,43,臨床表現(xiàn),最常見的臨床表現(xiàn)為急、慢性腎損害伴明顯腎小管功能障 礙（腎性糖尿、腎小管酸中毒等） 其他少見表現(xiàn)包括肉眼血尿、腎病綜合征、尿崩癥等 除腎損害外，患者可同時(shí)出現(xiàn)藥物熱、藥疹、外周血嗜酸 性粒細(xì)胞增多等全身過敏反應(yīng)，以及藥物性肝損害、血液 系統(tǒng)損害等腎外臟器受損表現(xiàn) 慢性腎損害患者還可伴發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤,44,抗生素相關(guān)性腎損害

17、,內(nèi)酰胺類最常導(dǎo)致腎損害，主要表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎（AIN），常 與藥物劑量無關(guān) 甲氧西林、頭孢菌素類可導(dǎo)致典型的急性過敏性間質(zhì)性腎炎，而半合成 青霉素所致AIN的過敏表現(xiàn)不如前者明顯。部分患者因用藥劑量過大或 靜脈滴注速度過快導(dǎo)致血藥濃度急劇升高，藥物可直接以原形隨尿排出 而損傷尿路黏膜，表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，導(dǎo)致急性腎小管壞死 （ATN） 喹諾酮類藥物相關(guān)性腎損害常在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以非少尿 型ATN多見，也可表現(xiàn)為AIN，肉眼血尿少見 干擾素 腎損害多發(fā)生于用藥后34個(gè)月，也可發(fā)生于 8個(gè)月至6年，與 用藥劑量及療程無明顯關(guān)系。病理類型多樣，以腎小球病變?yōu)橹?45,抗生素相

18、關(guān)性腎損害,多種氨基糖苷類藥物均有腎毒性，腎毒性強(qiáng)度依次為新霉素妥布霉 素慶大霉素卡那霉素丁胺卡那霉素鏈霉素，其毒性與藥物劑量 及療程呈正比。其臨床表現(xiàn)以典型非少尿型急性腎衰竭（ARF）多見， 常于用藥一周左右發(fā)病。病理表現(xiàn)為重度腎小管損傷或ATN，少數(shù)患者 表現(xiàn)為AIN 利福平相關(guān)性腎損害可導(dǎo)致溶血性貧血、血小板減少及少尿型ARF。病 理類型以ATN最多見，另有AIN、急進(jìn)性腎小球腎炎等。近年來，隨著 結(jié)核病發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的升高，部分消化系統(tǒng)常用藥中添加了含利福平 成份的復(fù)方制劑，故其藥源性腎損害應(yīng)引起足夠重視 阿昔洛韋及其同類藥物 口服或靜脈注射此類藥物均可導(dǎo)致腎損害，前 者較為常見，多發(fā)

19、生于給藥后2448小時(shí)。輕者無明顯臨床癥狀，重者 有惡心、嘔吐、腰痛、少尿等表現(xiàn)。病理類型多為重度腎小管損傷或急 性腎小管壞死（ATN），以近端腎小管內(nèi)出現(xiàn)雙折光性結(jié)晶為特征,46,治療,首先應(yīng)停用相關(guān)藥物或可以藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。當(dāng)難以明 確致病藥物時(shí)，可根據(jù)治療需要盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥 理特點(diǎn)、患者的臨場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強(qiáng)支持 治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時(shí)予透 析治療 數(shù)情況下，尤其是懷疑ATN時(shí)，停藥2周內(nèi)腎功能應(yīng)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為 尿量增多、血肌酐開始下降、如同時(shí)伴明確過敏反應(yīng)（如藥物熱、過敏 性皮炎、外周血嗜酸細(xì)胞增多

20、等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、 腎衰竭過重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治 療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復(fù) 有國(guó)外學(xué)者報(bào)告面對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2周后仍無緩解跡象或腎衰竭進(jìn)行 性惡化、腎活檢提示無或僅有輕度間質(zhì)纖維化的AIN患者，加用免疫抑 制劑可能有助于改善腎功能。但對(duì)于未控制的嚴(yán)重全身性感染，糖皮質(zhì) 激素可能促進(jìn)感染播散，須謹(jǐn)慎考慮是否應(yīng)用。,47,合理藥物劑量調(diào)整是保障,對(duì)于已知存在腎功能減退的患者，醫(yī)生在臨床用藥過程中應(yīng)、 注意一下幾個(gè)問題,腎功能損害會(huì)影響藥物吸收、分布、代謝和腎臟清除，從而使藥物在 體內(nèi)的的蓄積產(chǎn)生腎臟、肝臟、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)等毒

21、性，如內(nèi)酰胺 類抗生素的血藥濃度增高可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識(shí)改變、嗜 睡、錐體外系癥狀。紅霉素、氯霉素會(huì)引起肝毒性，鏈霉素引起耳毒 性以及大劑量青霉素可引起驚厥等 低蛋白血癥患者，常規(guī)藥物用了可導(dǎo)致較高的游離藥物濃度，可增加 治療窗窄的藥物毒性。 酸中毒等病理生理狀況可降低或增加藥物的蛋白結(jié)合力，從而增加或 降低游離藥物濃度，而增加毒性,48,合理藥物劑量調(diào)整是保障,因此，臨床醫(yī)生在使用藥物之前，應(yīng)對(duì)患者的癥狀、體征、 腎臟病類型、腎功能狀況以及血清白蛋白水平進(jìn)行全面評(píng) 估，了解擬使用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，然后根據(jù)肌酐清除率 或估測(cè)腎小球?yàn)V過率（eGER）對(duì)藥物的初始劑量和維持量 進(jìn)行調(diào)整，

22、這是保證安全用藥的重要手段。,49,合理藥物劑量調(diào)整是保障,一般根據(jù)藥物血漿半減期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量 和方法 計(jì)算藥物劑量調(diào)整因子（Q） Q=1-fe（1-1/患者Scr） fe是藥物經(jīng)腎臟排泄的百分?jǐn)?shù)，可從藥理學(xué)書籍獲得；Scr的單位是 mg/dl 如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時(shí)的用 藥間隔/Q” 這種方法往往導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)較大，治療窗較窄的藥物容易引起毒 副作用,慢性腎病患者,50,合理藥物劑量調(diào)整是保障,臨床工作中，為了殺滅致病微生物，往往希望血中維持一定的抗菌藥物 濃度，因此更合理的方法是調(diào)整每次給藥劑量，而不改變用藥間隔： 腎功能不全時(shí)的

23、每次用藥劑量=腎功能正常時(shí)的劑量Q 若同時(shí)選擇更改劑量和間隔，假設(shè)已經(jīng)選定用藥間隔，則每次的劑 量可以用下面公式計(jì)算： 每次用藥劑量=腎功能正常時(shí)的劑量Q選定的用藥間隔/正常用藥間隔,慢性腎病患者,51,合理藥物劑量調(diào)整是保障,老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標(biāo)。由于多數(shù) 藥物在肝臟滅活，在腎臟清除，腎衰竭時(shí)若伴有肝功能不全者， 則更應(yīng)減量 腎臟參與了大多數(shù)抗生素的排泄，CKD患者在應(yīng)用抗生素時(shí)必須進(jìn) 行劑量調(diào)整，例如氨基糖甙類、青霉素類等。有些藥物大部分經(jīng)腎 外排泄，劑量不需要調(diào)整，例如紅霉素、林可霉素、氯霉素、頭孢 哌酮和頭孢曲松鈉主要由肝膽系統(tǒng)代謝排泄，在嚴(yán)重腎功能減退時(shí)，

24、血藥濃度不致明顯增高，半衰期無延長(zhǎng)，且藥物本身毒性小，故不 需調(diào)整劑量,慢性腎病患者,52,合理藥物劑量調(diào)整是保障,分子量小于500道爾頓的藥物可以自由通過普通透析膜， 蛋白結(jié)合率大于90%或藥物分布容積很大的藥物難以通 過血液透析清除。高通量透析能清除分子量較大的藥物。 可以通過選擇大面積透析器、提高血流速和透析液流速、 延長(zhǎng)透析時(shí)間來提高藥物的清除率。對(duì)于非蛋白結(jié)合的 藥物，透析清除率可以計(jì)算為： 透析清除率=尿素清除率60/藥物分子量,維持性透析患者,53,合理藥物劑量調(diào)整是保障,高通量透析時(shí)，由于透析器的膜孔徑較大，而大多數(shù)藥物 的分子量小于1500道爾頓，因此藥物清除主要和藥物的分

25、布容積及蛋白結(jié)合率有關(guān)，也和透析能達(dá)到的Kt/V有關(guān) 由于持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）常使用高通量濾過器， 影響CRRT對(duì)藥物清除的因素和普通高通量透析相似， 由于藥物清除與尿素清除成比例，可用尿素清除率估計(jì) 藥物清除率,維持性透析患者,54,結(jié)語,腎功能受損影響藥物的吸收、分布、代謝和清除， 由此會(huì)引起的機(jī)體多系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，要根據(jù)藥 物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和腎功能進(jìn)行藥物劑量調(diào)整,最安全的藥物調(diào)整方法是參考藥物治療學(xué)專著 對(duì)于新藥或?qū)Ｖ袥]有涉及的藥物可參閱相關(guān)文獻(xiàn) 如果上述方法無效，可用公式推算,55,謝 謝,56,易感因素,高齡 腎血流量不足或血流灌注不良者（見于過度利尿、脫水、 心衰，

26、或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張 素受體阻滯劑類降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑，或存在 孤立腎、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等） 近期應(yīng)用其他腎毒性藥物（或利福平間歇用藥） 既往存在慢性腎臟疾病或腎功能不全者 伴低鉀、低鎂血癥 因復(fù)雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見于大手術(shù)、 器官移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者） 用藥時(shí)間過長(zhǎng)或劑量過大。,57,分型,量效關(guān)系密切型：ADR與用藥種類、劑量關(guān)系密切，可 以預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率高，但采取防治措施可降低死亡率 量效關(guān)系不密切型：ADR與用藥劑量無關(guān)，常由藥物或 患者個(gè)體差異造成，無法預(yù)測(cè)，雖發(fā)病率低但死亡率高 長(zhǎng)期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及后遺作用等 所致 藥

27、后致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等 藥物性腎損害多為前三類,藥物性腎損害根據(jù)用藥與發(fā)病的關(guān)系，可分為四種類型,58,分類,藥物過敏性間質(zhì)性腎炎（AIN） 急性腎小管壞死,藥物所致急性腎損傷主要包括兩類,59,病人易感因素,60,腎臟易感因素,腎臟血流量大 毛細(xì)血管網(wǎng)豐富 腎小管分泌重吸收藥物 腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大 尿pH影響藥物溶解 腎小管上皮細(xì)胞酶活性,61,急性腎損傷的處理原則,ADQI 2004 年在意大利Vicenza 舉行第四次會(huì)議，經(jīng)會(huì)議討論，給予臨床建議和指南如下 一級(jí)防治 二級(jí)防治,62,一級(jí)防治,是指原有或無慢性腎臟病（CKD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，

28、降低AKI發(fā)生率的臨床措施。,63,一級(jí)防治,（1）盡可能避免使用腎毒性藥物； （2）早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D 級(jí)），對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；,64,一級(jí)防治,（3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率（I、B 級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級(jí)），但口服效果差（C 級(jí)）；,65,一級(jí)防治,（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級(jí)）； （5）及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。,66,67,二級(jí)防治,是指原有一

29、次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。,68,二級(jí)防治,（1）必須避免低血壓（SAP80mmHg），支持心輸出量、平均動(dòng)脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素； （2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,69,二級(jí)防治,調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，改善腎功能 腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的終末期腎病（ ES

30、RD） 的RRT。但AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，需要更多的液體攝入，這些均需要不同的治療模式。,70,目前AKI尚無特效的治療方法，主要從下面四個(gè)方面以達(dá)到冶療目的。包括：,1 預(yù)防AKI發(fā)生； 治療引起AKI的原發(fā)病； 3 減輕AKI的嚴(yán)重性，降低死亡率； 4 縮短AKI的病程。,AKI具體的治療措施,71,一 治療引起AKI的原發(fā)病,72,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量， -常用晶體溶液(平衡鹽溶液、林格氏液)， -膠體液(白蛋白、血漿等)。 監(jiān)測(cè)血鉀、酸堿狀態(tài)，嚴(yán)密觀察生命體征，防止心衰。,腎前性AKI的治療,73,抗感染治療 抗休克治療 清除病灶 其他如矯正代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持也很必要,急性腎小管壞死(ATN)的病因治療,74,(1)停用過敏的藥物 (2) 糖皮質(zhì)激素：一般主張用潑尼松20 30 mgd，用23周逐漸減量撤藥。 若發(fā)熱、皮疹明顯者，也可經(jīng)靜脈短 期試用地塞米松或甲基潑尼松。,急性間質(zhì)性腎炎致AKI的病因治療