蛛網(wǎng)膜下腔出血教案-推薦課件

1、1,蛛網(wǎng)膜下腔出血,Subarachnoid Hemorrhage,SAH,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 牛 琦,2,學(xué)習(xí)重點(diǎn),蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,3,SAH - Anatomy,4,SAH - Anatomy,5,DEFINITION,蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）: Bleeding that occurs outside of the brain parenchyma and into the CSF 自發(fā)性：腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛

2、網(wǎng)膜下腔,6,病因(Etiology),粟粒樣動(dòng)脈瘤（ Saccular aneurysm ）：約75 梭形動(dòng)脈瘤（berry aneurysm）：高血壓、動(dòng)脈硬化所致,7,病因(Etiology),動(dòng)靜脈畸形（AVM ） 青年人多見 Moyamoya病： 兒童多見 其它： cardiac myxoma, septic aneurysms , pituitary apoplexy, cocaine abuse, anticoagulants, sickle cell, superficial CNS siderosis,8,發(fā)病機(jī)制,遺傳和先天發(fā)育缺陷+高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化或血渦流沖擊等，導(dǎo)致

3、粟粒樣動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形破裂 動(dòng)脈炎或腫瘤直接侵蝕血管,9,病理及病理生理(Pathophysiology),8590的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，是血管壁特別是分叉處發(fā)育薄弱形成，多為單發(fā)；約20的病例為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管（鏡相動(dòng)脈瘤）。,10,病理及病理生理(Pathophysiology),動(dòng)脈瘤破裂頻率為：頸內(nèi)動(dòng)脈及 分叉部40，大腦前動(dòng)脈及前交 通動(dòng)脈30，大腦中動(dòng)脈及分支 20，椎基底動(dòng)脈及分支10； 后循環(huán)常見于基底動(dòng)脈尖和小腦 后下動(dòng)脈。,11,病理,蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池和脊髓池中，如鞍上池、橋小腦池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等，呈紫紅色，大量出血可見薄層血凝塊覆

4、蓋于顱底血管、神經(jīng)和腦表面。蛛網(wǎng)膜呈無菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜及軟膜增厚，色素沉著，腦與血管或神經(jīng)粘連。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見多發(fā)斑塊狀缺血灶,12,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,流行病學(xué)（epidemiology） ： Rupture of aneurysm occurs msot often during the fourth to sixth decades. With an approximately equal sex distribution. Intracranial AVMs, occur twice as often in men and usually

5、 bleed in the second to fourth decades.,13,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,癥狀和體征：Symptoms and signs 劇烈頭痛：severe headache: ”the worst headache ever had in my life” 意識喪失：Loss of consciousness 嘔吐：vomiting 腦膜刺激征：Meningeal irritation:neck stiffness， Kernig sign, Brudzinshi sign,14,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,體溫升高：Te

6、mperature elevations 癲癇：Seizures 玻璃體下出血：Perertinal globular subhyaloid hemorrhages 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：Oculomotor nerve palsy, 偏癱、失語、視野缺損等 hemiparesis, aphasia, defect of the visual fields and etc.,15,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,60歲以上老年SAH患者臨床表現(xiàn)常不典型（atypical）， 起病較緩慢（slow）， 頭痛、腦膜刺激征不明顯（mild） 意識障礙及腦實(shí)質(zhì)損較重（severity ）， 可

7、以精神癥狀起?。╩ental disorders） 常伴心臟損害、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染和膽道感染等并發(fā)癥（complications） 易漏診或誤診（neglected or misdiagnosis）,16,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,并發(fā)癥（complications ） 再出血（recurrence of hemorrhage） 腦血管痙攣（cerebrovascular spasm） 合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血（intraparenchymal extension ofhemorrhage） 急性或亞急性腦積水（acute or subacute hydro

8、cephalus） 其它，如癲癇或低鈉血癥（others，seizures or hyponatremia，etc）,17,輔助檢查（ Investigative Study ）,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血?？筛鶕?jù) CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血確診， 若無此征象，腰穿顯示腦脊液非血性，可排除SAH,18,輔助檢查（ Investigative Study ）,CT（首選，早期診斷，安全敏感）,19,DSA,AVM,aneurysms,20,輔助檢查（ Investigative Study ）,MRA：可見動(dòng)脈瘤 CSF：均勻一致血性腦脊液，可有黃變征 TCD：可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣 心電圖

9、血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查等,21,診斷和鑒別診斷,診斷： 病史體征影像學(xué)檢查 突發(fā)頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)CT 鑒別診斷： 高血壓性腦出血（hypertensive hemorrhage） 顱內(nèi)感染（CNS infection） 瘤卒中（Tumor bleeding） 其它（others）,22,SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),23,治 療Treatment,24,內(nèi)科治療（medical treatment）,一般處理：絕對臥床、鎮(zhèn)靜、通便、止痛、營養(yǎng)支持、禁用損傷血小板功能的藥物 控制顱內(nèi)壓：甘露醇、速尿、白蛋白脫水 預(yù)防再出血：抗纖溶藥、止血藥等 鈣通道阻滯劑：nimotop 放腦脊液療法：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,25,手術(shù)治療（surgical treatment）,手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法 動(dòng)脈瘤：夾閉、切除或介入，應(yīng)注意選擇