腹腔鏡手術人工氣腹的建立-推薦課件

1、1,腹腔鏡手術人工氣腹及第一trocar的建立,腹腔鏡手術成功的第一步,2,氣腹針（Veress針）,針的前端裝有彈性壓入的鈍頭，中空且有側孔，一旦穿破腹膜，鈍頭先于針尖進入腹腔，以免傷及腹腔內臟器。,3,套管穿刺器（Trocar）,由穿刺套管機穿刺針芯組成，規(guī)格很多，內徑3-33mm不等，手術常用5mm, 10mm, 12mm等，長度有96mm,100mm,120mm不等。穿刺針芯尖端分為圓錐形、三棱形和具有保護裝置的針栓。常用的為三棱形，其特點為：穿刺時省力，但對腹壁切割大，容易造成腹壁出血。,4,氣腹機,目前臨床常用的氣腹機為全自動氣腹機，可顯示氣體注入腹腔的速度、容積、實時壓力，在壓力

2、過高時報警。在氣腹壓力低于設定腹腔壓力時，氣腹機自動充氣，維持壓力。注入的氣體為CO2 ，為惰性氣體，不能燃燒。,5,氣腹的壓力,正常人腹內壓接近大氣壓，為5-7mmHg。腹內壓12mmHg為腹腔高壓，腹內壓20mmHg 伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征（ACS）。 通常腹腔鏡的工作氣腹壓力為12-15mmHg，因此這種氣腹是在全身麻醉下進行的，為滿足手術要求，達到了安全范圍內的極致應用。,6,腹腔鏡建立氣腹的方法,開放法：是在建立氣腹的部位依次切開腹壁各層，置入穿刺器后建立氣腹，其特點是安全但是費時且損傷大，臨床上應用不廣或僅用于閉合法失敗時。 閉合法：在臍孔上下緣作弧形或

3、縱向切口長約10mm達皮下，用巾鉗提前腹壁，采用氣腹針（Veress針）穿刺，建立氣腹的方法。,7,閉合法建立氣腹（一）,1.檢查氣腹針是否正常，將氣腹針與輸氣皮管。（有些人習慣先穿刺成功后再連接） 2.在臍孔上下緣作弧形或縱向切口，長度約1cm達皮下。 一、小技巧：如何作臍下的笑臉切口（弧形） 二、 注意事項：對于消瘦患者，由于肚皮很薄， 切勿切的太深，避免損傷腹腔內臟器。,8,閉合法建立氣腹（二）,3.用布巾鉗夾住臍周組織，上提抬高腹壁，用拇指和食指輕輕的握住針，盡量靠近針尖，以方便進針的感覺，以及避免進針過多造成腹腔內臟器損傷。將氣腹針經切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，針頭穿過筋膜和腹膜時

4、有兩次突破感。如果切口是臍帶基底部，則僅有一次突破感。,9,閉合法建立氣腹（三）,穿刺進腹后如何證實氣腹針已經進入腹腔: 1.抽吸試驗。 2.負壓試驗。 3.容量試驗。 4.開啟氣腹機，根據進氣量及壓力判斷。 5.輕輕拍擊腹壁，聽到鼓音。,10,氣腹建立成功后置入trocar,達到預設氣腹壓力后，拔出氣腹針。用布巾鉗提起（或者不用），右手持10mm trocar，用食指與中指加緊套管，魚際肌置于套管頂部，食指與中指做好保護動作， trocar要均勻、緩慢、旋轉用力進腹，避免暴力。待有落空感后拔出套芯，打開排氣開關，有氣體排出證實進入腹腔，再進入1-2cm。,11,并發(fā)癥,（1）腹腔鏡特殊并發(fā)癥

5、： 指腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥（血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關并發(fā)癥（皮下氣腫、氣胸及氣栓以及CO2吸收引起的并發(fā)癥）以及能量器械相關并發(fā)癥。,12,腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關因素以及防治措施,（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機械性損傷 穿刺并發(fā)癥的相關因素： a氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。 b腹膜后血管位置的變異。 c有腹部手術史者，腹腔內粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管盆腹腔臟器血管或大網膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴重的并發(fā)癥。,13,穿刺技術。,穿刺并發(fā)癥的處理： a腹膜后大血管的損傷應開腹手術處理。 b大網膜或者臟器血管

6、損傷可電凝止血或者縫合止血。 c腹壁血管的損傷可壓迫縫合或者電凝,術后腹壁血腫可進行保守治療,必要時手術治療。 穿刺并發(fā)癥的預防：掌握手術適應癥，提高手術技術。,14,（2）氣腹相關并發(fā)癥,氣腹并發(fā)癥的有關因素： aCO2氣體進入腹膜外間隙； bCO2氣體的吸收； cCO2進入血管。,15,（2）氣腹相關并發(fā)癥,a皮下氣腫較常見,可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。 b氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。 c氣栓少見, 但為嚴重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴重異?；蛘咚ソ摺?dCO2氣體吸收一般不會造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。 eCO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術后膈神經牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。,16,氣腹并發(fā)癥的處理及預防,氣腹并發(fā)癥的處理： a皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。 b氣胸或者氣栓應馬上停止手術, 輸液、吸氧, 必要時穿刺排氣。 氣腹并發(fā)癥的預防： a明確氣針進入腹腔內再充氣。 b形成氣腹時充氣速度不宜太快。,17,胃腸道損傷,相關因素: a腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔內