三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷.ppt

1、A,1,A,2,現(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌感染的共性,基于三種核心因素的綜合診斷,宿主危險(xiǎn)因素,臨床特征,特征性影像改變 正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效 微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果,強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ),分級(jí)診斷,Possible-擬診,Proven -確診,Probable-臨床診斷,A,3,現(xiàn)行診斷模式無助于各類肺真菌感染間的鑒別,宿主因素 是否過分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷 是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別 臨床和影像特征 輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病? 病原學(xué)診斷 患者全身情況差，沒有條件做肺穿刺、支氣管鏡，怎么判斷？ 重癥

2、醫(yī)學(xué)科是否過度依賴病理和微生物檢查,A,4,內(nèi)容提要,鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 鑒別診斷之臨床表現(xiàn) 鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn) 鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討,A,5,不同肺真菌感染患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別較大,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,6,肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高,肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P0.01,三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心

3、回顧性調(diào)查,A,7,肺念珠菌感染患者：體內(nèi)留置導(dǎo)管更常見,中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%) 留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%) 兩組間比較有顯著差異(P0.01),中心靜脈插管,留置尿管,百分比(%),留置胃管,其他留置導(dǎo)管,未留置體內(nèi)導(dǎo)管,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,8,肺隱球菌?。好庖呷毕莶⒎潜夭豢缮俚乃拗饕蛩?肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P0.01,百分比(%),劉又寧 等. 中華結(jié)

4、核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,9,內(nèi)容提要,鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 鑒別診斷之臨床表現(xiàn) 鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn) 鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討,A,10,肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn),癥狀和體征 持續(xù)性不能解釋的發(fā)熱，呼吸道癥狀和體征一般輕微，隨病情進(jìn)展癥狀加重，咳嗽、咳痰增加 支氣管肺念珠菌病體征甚少，嚴(yán)重病例可聞及濕啰音 血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭 清潔口腔后深部咳出的痰液慘白，膠凍狀或黏稠呈“拉絲”狀，結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果，有診斷參考價(jià)值,秦啟賢主編。臨床真菌學(xué)。 何禮賢 等.侵襲

5、性肺真菌病影像學(xué)圖集,A,11,肺曲霉病的分類,肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可區(qū)分為3大病譜,寄生型,過敏型,侵襲性,肺曲霉球多見，其中以繼發(fā)性多見,繼發(fā)性曲霉球機(jī)理： 多見于慢性肺空洞性疾病，其引流和血供較差，空洞內(nèi)正常的清除機(jī)制被破壞，曲霉孢子易粘附于洞壁并發(fā)芽生長，菌絲纏繞形成曲霉球,以過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)多見,由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)：導(dǎo)致支氣管痙攣、血液和痰中的嗜酸性粒細(xì)胞增多等 由循環(huán)抗體或沉淀抗體復(fù)合物介導(dǎo)的III型變態(tài)反應(yīng)：導(dǎo)致肺浸潤和支氣管粘液栓并繼發(fā)支氣管擴(kuò)張,氣道侵襲性：缺少關(guān)注和認(rèn)知，事實(shí)上并不少見 血管侵襲性：目前關(guān)注較多，CT特征包括

6、：1.結(jié)節(jié)及其周圍暈影；2.空洞和空氣半月征,A,12,肺隱球菌病臨床表現(xiàn),盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期,常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),無癥狀型,慢性型,急性型,常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等.,表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥,A,13,三類肺真菌感染的臨床特點(diǎn),肺曲霉病,肺念珠菌感染,肺隱球菌病,超過一半的患者呈亞急性或慢性病程 咯血是最具特征性的主訴(曲霉易侵犯肺部血管)

7、 臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān) 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染,多發(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者 幾乎均為急性起病 中毒癥狀明顯，但臨床表現(xiàn)無特異性,免疫功能正?；颊叨嚯[匿起病 通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀肺部陰影，極易誤診 重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者,A,14,三種常見肺真菌感染的臨床癥狀比較,百分比(%),劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,15,內(nèi)容提要,鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 鑒別診斷之臨床表現(xiàn) 鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn) 鑒別診斷之三種真

8、菌致病特點(diǎn)的探討,A,16,影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病重要的臨床依據(jù),影像檢查不能做為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段 各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實(shí)上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點(diǎn)。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的依據(jù) 影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn),A,17,三種肺真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)比較,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,相較于肺念珠菌病和肺隱球菌病，肺曲霉菌病出現(xiàn)空

9、洞的比例更高,A,18,實(shí)變或膿腫：多見于吸入性肺炎 多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見于血行播散型感染,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié) 斑片狀或融合性實(shí)變區(qū) 磨玻璃樣滲出影 Halo sign,*免疫缺陷患者指白血病、干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植、靜脈注射性嗜毒者,肺念珠菌感染的影像表現(xiàn),A,19,肺念珠菌感染的影像表現(xiàn),圖1 兩下肺紋理增多、增粗、模糊間有斑點(diǎn)狀影,圖2 兩上肺實(shí)變影，右上肺實(shí)變?cè)顑?nèi)見多發(fā)囊樣影,圖3 兩肺內(nèi)均可見小片狀影， 同時(shí)見肺紋理改變,圖4 縱隔窗見肺內(nèi)病變伴胸膜改變,李 虎,等. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué).2009;18(5):272-274,A,20,肺念珠菌感染的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,

10、A,21,肺曲霉病的影像表現(xiàn),特征性影像表現(xiàn) 空氣半月征(Air crescent sign) 暈輪征(Halo sign)：基于HRCT的表現(xiàn) 有一定提示意義的影像表現(xiàn) 空洞 結(jié)節(jié) 肺梗死樣楔形實(shí)變影 中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成 多發(fā)團(tuán)片影 其他非特征性表現(xiàn) 普通實(shí)變 片狀浸潤影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Thorac Imaging 2007;22:160165,A,22,不同類型肺曲霉病的典型影像,ABPA:中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成,肺小血管梗死,病灶周圍

11、出血,肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)液化壞死,肺梗死樣楔形實(shí)變影,血管侵襲性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死樣楔形實(shí)變影 多發(fā)結(jié)節(jié) 空洞或空氣新月征，多見于恢復(fù)期 氣道播散性肺曲霉病 細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎 樹芽征 非對(duì)稱團(tuán)片影或/和雙側(cè)向心性實(shí)變 慢性肺曲霉病 Ball hole sign 內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成,A,23,肺曲霉病的肺部影像學(xué)表現(xiàn),典型暈征和空氣新月征并不多見！,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,24,肺隱球菌

12、病的影像表現(xiàn),影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài),免疫缺陷患者,實(shí)變 播散性結(jié)節(jié) 磨玻璃樣浸潤 淋巴結(jié)腫大 胸腔積液,免疫正常患者,趨向于形成結(jié)節(jié)或腫塊 年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞,A,25,肺隱球菌病的影像表現(xiàn),結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌?。篊T平掃示雙肺下葉多發(fā)類圓形高密度影，邊界較輕，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈征,CT示右肺上葉后段小葉中央型結(jié)節(jié)，雙上肺可見樹芽征改變,實(shí)變型肺隱球菌病,CT示右肺下葉片狀高密度影，邊界清楚，其內(nèi)可見充氣支氣管征,肺炎樣浸潤型肺隱球菌?。篊T示雙肺地圖樣、片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變,免疫正常患者影像表現(xiàn),免疫缺陷患者影像表現(xiàn),李斌,等.臨床放射學(xué)雜志.2012;31 (6)

13、:812-815,空洞型肺隱球菌病：右肺下葉見一空洞性病變，邊界清楚，外緣光滑，內(nèi)壁不完整,空洞型肺隱球菌?。?CT平掃示右肺下葉中心性薄壁空洞,混合型肺隱球菌?。?CT示左肺下葉段性實(shí)變影，結(jié)節(jié)影，腫塊及少量斑片狀模糊影,A,26,肺隱球菌病的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,劉又寧 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查,A,27,內(nèi)容提要,鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素 鑒別診斷之臨床表現(xiàn) 鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn) 鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討,A,28,念珠菌的致病特點(diǎn)：易播散,感染途徑：定植部位的菌體直接由酵母

14、相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦發(fā)生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至其它器官 致病特點(diǎn)：念珠菌易累及支氣管、肺、消化道、泌尿系及經(jīng)血行播散，可造成多發(fā)皮損和多個(gè)內(nèi)臟器官的小膿腫 臨床： 肺部合格標(biāo)本多次送檢亦可同時(shí)送檢尿液、血液等其它部位標(biāo)本，檢測(cè)是否播散 不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待，如果重癥醫(yī)學(xué)科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有沒有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染的一些表現(xiàn),A,29,曲霉的致病特點(diǎn)：強(qiáng)烈的嗜血管性,感染途徑：曲霉孢子隨氣流飄蕩，易被吸入肺中，可造成過敏和局限性肉芽腫，還可在肺內(nèi)形成曲霉球和空洞 致病特點(diǎn)：曲霉菌具有強(qiáng)烈的嗜血管性，其菌絲侵入血管壁，形成栓塞，導(dǎo)致器官的梗塞、出血甚至壞死 相對(duì)典型的影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：侵襲性肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn) 臨床：主要靶器官為肺臟，易在靶器官內(nèi)形成嚴(yán)重?fù)p害，與念珠菌相比播散至血流比例較小,何禮賢 等.侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集,A,30,隱球菌致病特點(diǎn)：肺部吸入，中樞最易受累,感染途徑：經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等 致病特點(diǎn)：與念珠菌以及曲霉相比，隱球菌不形成菌絲與孢子、不產(chǎn)生毒素，可逃