AE COPD護(hù)理查房

1、ae copd護(hù)理查房,2013年01月15日,定義,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重, 痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn) 此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。 當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為copd加重的征兆 至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿,病因,呼吸系統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因,氣道痙攣 空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致,排痰障礙,合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反,不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病,copd急性加重的影響,疾病負(fù)擔(dān)沉重,活動(dòng)受限,aecopd目標(biāo)

2、治療,短期目標(biāo) 治愈/改善癥狀 盡快恢復(fù) 細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除) 支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長(zhǎng)期目標(biāo) 延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間 減緩copd進(jìn)展 提高生活質(zhì)量 減慢肺功能下降的速度 降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),ae copd治療,藥物 氧氣 霧化 機(jī)械通氣 輔助治療,藥物治療,支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 抗生素 抗凝藥物 強(qiáng)心劑 利尿劑,支氣管擴(kuò)張劑,適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度 加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,35 30 25 20 15 10 5 0,01

3、2345678,支氣管舒張作用更強(qiáng),作用時(shí)間更持久,fev1改善率%,沙丁胺醇/異丙托溴銨 沙丁胺醇 異丙托溴銨,對(duì)fev1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動(dòng)劑,聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì),時(shí)間(小時(shí)),起效更迅速,糖皮質(zhì)激素使用,全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈 支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素 建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天 延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用 霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥 治療非酸中毒aecopd,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用,抗生素的使用,治療標(biāo)準(zhǔn) 氣促加重 咳嗽痰量增多 膿性痰,治療原則 減少

4、aecopd的發(fā)病次數(shù) 延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀,改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率,常用抗生素藥物,抗凝藥物使用,aecopd患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%）或脫水的患者，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素,強(qiáng)心劑使用,aecopd 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心 aecopd合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征： 肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加； 右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。 強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。 應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)

5、動(dòng)耐量。 copd 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑,利尿劑使用,aecopd合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力 應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出 應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭 目前有些學(xué)者已不主張?jiān)赼ecopd合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑,氧氣治療,控制性氧療 氧療的目標(biāo)：pao28.0kpa(60mmhg)和sao290% 注意:避免co2儲(chǔ)留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管, 面罩,機(jī)械通氣,霧化吸入治療,更適合ae copd患者 無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及

6、一定潮氣量 比靜脈/口服起效快,療效好 無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用 吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少 可以混合用藥,霧化吸入優(yōu)點(diǎn),藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小,機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命 讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn) 機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次 以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,無(wú)創(chuàng)間歇通氣（niv,noninvasivventilation ）使用,如合并急性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高ph，

7、降低paco2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率 撤機(jī)時(shí)使用niv可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住icu時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率 拔管失敗的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率,niv的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證,適應(yīng)證 中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng) 中-重度酸中毒(ph7.35),高碳酸血癥(paco245mmhg) 呼吸25次/min 禁忌證 呼吸暫停 心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過(guò)度肥胖,有創(chuàng)通氣指征,不能耐

8、受niv或niv治療失?。ɑ虿贿m合niv） 嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率35次/min 威脅生命的低氧血癥 嚴(yán)重酸中毒（ph60 mm hg） 呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損 心血管并發(fā)癥（低血壓，休克） 其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,輔助治療,注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 注意液體和電解質(zhì)的平衡 注意積極的痰引流 識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,dic,上消化道出血,胃腸功能不全等),患者信息,患者：胡桂英，女，90歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘30余年，再發(fā)并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急診。 入院診斷

9、：ae copd伴肺部感染,入院時(shí)查體： t 38.0,bp 115/78mmhg,hr 140次 /分，spo2 94%。 神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射 遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機(jī)血糖為6.7mmol/l。 多出皮膚破損：右外踝1.5*2.5 cm2 左足跟陳舊性痂面2.5*1.0 cm2 左足外踝2.0*1.5 cm2 雙足趾間破潰黑痂 左髖部6.0*6.0 cm2 骶尾部5.0*6.0 cm2 右髖部5.0*5.0 cm2 雙足下垂,護(hù)理診斷,低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻缺氧有關(guān) 氣體交換功能受損 與肺功能下降有關(guān) 清理呼吸道低效 與呼吸道分泌

10、物增多有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關(guān) 體液過(guò)多 與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān) 知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 電解質(zhì)紊亂等,護(hù)理措施,低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施： 保持室內(nèi)空氣流 遵醫(yī)囑給氧 指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效,氣體交換功能受損護(hù)理措施： 取舒適的臥位利于呼吸。 避免穿過(guò)緊的衣服以免影響呼吸運(yùn)動(dòng) 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隽私馊毖醭潭?必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼,清理呼吸道低效護(hù)理措施： 指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背 在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量 遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素 囑其適當(dāng)改變體,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施： 提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境鼓勵(lì)進(jìn)食 提供正確的飲食指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)體重了解體重變化,體液過(guò)多護(hù)理措施： 控制液體入量掌握輸液速度 遵醫(yī)囑使用利尿藥物觀察藥物效果與不良反應(yīng) 限制飲食中鈉鹽的攝 指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)提高下肢避免盤腿坐以免影響靜脈回流,感染護(hù)理措施： 監(jiān)測(cè)病人體溫的變化監(jiān)測(cè)感染的體征。 接觸病人前