妊娠合并心臟病PPT40240

1、妊娠合并心臟病評估與救治,妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%-3.0% 是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥 孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位 其死亡的主要原因心衰 安全措施 多學(xué)科評估、分級管理 及早診斷，合理用藥，控制誘發(fā)因素 適時終止妊娠,前 言,妊娠期心血管的變化,血容量增加：妊娠6周開始，32-34W達(dá)高峰 心排出量增加：妊10w出現(xiàn)，妊32w達(dá)高峰 心率增加：妊娠中晚期出現(xiàn) 心臟：向左上移位，有輕度的收縮期雜音,為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期 血容量增加：每次宮縮約有250ml-500ml血液被擠進(jìn)體循環(huán) 心排出量增加：每次宮縮時增加24 血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高 第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加 胎兒胎盤娩出后，

2、腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注,分娩期心血管的變化,產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時期 子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán) 組織間潴留的液體回到體循環(huán) 心血管系統(tǒng)變化尚沒有恢復(fù)到孕前狀態(tài),產(chǎn)褥期心血管的變化,心功能評估（NYHA),I級：一般體力活動不受限制 II級：一般體力活動略受限制 活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀 III級：一般體力活動顯著受限制 休息時無不適，輕微日常活動即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭病史 IV級：任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心悸、氣急等心衰表現(xiàn),有條件時行心臟超聲心動圖檢查、測心房心室大小和心臟射血分?jǐn)?shù)等客觀指標(biāo) 心功能分級應(yīng)動態(tài)進(jìn)行，每月一次，以決定可

3、否妊娠、分娩時機及判斷預(yù)后,心臟病患者的孕前評估,適宜妊娠 心臟病變較輕，心功能-級 既往無心衰史，亦無其他并發(fā)癥者 不宜妊娠 心臟病較重，心功能級或級以上 既往有心衰史，有肺動脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常等 年齡35歲，心臟病病程長者,妊娠合并心臟病的風(fēng)險評估,2001年的CARPREG風(fēng)險評分系統(tǒng)： Cardiac Disease in Pregnancy 2010年的ZAHARA風(fēng)險評分系統(tǒng)： Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen 2011年的WHO風(fēng)險評估系統(tǒng)： 世界衛(wèi)生組織修訂的關(guān)于妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險評估系統(tǒng) 2016

4、年心臟病患者妊娠風(fēng)險的分級及管理要求 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組的專家共識,CARPREG評分系統(tǒng),發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險因素 心功能級或者紫紺（氧飽和度90%） 左心室收縮功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)40%） 左心室流出道梗阻 二尖瓣面積2.0cm2； 主動脈瓣面積1.5cm2； 左室流出道壓力梯度30mmHg 妊娠前發(fā)生心臟不良事件 評分結(jié)果：敏感性87%，陰性預(yù)測值99% 危險因素各占1分 若評分為 0分、1分、1分，患者發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險分別為 5%、 27%、75%,一些高危因素未納入風(fēng)險評估系統(tǒng) 馬方綜合癥伴主A根部擴張 長期使用抗凝劑的機械瓣膜替換術(shù)后 沒包括孕20周前終止妊娠和流

5、產(chǎn)患者 因肺動脈高壓、主動脈夾層等高危因素需醫(yī)源性終止妊娠等 研究基線資料相對有些陳舊,CARPREG評分系統(tǒng)的不足,ZAHARA評分系統(tǒng),Logistic回歸分析建立分值，評分： 機械瓣膜置換術(shù)（4.25分） 左心室流出道梗阻（2.5分） 孕前心律失常（1.5分） 和孕前心臟藥物治療（1.5分） 紫紺型先天性心臟?。?分） 心功能級（0.75分） 復(fù)雜性先天性心臟病伴隨中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分） 評分結(jié)果(發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險) 0.50分（2.9%） 0.501.50分(7.5%) 1.502.50分(17.5% ) 2.503.50分(43.1%) 3.50分(70%),更

6、適合于臨床： 系統(tǒng)覆蓋全面的心臟病疾病分類 詳細(xì)介紹孕前及孕期心血管事件發(fā)生的基本評估條件 包括妊娠禁忌癥 度：妊娠風(fēng)險無明顯增加 無合并癥的輕度肺動脈狹窄、小的動脈導(dǎo)管未閉或者二尖瓣脫垂 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流修補術(shù)后 輕度房性或室性早搏,WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（1）,度：孕婦發(fā)病率和病死率輕度增加 未手術(shù)的房間隔缺損或室間隔缺損 法洛四聯(lián)癥修復(fù)術(shù)后 度：妊娠風(fēng)險取決于孕婦個體情況差異 包括輕度左室收縮功能下降 肥厚性心肌病 先天性或者組織性瓣膜疾病 馬方綜合征（主動脈直徑40 mm） 二葉式主動脈瓣疾?。ㄖ鲃用}直徑45 mm） 修復(fù)后的主動脈縮窄,WHO 風(fēng)險評

7、估系統(tǒng)（2）,度：孕婦發(fā)病率和病死率明顯增加 機械瓣膜置換術(shù)后 右室體循環(huán)系統(tǒng) Fontan循環(huán) 未修復(fù)紫紺性心臟病 復(fù)雜性先天性心臟病 馬方綜合征（主動脈直徑4045mm） 二葉式主動脈瓣膜疾病（主動脈直徑4550mm）,WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（3）,度：屬于妊娠禁忌證 肺動脈高壓 嚴(yán)重左室功能下降（心功能/級或者EF30%） 伴有左心室功能下降的圍產(chǎn)期心肌病 嚴(yán)重二尖瓣狹窄 嚴(yán)重主動脈狹窄 馬方綜合征（主A直徑45 mm） 二葉式主動脈瓣膜疾?。ㄖ鰽直徑50 mm） 先天性重度主動脈縮窄,WHO 風(fēng)險評估系統(tǒng)（4）,三種評估系統(tǒng)比較,CARPREG風(fēng)險評分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險評分系統(tǒng)對于高

8、危人群易高估發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險 通過ROC（receiver operating characteristic curve）曲線下面積（area under curve，AUC）衡量三種評估系統(tǒng)，結(jié)果顯示W(wǎng)HO風(fēng)險評估系統(tǒng)是預(yù)測妊娠合并心臟病患者心血管風(fēng)險的最佳模型,Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣關(guān)閉不全、吸煙史 Song等心功能分級=3級，右心室擴張，肺A高壓 Kampman等孕20周N末端B型腦鈉肽前體128ng/L，孕前右心室功能下降，機械瓣膜置換術(shù)后 Liu等孕前發(fā)生過不良心臟事件，肺A高壓,國內(nèi)外其他高危因素的研究,級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度

9、增加） 無合并癥的輕度肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂 小的動脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑3 mm） 已手術(shù)修補的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流 不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏 就診醫(yī)院級別 二、三級婦產(chǎn)科專科醫(yī)院 二級及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（1）,級（孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加） 未手術(shù)的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥修補術(shù)后且無殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常 不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的大多數(shù)心律失常 就診醫(yī)院級別 二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院 二級及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（2

10、）,級（孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加） 輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.5cm2） Marfan綜合征（無主動脈擴張） 二葉式主動脈瓣疾病 主動脈疾病（主動脈直徑45 mm） 主動脈縮窄矯治術(shù)后 非梗阻性肥厚型心肌病 各種原因?qū)е碌妮p度肺動脈高壓（50 mmHg） 輕度左心功能障礙或者左心射血分?jǐn)?shù)40%49% 就診醫(yī)院級別 三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院 三級及以上綜合性醫(yī)院,心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（3）,級（孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加） 需要專家咨詢 如果繼續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險 需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護母兒情況 就診醫(yī)院級別 有良好心臟?？频娜壖?/p>

11、等綜合性醫(yī)院 綜合實力強的心臟監(jiān)護中心,心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（4）,級（極高的孕婦死亡率和嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥） 屬妊娠禁忌證 如果妊娠，須討論終止問題 如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險 需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護母兒情況 就診醫(yī)院級別 有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院 綜合實力強的心臟監(jiān)護中心,心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（5）,妊娠期和分娩期血流動力學(xué)改變增加心臟負(fù)擔(dān) 貧血、低蛋白血癥、感染等導(dǎo)致心功能下降 雙胎、羊水過多和子癇前期誘使心臟病加重 嚴(yán)重并發(fā)癥：心衰、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克、栓塞、死亡,妊娠合并心臟病對母親的影響,妊娠合并心

12、臟病對胎兒的影響,母體心功能不好者： 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)病率增加 母體心功能良好者： 胎兒相對安全 抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性 部分先心可遺傳,妊娠合并心臟病的種類,結(jié)構(gòu)異常性 先天性心臟?。撼Ｒ?，已躍居首位 瓣膜性心臟?。鹤畛Ｒ姷脑蚴秋L(fēng)濕性心臟病 心肌病、心包病和心臟腫瘤 功能異常性 各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常 妊娠特有的 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍產(chǎn)期心肌病：妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生,妊娠合并心臟病的診斷,病史：妊娠期心臟病及風(fēng)濕熱病史 癥狀：心功能異常相關(guān)的 體征：浮腫、心動過速，紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張 心臟聽診：舒張期

13、2級以上雜音或粗糙的全收縮期3級以上雜音，有心包摩擦音，舒張期奔馬律和交替脈等 心電圖：嚴(yán)重的心律失常，如房顫、房撲、ST-T改變 胸片及超聲心動圖：顯著地心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常,先天性心臟病,紫紺型：法絡(luò)四聯(lián)癥、艾森曼格綜和征，不宜妊娠 無紫紺型：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉，多能忍受 無分流型先天性心臟病 肺動脈口狹窄：60%不宜妊娠 主動脈狹窄：預(yù)后差。死亡率為3.5%-9% 馬凡氏綜合征：死亡率高，40-50%,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄（占2/3-3/4） 易發(fā)生急性肺水腫及充血性心衰 病變重伴肺動脈高壓者不宜妊娠 無血流動力學(xué)改變的輕型患者可耐受妊娠 二尖瓣關(guān)閉不全：單純型多能耐受妊娠及

14、分娩 主動脈瓣狹窄 輕型可耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥 重型可發(fā)生心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 主動脈瓣關(guān)閉不全：多能耐受,妊娠期高血壓疾病性心臟病,概念：妊娠期高血壓孕婦以往無心臟病史及體征，而突然出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭者。 病史：發(fā)生心衰前常有干咳，夜間明顯，易誤診為上感而延誤病情。 預(yù)后：經(jīng)積極治療，常能度過妊娠及分娩，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病,圍生期心肌病,既往無心血管疾病，妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病 特點：既往無心血管疾病史，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰 病因：可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良等因素有關(guān) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、

15、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮腫等 胸片：心臟增大、肺淤血。 心電圖：左室肥大及ST-T改變，各種心律失常。 超聲心動圖：心臟擴大，室壁運動普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)減少 心內(nèi)膜及心肌活檢：心肌細(xì)胞變性壞死伴炎性細(xì)胞浸潤,心肌炎,既往無心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適 心臟擴大，出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的持續(xù)性心動過速、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變 預(yù)后：慢性心肌炎及擴張型心肌病一旦妊娠，發(fā)生心衰的危險極大，一般不宜妊娠 急性心肌炎病情控制良好者可在密切監(jiān)護下妊娠,告知妊娠風(fēng)險，妊娠期動態(tài)進(jìn)行妊娠風(fēng)險評估 增加產(chǎn)前檢查次數(shù) 孕期補充葉酸 進(jìn)行遺

16、傳咨詢 聯(lián)合管理：產(chǎn)科和心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能 及時轉(zhuǎn)診,可以妊娠的心臟病患者的處理,不宜妊娠的心臟病患者的處理,早孕期： 是終止妊娠的最佳時間，尤其是心衰控制后 中孕期： 鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)，心衰者先控制心衰后引產(chǎn) 晚孕期： 引產(chǎn)風(fēng)險不亞于繼續(xù)妊娠，不宜引產(chǎn) 頑固性心衰者： 與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴(yán)密監(jiān)護下剖宮產(chǎn)術(shù),風(fēng)險分級級且心功能級者可妊娠至足月 風(fēng)險分級級且心功能級者可妊娠至3435周 風(fēng)險分級級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能級，也建議在妊娠3234周終止妊娠 風(fēng)險分級級者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠,妊娠合并心臟病終止妊娠時機,陰道分娩 心功能-級 胎兒

17、不大，胎位正常 宮頸條件良好者 剖宮產(chǎn) 心功能及級者 有產(chǎn)科指征者,妊娠合并心臟病終止妊娠方式,以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù) 孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟 結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素12天 麻醉科會診，選擇合適的麻醉方法 術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量 不宜妊娠者同時行輸卵管結(jié)扎,妊娠合并心臟病的剖宮產(chǎn),心臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者 分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況 避免產(chǎn)程過長 可使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動力學(xué)的影響 盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩 胎兒娩出后，腹部放置沙袋，以防腹壓驟降誘發(fā)心衰,妊娠合并心臟病的陰道分娩,安慰、鼓勵，消除緊張情緒

18、 避免長時間仰臥位 吸氧、監(jiān)測生命體征、胎兒監(jiān)護 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，注意不能抑制新生兒呼吸 根據(jù)情況給西地蘭 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周 控制液體入量及液體速度 產(chǎn)程進(jìn)展不佳，及早手術(shù)終止妊娠,第一產(chǎn)程的處理,第二、三產(chǎn)程的處理,第二產(chǎn)程 會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程 胎兒娩出后，腹部置沙袋防止腹壓驟降誘發(fā)心衰 第三產(chǎn)程 產(chǎn)后可給予地西泮10mg或注射嗎啡、哌替啶 及時給予縮宮素10-20u，禁用麥角新堿，防靜脈壓升高 腹部壓沙袋，控制液體速度,產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期 產(chǎn)后應(yīng)充分休息并嚴(yán)密監(jiān)護 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 心功能級，不宜哺乳 不宜妊娠者，在產(chǎn)后一周行絕育術(shù),產(chǎn)褥期的處理,妊娠期心力衰竭的預(yù)防,定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)早期征象。 孕36-38周住院待產(chǎn) 避免過勞或情緒激動，保證休息(10h) 高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。 20周后補充鐵劑，控制體重 積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素 動態(tài)觀察心臟功能：定期行超聲心動圖檢查,妊娠期心力衰竭的診斷,早期： 輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時心率110次/分鐘，呼吸20次/分鐘 夜間常因胸悶而坐