壓力性損傷的預防與護理修改版[自動保存]課件

1、壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的預防與護理,石家莊市第一醫(yī)院ICU-范東杰,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,大家一起來分辨,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,概 要,1. NPUAP壓瘡更新內容及概念 為什么要關注壓力性損傷 壓力性損傷的形成與誘因 壓力性損傷各期特點及治療原則 壓力性損傷如何預防與護理 壓力性損傷病例書寫與上報流程 目前我科存在的壓力性損傷護理問題,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,2016.4.13 發(fā)布,NPUAP宣布將術語壓力性潰瘍（壓瘡） 改為壓力性損傷并對其分期進行更新,美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是個多學科小組的壓力性損傷專家團隊

2、。NPUAP作為個權威機構，通過公共政策、教育和研究來預防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預后。,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,為何要關注壓瘡？,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的形成與誘因有哪些？,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的形成,局部組織因長期受壓力的壓迫,局部血管受壓,血流受阻，細胞缺血,組織供應氧及營養(yǎng)缺乏,局部的細胞壞死潰瘍,局部高壓力,長期缺血,壓力性損傷,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的

3、危險因素,外源性因素,壓 力,摩擦力,剪切力,潮 濕,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,損傷深層的皮膚,造成皮膚缺血性損害,損傷表皮,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,內源性因素,壓力性損傷的危險因素,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的不同分期與治療原則,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部組織損傷期,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,1期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑 局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。,治療原則: 去除危險因素 減壓避免發(fā)展,壓力性損傷的預防與護理

4、修改版自動保存,I期壓瘡防治目標,改善局部供血供氧。 減少摩擦，減輕局部壓力。 吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 維持適宜溫度。,可選擇敷料： 賽膚潤 水膠體敷料 泡沫敷料,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,2期壓力性損傷：部分真皮層的損失 部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。,該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,治療原則: 保護皮膚 預防感染,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,2期壓力性損傷的治療

5、,未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收 大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎,可選擇敷料： 滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼） 滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,3期壓力性損傷：全層皮膚缺損 全層皮膚缺損，潰瘍內可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。 損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。 潛行和竇道也可能存在。,治療原則: 清潔創(chuàng)面 預防感染， 促進愈合,壓力性損傷的預防與護理修改版自

6、動保存,4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失 全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。,治療原則: 去除壞死組織 預防感染，促進愈合,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損 全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。,治療原則: 沒有紅、腫、浮動 或滲出的保留干痂。 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)。,必須清創(chuàng)后才能準確分期,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,深部組

7、織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。 不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷該如何預防與護理,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的評分方法,目前國際上常用的評分方法有 Norton評估表 Waterlow壓瘡危險度評估卡 Braden評估表，總分623分，1518低危 1314中危 12分高危 9分極高危 12分高?；颊撸?/p>

8、寫壓瘡高危風險申報單病情平穩(wěn)每周評估如有病情變化隨時評估，脫離壓瘡高危風險時，及時填寫轉歸。,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力性損傷的預防要點,A、風險評估,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,B、皮膚護理,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,C、營 養(yǎng),壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,D、調整體位和移動,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,E、患者教育,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,補充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡,確保患者喂食方式正確，提供足夠的能量、蛋白質、維生素和營養(yǎng) 如有營養(yǎng)不良癥狀，對患者進行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補充劑 定期檢查患者的血白蛋白和血色素 不能

9、進口進食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給 腸內營養(yǎng)，防止腹瀉，控制好速度和量必要時暫?；驕p量。,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,五種預防壓力性損傷的方法,如何預防壓力性損傷呢？,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓力減除,氣墊床，雙手能順利伸到身體受壓部位 支持輔助物 改變姿勢 移動病患 活動病患關節(jié) 肢體 正確的翻身技巧勿用拖拉模式,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,潮濕的預防措施,1.溫水清洗會陰及肛周病擦干 2.噴灑造口粉和皮膚保護膜 3.用純棉的布墊和皮膚接觸 4.用尿不濕 和透氣性好的護理墊 5.用氧氣持續(xù)吹干 保持干燥清潔,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,壓瘡上報和書寫

10、規(guī)范,1.院前壓瘡；在住院前產(chǎn)生的壓瘡，也包括患者入院24小時內產(chǎn)生的壓瘡。責任護士評估后及時通知主管醫(yī)生。與家屬溝通簽字，并上報護理管理系統(tǒng)填寫皮膚壓瘡記錄表采取相應的護理措施，需要會診可申請皮膚管理小組協(xié)助換藥。 2.院內壓瘡：住院期間產(chǎn)生的壓瘡。即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡。 3.院內產(chǎn)生的壓瘡，主任護士上報，醫(yī)院綜合質量安全（不良）事件管理系統(tǒng)，填寫院內發(fā)生壓瘡事件上報表并在24小時內電話通知護理部。 4.院前和院內壓瘡，在患者出院時均進行評估并填寫轉歸情況。 5.凡是有壓瘡的患者必須在記錄單中每班記錄直到愈合。記錄；部位、面積、分期、顏色、潛行及周圍皮膚有無浸漬，滲夜量等。 6.

11、有敷料覆蓋的，描述敷料覆蓋，固定情況及有無滲出等。,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,目前我們科室在壓瘡預防管理方面的問題,1、病情危重 2、留置管路多，引流管對皮膚的影響 3、被動體位 4、循環(huán)衰竭導致的水電解質紊亂 5、大量抗生素使用導致菌群失調 6、大小便失禁漏尿對皮膚問題 7、藥物外滲對皮膚的影響 8、約束帶對人體肢體的影響 9, 氣墊床氣體不足或氣體過足,壓力性損傷的預防與護理修改版自動保存,討 論,壓力性損傷重在預防。 保證各項護理措施的有效落實是關鍵。 針對長期臥床的患者，有無壓力性損傷的發(fā)生，全體護理人員重視是基礎。要掌握患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，在臨床實施針對性的護理措施。 而病人的配合是手段，要做好患者及家屬宣教工作，使各個環(huán)節(jié)緊密相扣，才能有效地防止