臨床藥學(xué)課件--第8章.循證藥學(xué)課件

1、2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué) Evidence-based pharmacy,中南大學(xué)藥學(xué)院 劉藝平,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,第一節(jié) 循證藥學(xué)概論,循證藥學(xué)基本理論與基本概念 證據(jù)與證據(jù)評價,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,定義： 系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評價各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對患者實施的藥學(xué)服務(wù)。,循證藥學(xué)（EBP）,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,兩個基本過程 全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻資料，并且用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來處理、評價所得信息，從中剔除錯誤的內(nèi)容，獲得真實、可靠、適用的結(jié)果 所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)

2、確地應(yīng)用于臨床實踐。,對循證藥學(xué)的理解,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sackett教授在2000年新版怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。,循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐模式差異,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散

3、的研究報告為依據(jù)來處理病人。,循證醫(yī)學(xué)實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。,真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（1）淮南子修務(wù)訓(xùn)：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;史記補三皇本紀(jì)：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥” （2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （3）公元980-1037年，阿拉伯

4、醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。（4）1061年，我國宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗驗證人參效果。,循證思想歷史淵源,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證思想歷史淵源,（5）1644年，我國清朝乾隆時期編著考證一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。 （6）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。 （7）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療

5、法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（8）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。 （9）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。 （10）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。 （11）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trial,

6、 RCT），由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。,循證思想歷史淵源,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展,1、發(fā)展歷史及關(guān)鍵人物 20世紀(jì)70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評價 80年代初：Sckett用臨床流行病學(xué)方法和原理指導(dǎo)臨床實踐 1992年：Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞， Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of m

7、edicine 1992年：Chalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心 1993年：Chalmers創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席 1994年：Sckett在牛津創(chuàng)辦第一個循證醫(yī)學(xué)中心 1997年：Sckett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著（2000年第二版，2005年第三版） 1999年: 我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物,Archie Cochrane （1909-1988）,（）Archie Cochrane 英國醫(yī)師 主要著作及貢獻：,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1971年，在Effec

8、tiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有

9、效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。 代表專著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine

10、 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM （ 1997 2000） 3 Evidence-based medicine: What it is and what it isnt BMJ 1996, 312:71-72,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（3） Iain Chalmers 英國著名兒科醫(yī)生 循證醫(yī)學(xué)專家 英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Iain Chalmers 60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年； 70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)

11、學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價； 1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任； 1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任； 1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration, CC） ； 2003年- James Lind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)的產(chǎn)生,陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實踐中的循證藥學(xué).中國藥房， 2001 ,2:75-77 提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)產(chǎn)

12、生的背景與條件,迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo) 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進EBP的發(fā)展 循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進EBM 的發(fā)展 信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進了證據(jù)的傳播 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達國家的政府采納，醫(yī)師,公眾接受,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證研究現(xiàn)狀,提出了有效查尋和評價科學(xué)依據(jù)的策略； 建立了系統(tǒng)評審和簡扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機構(gòu)組織，如Cochrane協(xié) 作網(wǎng)就包括中國在內(nèi)的13個國家、15個中心； 出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價值的研究報告； 逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；,2020/9/

13、14,臨床藥學(xué)課件,五步法：,四原則：,基于問題的研究 遵循證據(jù)的決策 關(guān)注實踐的結(jié)果 后效評價，止于至善,確定需解決的問題,評價、綜合文獻證據(jù),適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù),在實踐中，不斷總結(jié)，逐步提高,檢索有關(guān)文獻,循證藥學(xué)實踐的基本過程,提出新問題,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,確定需解決的問題,首先以臨床要解決的實際問題為基礎(chǔ)，設(shè)計一個針對性強的提問（question）。這樣的提問應(yīng)包括四個基本要素： 患者基本情況； 干預(yù)措施或暴露因素； 對照方法； 臨床結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,檢索有關(guān)文獻,確定主題詞或關(guān)鍵詞 確定檢索策略 設(shè)計檢索式,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,嚴(yán)

14、格評價證據(jù),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,適當(dāng)應(yīng)用證據(jù),制定治療策略和給藥方案 修正不合理的用藥方案 及時發(fā)現(xiàn)用藥過程中的不良反應(yīng) 開展藥物利用的比較和經(jīng)濟學(xué)評價,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,分析、總結(jié)、提高,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)的作用,解決臨床難題 促進臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高 促進臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才 提供促進臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展 可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化 有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身 權(quán)益,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義,1、醫(yī)療：促進醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高

15、臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式 （1）高素質(zhì)的臨床藥師與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。 （2）增強臨床診療實踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。 （3）對當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床藥師進一步探索，促進臨床實踐發(fā)展。 2、教育：更新知識；改進醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量 4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的

16、前提 2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力 計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴(yán)格評價文獻 最佳臨床研究證據(jù) 高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實性、可靠性、臨床適用性 3、必要的硬件設(shè)備 4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實踐EBM的源動力,實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的困難,（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù) （2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難 （3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個不同個

17、體患者的實際問題 （4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進行高質(zhì)量的醫(yī)療實踐，資源有限 （5）缺乏查尋和評價最佳臨床研究證據(jù)（文獻資料）的技巧 （6）臨床藥師和管理者的時間有限 （7）缺乏實踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù) ，缺乏循證治療有效或有實踐參考價值的病例作參考。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個問題,排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 不能使用陳舊過期的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實踐的醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)決不是食譜醫(yī)學(xué) 循證藥學(xué)也不僅限于隨機對照試驗和Meta-分析 循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),（1）EBM忽視、否定臨床經(jīng)驗和直覺

18、 （2）實踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識 （3）實踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查 （4）EBM能解決所有臨床問題 （5）隨機對照試驗（RCT）和系統(tǒng)評價（SR）是回顧性資料，是過時的信息 （6）實踐循證醫(yī)學(xué)一定會降低醫(yī)療費用,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過時的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),但又不等于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之處,在于它重視了信息時代證據(jù)的迅猛發(fā)展。證據(jù)的重點從動物實驗為主逐漸向以臨床試驗為主轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床實踐也日新月異的在不斷進步，每天都有大量醫(yī)學(xué)論著發(fā)表、新證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，或填補證據(jù)的空白，或迅速的更正、替代原有的舊證據(jù)。臨

19、床藥師所面臨的困難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中，有效的搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù)，一旦停止這種搜索和歸納，醫(yī)生個人的知識難以保持更新、原先擁有的證據(jù)難免過時。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實踐的醫(yī)學(xué),臨床一線工作的臨床藥師已開始不自覺地實踐循證醫(yī)學(xué)，利用難得的時間，高效、有選擇地獲取以病人為中心的臨床研究證據(jù)。但要保持知識更新、隨時掌握最好的證據(jù)實踐中很難做到。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館資料庫，正是為了解決這一實際問題而建立。Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的資料庫。通過查詢h

20、ttp:// ,可免費獲取Cochrane系統(tǒng)評價摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評述（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評價和臨床試驗的來源。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)決不是食譜醫(yī)學(xué),有一點可以明確，循證醫(yī)學(xué)將永遠(yuǎn)不是、也不會成為如象肯特州炸雞那樣按特定程序?qū)嵤┑尼t(yī)學(xué)。外在研究證據(jù)可為醫(yī)生提供有用的信息，但決不能代替醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗，而正是這種專業(yè)技能（在仔細(xì)采集病史，體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷）決定了外在證據(jù)是否適用于每一個具體病人。如果可用，作為臨床藥師進而需要考慮怎樣將證據(jù)

21、用于臨床治療決策。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)也不僅限于隨機對照試驗和Meta-分析,循證醫(yī)學(xué)的核心是追蹤當(dāng)前最好的外在證據(jù)以回答臨床待解決的問題。 盡管RCT已成為目前判斷治療方案是否利大于弊的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，當(dāng)需要解決臨床療效的有關(guān)問題時，應(yīng)避免使用非實驗性方法得出的結(jié)論，因其常會得出假陽性療效的結(jié)論。某些治療方案并不需要RCT（如某些治療致死性疾病的成功治療方案），或者說病人不可能有時間等待RCT的產(chǎn)生，所以必須結(jié)合實際，認(rèn)真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善,（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價值 受證據(jù)的

22、質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進一步研究。 （2）RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,二 證據(jù)與證據(jù)的評價,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù),定義：證明事件真實情況的資料，都是證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的分類（法理）,本證與反證 直接證據(jù)與間接證據(jù)

23、 原始證據(jù)和傳來證據(jù),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)證據(jù)的分類,來源 重要性,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,專家意見和經(jīng)驗,專家的經(jīng)驗，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗相結(jié)合后提出的觀點是很有價值的。,判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個專家達成的共識比個人的觀點相對可靠。對沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病例，專家意見有較重要的參考價值。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,個案病例報告和系列病例報告（Case Reports and Case Series）,病例報告是詳細(xì)報告單個病人發(fā)生的事件，系列病例報告是將多個病人類似事件集合在一起報告的過程。,這

24、類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對照組，本類方法無法做有效的統(tǒng)計學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,橫斷面調(diào)查（Cross Sectional Surveys，CSS）,本法是在特定人群中，在某一時間點或短時期內(nèi)同時評價暴露與疾病的情況，從而提供某病的頻率和特征的信息。,藥物上市后的安全性研究、藥物利用研究、藥物不良反應(yīng)研究和藥政管理研究等常用這種方法。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,病例對照研究（Case Control Studies，CCS）,比較病例組與對照組（不患病組）暴露于藥物或其它危險因素的百分比，驗證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。,

25、本法樣本需要量少，花費時間不多，適用于罕見病例和潛伏期較長的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統(tǒng)計發(fā)病率和相對危險度，只能計算近似的比值比。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,隊列研究（Cohort Studies，CS）,此類研究是將特定的樣本分成暴露于藥物和不暴露于藥物兩個組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷干預(yù)因素（如藥物治療）的作用情況。,這種方法常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。本法的優(yōu)點是資料收集較全面，可計算發(fā)病率、死亡率或估計相對危險度和絕對危險度，比病例對照研究更直接、更有利

26、地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險因素。缺點是成本高，時間長。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,隨機對照臨床試驗（Randomised Controlled Trials, RCTs）,此類實驗性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評價和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。,這類研究的特點是將研究對象隨機分組，設(shè)有各種對照組，必要時采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚。由于試驗方案設(shè)計合理，嚴(yán)密，受到偏倚（bias）因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，故結(jié)果說服力強，真實度高，是國際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評

27、價（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta-Analyses, MA）,系統(tǒng)評價常就臨床實踐中遇到的問題的某一方面，在全面檢索文獻的基礎(chǔ)上，由獨立的評價者用嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的綜述方法和規(guī)定的步驟對文獻進行整理，分析和評價，最后將各個評價結(jié)果（論）加以綜合而成。 Meta 分析是一種用統(tǒng)計學(xué)的方法對多個文獻證據(jù)進行定量合成并加以評價的方法）。由于這兩種方法具有嚴(yán)格的評價實施原則、要求和方法，所以其結(jié)果的信息量大，可信度高，代表性強，參考價值較大，一般可作為臨床首選證據(jù)。,系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分，屬于一級證據(jù)，臨床參考價值最大。,2020

28、/9/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評價（system review, SR) 系統(tǒng)評價是盡可能減少偏倚，接近真實的科學(xué)證據(jù) 全面收集全世界所有有關(guān)研究 對所有納入的研究逐個進行嚴(yán)格評價 聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價 必要時進行 Meta-分析 得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Meta-分析(Meta-analysis) 廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義) 用定量的統(tǒng)計學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。 Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 狹義：一種定量合成

29、的統(tǒng)計分析方法,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)金字塔,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的嚴(yán)格評價,證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的分級,I級： 收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的系統(tǒng)評價 或Meta分析結(jié)果 大樣本多中心隨機對照試驗 II級： 單個大樣本的RCT結(jié)果 III級： 有對照但未用隨機方法分組的研究 病例對照研究和隊列研究 IV級： 無對照的系列病例觀察 V級： 專家意見、描述性研究、病例報告,論證強度逐漸降低,2020/9/14,臨床藥

30、學(xué)課件,治療指南證據(jù)分類與分層,例： I類:已經(jīng)證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療； II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點； IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效； IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和（或）有效； III類:己經(jīng)證實和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。 對證據(jù)來源的水平表達如下: 證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析； 證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機試驗或多項非隨機試驗； 證據(jù)水平C：專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的評價

31、,真實性: 提供證據(jù)：從試驗設(shè)計等方面進行評價。如：是否為隨機對照試驗？是否采用盲法? 使用證據(jù)：從納入的證據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)進行評價。如： 收集和包括了所有有關(guān)試驗嗎？ 評價了原始單個試驗的真實性嗎？ 重要性：臨床意義及統(tǒng)計學(xué)意義的評價 臨床意義： 適用性: 這個真實、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進一步的研究方向如何？可應(yīng)用于我的病人嗎？,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,臨床意義評價指標(biāo), 事件發(fā)生率：如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。這些事件按組別可表示為試驗組事件發(fā)生率（experimental event rate， EER）和對照組事件發(fā)生率（control event rate， C

32、ER）； 絕對危險降低率（absolute risk reduction， ARR）：ARR=CEREER 相對危險降低率（relative risk reduction， RRR）：RRRARR/CER 絕對危險增高率（ absolute risk increase， ARI）：ARI=EERCER 相對危險增高率（ relative risk increase， RRI）：RRI=ARI/EER 相對危險度（relative risk， RR）：藥物暴露組引起某種不良作用的發(fā)生率和對照組相同事件的發(fā)生率的比值比，通常RR2才有臨床意義。 比值比（odds rate， OR）：暴露組與非暴露

33、組事件發(fā)生比值的相對比。OR值大于1，說明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。 預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需治療的總例數(shù)（number needed to treat， NNT），NNT=1/ARR,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Risk ratio (relative risk),治療組的事件危險度 Risk=119/164 =0.726,對照組的事件危險度 Risk=130/164 =0.793,Risk ratio =0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment Risk on control,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Odds

34、 ratio,治療組的事件機會 =119/45=2.64,對照組的事件機會 =130/34=3.82,Odds ratio=2.64/3.82=0.69 OR=Odds on treatment Odds on control,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,臨床適用性的嚴(yán)格評價,通過前三方面的嚴(yán)格評價后，證據(jù)能否應(yīng)用于臨床，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、社會經(jīng)濟狀況、人們價值觀念，特別是患者本人的意愿、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平等因素，綜合考慮。只有適當(dāng)?shù)貞?yīng)用證據(jù)，才能發(fā)揮出證據(jù)的最大價值。所以，開展循證藥學(xué)，利用最佳證據(jù)離不開醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的評價過程,來

35、源 方法學(xué) 臨床價值 研究結(jié)果 統(tǒng)計分析 系統(tǒng)評價和Meta分析,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,來源,發(fā)表RCT的雜志 贊助商,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,方法學(xué),方法能否最終達到研究的目的 何種步驟來消除可能存在的偏倚：受試者是否是嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入和隨機入組；是否對受試者和研究人員實施雙盲。如果無法實施盲法，應(yīng)當(dāng)評估開放對研究結(jié)果的影響大?。桓鹘M受試者除干預(yù)因素不同外，其余因素應(yīng)相同。要仔細(xì)閱讀了解基線指標(biāo)內(nèi)容，判斷各組受試者基線特征（如性別、年齡范圍、種族、有無合并癥、生活習(xí)慣、文化背景等）是否一致；如果受試者在此期間接受了任何其它干預(yù)，各組應(yīng)相同。 研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否適

36、當(dāng) 各組樣本大小和研究的時間是否合理 研究藥物的陽性對照是否為金標(biāo)準(zhǔn),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,有臨床應(yīng)用價值,藥物的安全性 患者對藥物的耐受性。 藥物的效能。 藥物價格,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,研究的結(jié)果,統(tǒng)計學(xué)方法方法是否正確應(yīng)用 受試者的脫落數(shù)（一般要求患者不依從性小于20，失訪率小于10。） 臨床終點事件比替代的檢測指標(biāo)更可靠。 注意統(tǒng)計結(jié)果要與臨床知識相結(jié)合 研究結(jié)果是否適用于自己的病人。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,計數(shù)資料：組間率的比較應(yīng)采用卡方檢驗； 計量資料：組間比較應(yīng)采用t檢驗或方差分析； 等級資料：組間比較應(yīng)作秩和檢驗,2020/9

37、/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評價和Mata分析,此外，將多個獨立的同一問題研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價和Mata分析，可提高結(jié)果的統(tǒng)計效力，加強結(jié)論的說服力。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,第二節(jié) 證據(jù)來源與檢索,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,處方設(shè)計,文獻檢索,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,文獻檢索的要求,全 快 準(zhǔn),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,搜索引擎 專門數(shù)據(jù)庫 PubMed Ovid 專業(yè)網(wǎng)絡(luò),檢索方法與途徑,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,布爾邏輯檢索：運用邏輯運算符表達檢索詞間的邏輯運算關(guān)系。常用的邏輯運算符號有AND（與）、OR（或）、NOT（不）。 AND：如A AND B，表示命中文獻中同時包含A和B兩個檢索詞，是縮小檢索范圍的一種技術(shù)。 OR：如A OR B，表示命中文獻中至少含有A和B兩個檢索詞中的一個，是擴大檢索范圍的一種技術(shù)。 NOT：如A NOT B，表示命中文獻中包含有A檢索詞，但不包含B檢索詞。,檢索技巧,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,位置運算符：利用邏輯運算符組配檢索時，只表示檢索詞在命中文獻中出現(xiàn)與否，并不能