臨床藥學(xué)課件--第8章.循證藥學(xué)課件

1、2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué) Evidence-based pharmacy,中南大學(xué)藥學(xué)院 劉藝平,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,第一節(jié) 循證藥學(xué)概論,循證藥學(xué)基本理論與基本概念 證據(jù)與證據(jù)評(píng)價(jià),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,定義： 系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。,循證藥學(xué)（EBP）,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,兩個(gè)基本過程 全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻(xiàn)資料，并且用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來處理、評(píng)價(jià)所得信息，從中剔除錯(cuò)誤的內(nèi)容，獲得真實(shí)、可靠、適用的結(jié)果 所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)

2、確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。,對(duì)循證藥學(xué)的理解,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sackett教授在2000年新版怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。,循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散

3、的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。,真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實(shí)踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（1）淮南子修務(wù)訓(xùn)：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時(shí)一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;史記補(bǔ)三皇本紀(jì)：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥” （2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （3）公元980-1037年，阿拉伯

4、醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（4）1061年，我國宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。,循證思想歷史淵源,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證思想歷史淵源,（5）1644年，我國清朝乾隆時(shí)期編著考證一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。 （6）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。 （7）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療

5、法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（8）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。 （9）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 （10）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。 （11）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial,

6、 RCT），由英國著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。,循證思想歷史淵源,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展,1、發(fā)展歷史及關(guān)鍵人物 20世紀(jì)70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評(píng)價(jià) 80年代初：Sckett用臨床流行病學(xué)方法和原理指導(dǎo)臨床實(shí)踐 1992年：Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞， Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of m

7、edicine 1992年：Chalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心 1993年：Chalmers創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席 1994年：Sckett在牛津創(chuàng)辦第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心 1997年：Sckett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著（2000年第二版，2005年第三版） 1999年: 我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物,Archie Cochrane （1909-1988）,（）Archie Cochrane 英國醫(yī)師 主要著作及貢獻(xiàn)：,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1971年，在Effec

8、tiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有

9、效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。 代表專著： 1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine

10、 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM （ 1997 2000） 3 Evidence-based medicine: What it is and what it isnt BMJ 1996, 312:71-72,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,（3） Iain Chalmers 英國著名兒科醫(yī)生 循證醫(yī)學(xué)專家 英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Iain Chalmers 60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年； 70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)

11、學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)； 1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任； 1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任； 1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration, CC） ； 2003年- James Lind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評(píng)價(jià),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)的產(chǎn)生,陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實(shí)踐中的循證藥學(xué).中國藥房， 2001 ,2:75-77 提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)產(chǎn)

12、生的背景與條件,迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo) 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBP的發(fā)展 循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM 的發(fā)展 信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師,公眾接受,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證研究現(xiàn)狀,提出了有效查尋和評(píng)價(jià)科學(xué)依據(jù)的策略； 建立了系統(tǒng)評(píng)審和簡扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機(jī)構(gòu)組織，如Cochrane協(xié) 作網(wǎng)就包括中國在內(nèi)的13個(gè)國家、15個(gè)中心； 出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價(jià)值的研究報(bào)告； 逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；,2020/9/

13、14,臨床藥學(xué)課件,五步法：,四原則：,基于問題的研究 遵循證據(jù)的決策 關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果 后效評(píng)價(jià)，止于至善,確定需解決的問題,評(píng)價(jià)、綜合文獻(xiàn)證據(jù),適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù),在實(shí)踐中，不斷總結(jié)，逐步提高,檢索有關(guān)文獻(xiàn),循證藥學(xué)實(shí)踐的基本過程,提出新問題,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,確定需解決的問題,首先以臨床要解決的實(shí)際問題為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)的提問（question）。這樣的提問應(yīng)包括四個(gè)基本要素： 患者基本情況； 干預(yù)措施或暴露因素； 對(duì)照方法； 臨床結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,檢索有關(guān)文獻(xiàn),確定主題詞或關(guān)鍵詞 確定檢索策略 設(shè)計(jì)檢索式,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,嚴(yán)

14、格評(píng)價(jià)證據(jù),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,適當(dāng)應(yīng)用證據(jù),制定治療策略和給藥方案 修正不合理的用藥方案 及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過程中的不良反應(yīng) 開展藥物利用的比較和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,分析、總結(jié)、提高,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)的作用,解決臨床難題 促進(jìn)臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高 促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才 提供促進(jìn)臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展 可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化 有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身 權(quán)益,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義,1、醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高

15、臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式 （1）高素質(zhì)的臨床藥師與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。 （2）增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。 （3）對(duì)當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床藥師進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。 2、教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量 4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的

16、前提 2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 最佳臨床研究證據(jù) 高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實(shí)性、可靠性、臨床適用性 3、必要的硬件設(shè)備 4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力,實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難,（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù) （2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難 （3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)

17、體患者的實(shí)際問題 （4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實(shí)踐，資源有限 （5）缺乏查尋和評(píng)價(jià)最佳臨床研究證據(jù)（文獻(xiàn)資料）的技巧 （6）臨床藥師和管理者的時(shí)間有限 （7）缺乏實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù) ，缺乏循證治療有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個(gè)問題,排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 不能使用陳舊過期的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)決不是食譜醫(yī)學(xué) 循證藥學(xué)也不僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta-分析 循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),（1）EBM忽視、否定臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺

18、 （2）實(shí)踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí) （3）實(shí)踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查 （4）EBM能解決所有臨床問題 （5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）是回顧性資料，是過時(shí)的信息 （6）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過時(shí)的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),但又不等于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之處,在于它重視了信息時(shí)代證據(jù)的迅猛發(fā)展。證據(jù)的重點(diǎn)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主逐漸向以臨床試驗(yàn)為主轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床實(shí)踐也日新月異的在不斷進(jìn)步，每天都有大量醫(yī)學(xué)論著發(fā)表、新證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，或填補(bǔ)證據(jù)的空白，或迅速的更正、替代原有的舊證據(jù)。臨

19、床藥師所面臨的困難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中，有效的搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù)，一旦停止這種搜索和歸納，醫(yī)生個(gè)人的知識(shí)難以保持更新、原先擁有的證據(jù)難免過時(shí)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué),臨床一線工作的臨床藥師已開始不自覺地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，利用難得的時(shí)間，高效、有選擇地獲取以病人為中心的臨床研究證據(jù)。但要保持知識(shí)更新、隨時(shí)掌握最好的證據(jù)實(shí)踐中很難做到。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館資料庫，正是為了解決這一實(shí)際問題而建立。Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的資料庫。通過查詢h

20、ttp:// ,可免費(fèi)獲取Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評(píng)述（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)的來源。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)決不是食譜醫(yī)學(xué),有一點(diǎn)可以明確，循證醫(yī)學(xué)將永遠(yuǎn)不是、也不會(huì)成為如象肯特州炸雞那樣按特定程序?qū)嵤┑尼t(yī)學(xué)。外在研究證據(jù)可為醫(yī)生提供有用的信息，但決不能代替醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，而正是這種專業(yè)技能（在仔細(xì)采集病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷）決定了外在證據(jù)是否適用于每一個(gè)具體病人。如果可用，作為臨床藥師進(jìn)而需要考慮怎樣將證據(jù)

21、用于臨床治療決策。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)也不僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta-分析,循證醫(yī)學(xué)的核心是追蹤當(dāng)前最好的外在證據(jù)以回答臨床待解決的問題。 盡管RCT已成為目前判斷治療方案是否利大于弊的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，當(dāng)需要解決臨床療效的有關(guān)問題時(shí)，應(yīng)避免使用非實(shí)驗(yàn)性方法得出的結(jié)論，因其常會(huì)得出假陽性療效的結(jié)論。某些治療方案并不需要RCT（如某些治療致死性疾病的成功治療方案），或者說病人不可能有時(shí)間等待RCT的產(chǎn)生，所以必須結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善,（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值 受證據(jù)的

22、質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個(gè)SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進(jìn)一步研究。 （2）RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗(yàn)、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點(diǎn)，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,二 證據(jù)與證據(jù)的評(píng)價(jià),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù),定義：證明事件真實(shí)情況的資料，都是證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的分類（法理）,本證與反證 直接證據(jù)與間接證據(jù)

23、 原始證據(jù)和傳來證據(jù),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,循證藥學(xué)證據(jù)的分類,來源 重要性,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,專家意見和經(jīng)驗(yàn),專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的。,判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)可靠。對(duì)沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病例，專家意見有較重要的參考價(jià)值。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告（Case Reports and Case Series）,病例報(bào)告是詳細(xì)報(bào)告單個(gè)病人發(fā)生的事件，系列病例報(bào)告是將多個(gè)病人類似事件集合在一起報(bào)告的過程。,這

24、類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對(duì)照組，本類方法無法做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,橫斷面調(diào)查（Cross Sectional Surveys，CSS）,本法是在特定人群中，在某一時(shí)間點(diǎn)或短時(shí)期內(nèi)同時(shí)評(píng)價(jià)暴露與疾病的情況，從而提供某病的頻率和特征的信息。,藥物上市后的安全性研究、藥物利用研究、藥物不良反應(yīng)研究和藥政管理研究等常用這種方法。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,病例對(duì)照研究（Case Control Studies，CCS）,比較病例組與對(duì)照組（不患病組）暴露于藥物或其它危險(xiǎn)因素的百分比，驗(yàn)證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。,

25、本法樣本需要量少，花費(fèi)時(shí)間不多，適用于罕見病例和潛伏期較長的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點(diǎn)是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時(shí)間的先后，無法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,隊(duì)列研究（Cohort Studies，CS）,此類研究是將特定的樣本分成暴露于藥物和不暴露于藥物兩個(gè)組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷干預(yù)因素（如藥物治療）的作用情況。,這種方法常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。本法的優(yōu)點(diǎn)是資料收集較全面，可計(jì)算發(fā)病率、死亡率或估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度，比病例對(duì)照研究更直接、更有利

26、地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險(xiǎn)因素。缺點(diǎn)是成本高，時(shí)間長。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomised Controlled Trials, RCTs）,此類實(shí)驗(yàn)性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評(píng)價(jià)和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。,這類研究的特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，設(shè)有各種對(duì)照組，必要時(shí)采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚。由于試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理，嚴(yán)密，受到偏倚（bias）因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，故結(jié)果說服力強(qiáng)，真實(shí)度高，是國際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評(píng)

27、價(jià)（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta-Analyses, MA）,系統(tǒng)評(píng)價(jià)常就臨床實(shí)踐中遇到的問題的某一方面，在全面檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由獨(dú)立的評(píng)價(jià)者用嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的綜述方法和規(guī)定的步驟對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，分析和評(píng)價(jià)，最后將各個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果（論）加以綜合而成。 Meta 分析是一種用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)多個(gè)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行定量合成并加以評(píng)價(jià)的方法）。由于這兩種方法具有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)實(shí)施原則、要求和方法，所以其結(jié)果的信息量大，可信度高，代表性強(qiáng)，參考價(jià)值較大，一般可作為臨床首選證據(jù)。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級(jí)別劃分，屬于一級(jí)證據(jù)，臨床參考價(jià)值最大。,2020

28、/9/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評(píng)價(jià)（system review, SR) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù) 全面收集全世界所有有關(guān)研究 對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià) 聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià) 必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析 得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Meta-分析(Meta-analysis) 廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型(目前普遍采用的定義) 用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)(定量系統(tǒng)評(píng)價(jià))。 Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 狹義：一種定量合成

29、的統(tǒng)計(jì)分析方法,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)金字塔,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià),證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的分級(jí),I級(jí)： 收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 或Meta分析結(jié)果 大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) II級(jí)： 單個(gè)大樣本的RCT結(jié)果 III級(jí)： 有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究 IV級(jí)： 無對(duì)照的系列病例觀察 V級(jí)： 專家意見、描述性研究、病例報(bào)告,論證強(qiáng)度逐漸降低,2020/9/14,臨床藥

30、學(xué)課件,治療指南證據(jù)分類與分層,例： I類:已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療； II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)； IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效； IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和（或）有效； III類:己經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。 對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下: 證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析； 證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)； 證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的評(píng)價(jià)

31、,真實(shí)性: 提供證據(jù)：從試驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？是否采用盲法? 使用證據(jù)：從納入的證據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如： 收集和包括了所有有關(guān)試驗(yàn)嗎？ 評(píng)價(jià)了原始單個(gè)試驗(yàn)的真實(shí)性嗎？ 重要性：臨床意義及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的評(píng)價(jià) 臨床意義： 適用性: 這個(gè)真實(shí)、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進(jìn)一步的研究方向如何？可應(yīng)用于我的病人嗎？,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,臨床意義評(píng)價(jià)指標(biāo), 事件發(fā)生率：如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。這些事件按組別可表示為試驗(yàn)組事件發(fā)生率（experimental event rate， EER）和對(duì)照組事件發(fā)生率（control event rate， C

32、ER）； 絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（absolute risk reduction， ARR）：ARR=CEREER 相對(duì)危險(xiǎn)降低率（relative risk reduction， RRR）：RRRARR/CER 絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（ absolute risk increase， ARI）：ARI=EERCER 相對(duì)危險(xiǎn)增高率（ relative risk increase， RRI）：RRI=ARI/EER 相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk， RR）：藥物暴露組引起某種不良作用的發(fā)生率和對(duì)照組相同事件的發(fā)生率的比值比，通常RR2才有臨床意義。 比值比（odds rate， OR）：暴露組與非暴露

33、組事件發(fā)生比值的相對(duì)比。OR值大于1，說明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。 預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需治療的總例數(shù)（number needed to treat， NNT），NNT=1/ARR,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Risk ratio (relative risk),治療組的事件危險(xiǎn)度 Risk=119/164 =0.726,對(duì)照組的事件危險(xiǎn)度 Risk=130/164 =0.793,Risk ratio =0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment Risk on control,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,Odds

34、 ratio,治療組的事件機(jī)會(huì) =119/45=2.64,對(duì)照組的事件機(jī)會(huì) =130/34=3.82,Odds ratio=2.64/3.82=0.69 OR=Odds on treatment Odds on control,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,臨床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià),通過前三方面的嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，證據(jù)能否應(yīng)用于臨床，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、人們價(jià)值觀念，特別是患者本人的意愿、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平等因素，綜合考慮。只有適當(dāng)?shù)貞?yīng)用證據(jù)，才能發(fā)揮出證據(jù)的最大價(jià)值。所以，開展循證藥學(xué)，利用最佳證據(jù)離不開醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,證據(jù)的評(píng)價(jià)過程,來

35、源 方法學(xué) 臨床價(jià)值 研究結(jié)果 統(tǒng)計(jì)分析 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,來源,發(fā)表RCT的雜志 贊助商,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,方法學(xué),方法能否最終達(dá)到研究的目的 何種步驟來消除可能存在的偏倚：受試者是否是嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入和隨機(jī)入組；是否對(duì)受試者和研究人員實(shí)施雙盲。如果無法實(shí)施盲法，應(yīng)當(dāng)評(píng)估開放對(duì)研究結(jié)果的影響大?。桓鹘M受試者除干預(yù)因素不同外，其余因素應(yīng)相同。要仔細(xì)閱讀了解基線指標(biāo)內(nèi)容，判斷各組受試者基線特征（如性別、年齡范圍、種族、有無合并癥、生活習(xí)慣、文化背景等）是否一致；如果受試者在此期間接受了任何其它干預(yù)，各組應(yīng)相同。 研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否適

36、當(dāng) 各組樣本大小和研究的時(shí)間是否合理 研究藥物的陽性對(duì)照是否為金標(biāo)準(zhǔn),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,有臨床應(yīng)用價(jià)值,藥物的安全性 患者對(duì)藥物的耐受性。 藥物的效能。 藥物價(jià)格,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,研究的結(jié)果,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法方法是否正確應(yīng)用 受試者的脫落數(shù)（一般要求患者不依從性小于20，失訪率小于10。） 臨床終點(diǎn)事件比替代的檢測指標(biāo)更可靠。 注意統(tǒng)計(jì)結(jié)果要與臨床知識(shí)相結(jié)合 研究結(jié)果是否適用于自己的病人。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料：組間率的比較應(yīng)采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料：組間比較應(yīng)采用t檢驗(yàn)或方差分析； 等級(jí)資料：組間比較應(yīng)作秩和檢驗(yàn),2020/9

37、/14,臨床藥學(xué)課件,系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mata分析,此外，將多個(gè)獨(dú)立的同一問題研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mata分析，可提高結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力，加強(qiáng)結(jié)論的說服力。,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,第二節(jié) 證據(jù)來源與檢索,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,處方設(shè)計(jì),文獻(xiàn)檢索,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,文獻(xiàn)檢索的要求,全 快 準(zhǔn),2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,搜索引擎 專門數(shù)據(jù)庫 PubMed Ovid 專業(yè)網(wǎng)絡(luò),檢索方法與途徑,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,布爾邏輯檢索：運(yùn)用邏輯運(yùn)算符表達(dá)檢索詞間的邏輯運(yùn)算關(guān)系。常用的邏輯運(yùn)算符號(hào)有AND（與）、OR（或）、NOT（不）。 AND：如A AND B，表示命中文獻(xiàn)中同時(shí)包含A和B兩個(gè)檢索詞，是縮小檢索范圍的一種技術(shù)。 OR：如A OR B，表示命中文獻(xiàn)中至少含有A和B兩個(gè)檢索詞中的一個(gè)，是擴(kuò)大檢索范圍的一種技術(shù)。 NOT：如A NOT B，表示命中文獻(xiàn)中包含有A檢索詞，但不包含B檢索詞。,檢索技巧,2020/9/14,臨床藥學(xué)課件,位置運(yùn)算符：利用邏輯運(yùn)算符組配檢索時(shí)，只表示檢索詞在命中文獻(xiàn)中出現(xiàn)與否，并不能