嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤ppt課件

1、.,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(ENB) 診斷和治療現(xiàn)狀 趙路軍 高黎,.,臨床特點(diǎn),.,臨床特點(diǎn)(一),1924年首先由Berger 報(bào)道 病因不明 發(fā)病占所有鼻腔腫瘤的3%-5% 至1997年全世界共報(bào)道約1000余例 可發(fā)生于任何年齡 兩個(gè)發(fā)病高峰：1020歲、 5060歲 男女發(fā)病相似,.,臨床特點(diǎn)(二),最常見(jiàn)臨床表現(xiàn): 鼻塞和鼻出血 其他有頭痛、溢淚、嗅覺(jué)喪失、眼球突出、視力障礙、頸部腫塊等 有極少數(shù)病例出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，主要為抗利尿激素分泌增加和庫(kù)興氏綜合征,.,臨床特點(diǎn)(三),臨床檢查: 位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方 息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀 質(zhì)地偏脆，觸之易出血 就診時(shí)病變常已累及篩

2、竇，并可侵犯上頜竇、眼眶、視神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)腦組織,.,臨床特點(diǎn) (四),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn) 累積轉(zhuǎn)移率20%-33% 就診時(shí)4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)33%-40% 最常見(jiàn)部位為骨和肺 少數(shù)病人可發(fā)生乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺等的轉(zhuǎn)移,.,診斷及分期,.,影像學(xué)表現(xiàn),無(wú)特異性表現(xiàn) MRI: 1 加權(quán)像腫瘤信號(hào)均勻 ,與肌肉信號(hào)相近 ,但低于腦灰質(zhì)信號(hào) 2 加權(quán)像腫瘤表現(xiàn)為稍高或等于腦灰質(zhì)信號(hào) 注射造影劑后呈中等或明顯強(qiáng)化 ,多數(shù)強(qiáng)化不均勻 ： 侵襲性較強(qiáng) 表現(xiàn)為中等較均勻密度, 輕至中度強(qiáng)化，也可明顯強(qiáng)化 部分病例可有鈣化,.,鑒別診斷,

3、其他小圓細(xì)胞腫瘤： 淋巴瘤 小細(xì)胞癌 黑色素瘤 胚胎性橫紋肌肉瘤 髓外漿細(xì)胞瘤 Ewings 瘤 ,.,病 理（一）,較典型的腫瘤組織 均勻一致的小圓細(xì)胞 真菊形團(tuán)或假菊形團(tuán) 嗜酸性纖維背景,菊形團(tuán),.,病 理（二）,免疫組化檢查 陽(yáng)性標(biāo)記：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin 陰性標(biāo)記：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin,NSE,S-100,AE1/AE3,CD56,.,病 理（三）,Hyams 病理分級(jí) (1988) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 小葉結(jié)構(gòu) 存在 存在 核分裂相 無(wú) 可見(jiàn) 較多 明顯 核多型性 無(wú) 較明顯 明顯 非常顯著 菊

4、形團(tuán) 真菊形團(tuán) 真菊形團(tuán) 假菊形團(tuán) 無(wú) 壞死 無(wú) 無(wú) 偶有 常見(jiàn) 鈣化 可有 可有 無(wú) 無(wú) ,.,病 理（四）,低病理分級(jí)（I/II級(jí)）5年生存率為56%80%，高分級(jí)者(III/IV級(jí))為25% 40% S-100蛋白陰性及Ki-67標(biāo)記指數(shù)超過(guò)10%與不良預(yù)后有關(guān),.,染色體異常,Riazimand 等應(yīng)用比較基因組雜交檢測(cè)3例ENB病人 15q, 22q, 和染色體8同時(shí)過(guò)表達(dá)可以作為診斷ENB的一個(gè)參考指征,Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7,.,染色體異常,比較基因組雜交技術(shù)(CGH)檢測(cè)22例ENB

5、100%有3p的缺失和17q的過(guò)表達(dá) 80%有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴17p13, 20p and 22q的過(guò)表達(dá),Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-63,.,神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體,10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神經(jīng)上皮 所有ENB病例 TrkA 和 p75 均陽(yáng)性 NPC細(xì)胞及正常嗅神經(jīng)上皮均無(wú)免疫反應(yīng) 神經(jīng)生長(zhǎng)因子與ENB的發(fā)生有關(guān)，檢測(cè) TrkA 和 p75 可幫助ENB的診斷,Zhao SP. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 2003;28(1):50-52,.,分 期（一）,Kadish 分期系統(tǒng)（1976

6、) 期：腫瘤局限于鼻腔 期：腫瘤侵及副鼻竇 期：腫瘤超出鼻腔和副鼻竇范圍 Foote 改良分期（1993) D期：頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,分 期（二）,Dulguerov TNM分期（1992）： T1：腫瘤累及鼻腔和/或副鼻竇（不包括蝶竇），但篩竇最上篩小房未受侵 T2：腫瘤累及鼻腔和或副鼻竇（包括蝶竇）， 同時(shí)侵達(dá)或破壞篩板 T3：腫瘤侵入眶內(nèi)或突入前顱窩，未累及硬腦膜 T4：腫瘤侵及腦組織 N0：無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：任何形式的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,治療方法,.,手 術(shù),Spaulding報(bào)道： 2年生存率 Kadish C期 顱外切除： 70% （7/

7、10） 50%(2/4) 顱面聯(lián)合手術(shù)： 87%（13/15） 88%(7/8) (P0.05),手術(shù)切除的徹底程度明顯影響預(yù)后 顱面聯(lián)合手術(shù)治療效果相對(duì)較好,.,手 術(shù),顱面聯(lián)合手術(shù)： Smith 1954年首次描述 Doyle等1971年首次用于治療ENB 面部瘢痕和畸形 圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)26%,.,手 術(shù),前開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)：Aevaiah AK et al. Boston Kadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 cases T1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 cases All received radiotherapy Aver

8、age follow-up: 62.3 months Two had disease recurrence None died of disease,Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-90,.,手 術(shù),游學(xué)俊等提出： 若病變沒(méi)有浸潤(rùn)至顱內(nèi)或框內(nèi)，采用鼻內(nèi)徑路 若腫瘤主要向側(cè)向生長(zhǎng)已達(dá)翼腭窩，采用面正中掀開(kāi)徑路 腫瘤已浸潤(rùn)至腦組織，采用額下徑路 腫瘤已經(jīng)廣泛浸潤(rùn)至眶內(nèi)、需同期行框內(nèi)容物剜除的病例，采用鼻側(cè)切開(kāi)徑路,游學(xué)俊等，中華耳鼻咽喉科雜志. 2003;38(3):206-209,.,放 療,ENB為放療可治愈性疾病 Broich 165例單

9、純放療的病人： 5年生存率 53.85% Dulguerov META分析24篇文獻(xiàn)：?jiǎn)渭兎暖?年生存率 37% 單純放療多為晚期不能手術(shù)的病人 ！,.,放 療,Stereotactically guided conformal radiotherapy Target coverage improved (p 0.05) Dose to critical structures reduced V30 and mean dose of brain stem reduced significantly (p 0.05),Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 200

10、2 Apr;178(4):187-91 Germany,.,放 療,IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1),Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,.,放 療,*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerve,IMRT vs SCRT: （2）,Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-361,.,手術(shù)加放療 (1),.,手術(shù)加放療(2),*: 綜述類(lèi)文章,未發(fā)現(xiàn)

11、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例數(shù)少？ 病例選擇？,.,手術(shù)加放療(3),2000年Walch 6例ENB 內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)后 + -刀治療： 平均隨訪38個(gè)月，均無(wú)病生存 2001年Unger6例ENB 內(nèi)鏡下手術(shù)加-刀治療： 放療靶區(qū)周邊劑量（45-85%）16-34Gy 平均隨訪57個(gè)月，所有病例均無(wú)病生存,.,頸部預(yù)防治療,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn) 累積轉(zhuǎn)移率20%-33% 就診時(shí)4%-16% 早期病例 10% Kadish C期44% 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)明顯的預(yù)后不良因素 Dulguerov 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道390例ENB 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率29% 無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率64% (P0.

12、05),.,頸部預(yù)防治療,.,化 療,常用藥物 順鉑、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙等 多用于輔助治療或術(shù)前新輔助治療 單純化療 多為個(gè)案報(bào)道 多用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)ζ渌委熆咕懿∪?化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確,.,化 療,1994年 Eden 22例ENB復(fù)發(fā)病人 大劑量化療加自體骨髓移植 5例 3例 5年無(wú)病生存 接受常規(guī)解救治療者 14例 4例5年無(wú)病生存,.,化 療,11 pts,VP-16 75mg/m2 IFO 1000mg/m2 DDP 20mg/m2,Days 15 Q3w24,CR,PR,SD,2 pts,7 pts,2 pts,1, no RT, alive

13、 at 2 ys,1, with RT, alive at 3 ys,3 pts RT,CR, all alive,4 pts, no RT,PD, all died,Surgery+RT,All alive,Cancer 2004;101(15):2257-60,.,放療加化療,1997年 Bhattacharyya 5例 ENB 2周期化療質(zhì)子加光子立體定向放療2周期化療 化療藥物：環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及順鉑 放療劑量：68Gy 平均隨訪20.5個(gè)月，所有病例均無(wú)病生存,.,化療加放療,2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDP,Involved field irradia

14、tion (40-60Gy),Surgical resection,Auto-PBSCT,Residual tumor,CR or Good PR 60 years old,Mishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,.,化療加放療,From Mar 2000 to Dec 2003 12 pts enrolled After 2 cycles of chemo: CR+PR 75% After complete treatment: CR 67% All pts received PBSCT obtained CR,Mishima Y, et

15、al. Cancer. 2004;101(6):1437-44,.,預(yù) 后,90%,29.2%,P0.05,中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院(19581998) 34例,5年生存率：47.1% A期 100% (1/1) B期 88.9% (8/9) C期 29.2% (7/24),手術(shù)加術(shù)后放療（國(guó)外資料）： 5年生存率 55%65% 10年生存率42%45%,劉文勝，唐平章，徐國(guó)鎮(zhèn). 中華耳鼻咽喉雜志. 2004;39(6),.,本院資料,.,發(fā)病率,李曄雄，嚴(yán)潔華，徐國(guó)鎮(zhèn)，等. 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤10例臨床分析. 中華放射腫瘤學(xué)雜志1993;2(3):168-169 劉文勝，唐平章，徐國(guó)鎮(zhèn). 中華耳鼻咽喉

16、雜志. 2004;39(6) , 34例 (19581998年) 1978年12月至2001年12月49例,.,一般資料,1978年12月至2001年12月 49例ENB病例 男32例，女17例 發(fā)病年齡1282歲，中位年齡32歲,.,.,癥狀,最常見(jiàn)的癥狀 鼻塞 59.2%(29/49) 鼻衄 53.1%(26/49) 其他常見(jiàn)表現(xiàn) 頭痛36.7%(18/49) 突眼28.6%(14/49) 嗅覺(jué)減退24.5%(12/49) 視力下降16.3%(8/49) 頸部腫塊12.2%(6/49) 部分病例 溢淚、牙痛、面部麻木、面部腫脹等,.,體征,鼻腔腫塊，89.8% (44/49) 突眼， 26

17、.5% (13/49) 頸部腫塊，8.2% (4/49),.,.,Dulguerov 1992年 TNM分期,T1 12例 （24.5%） T2 9例 （18.4%） T3 19例 （38.8%） T4 9例 （18.4%） N1 9例 （18.4%） N0 40例 （81.6%） M1 0 0,.,各期治療情況分布,.,手 術(shù),鼻側(cè)切開(kāi)術(shù) 13例 經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 8例 顱面聯(lián)合手術(shù) 2例 其他手術(shù)方式 7例（其中4例為姑息手術(shù)）,.,放 療,混合射線照射（X線和電子線） 單前野、面前加面?zhèn)纫盎蛎媲凹觾蓚?cè)野照射 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療 8例，40-80Gy，中位 65Gy 頸部預(yù)防照射 17例，40-

18、80Gy, 中位 50Gy 根治性放射治療 19例，60-84Gy，中位 70Gy 術(shù)前術(shù)后放療 26例，49-80Gy，中位 60Gy,.,化 療,16例病人接受了化療 含鉑類(lèi)、環(huán)磷酰胺、阿霉素或足葉乙甙方案的病例較多，占13例，其他藥物應(yīng)用較少 均為和手術(shù)或放射治療聯(lián)合應(yīng)用 多為2-4周期,.,全組病人的5年OS為60.7%，5年DFS為41.9%,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,總生存率,無(wú)病 生存率,生存時(shí)間（月）,生存率,.,年齡與生存率,.,改良Kadish分期與生存率,.,.,T分期與生存率,.,N分期與生存率,.

19、,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,總生存時(shí)間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無(wú)病生存時(shí)間（月）,生 存 率 %,.,綜合治療與生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,綜合治療組,非綜合治療組,總生存時(shí)間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,綜合治療組,非綜合治療組,無(wú)病生存時(shí)間（月）,生存率,.,手術(shù)與生存率,不同術(shù)式對(duì)生存率無(wú)影響 手術(shù)根治程度對(duì)生存率無(wú)影響,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,100,未接受手術(shù)組,接受手術(shù)組,總生存時(shí)間（月）,生存率,.,0,30,60,90,120,150,180,210,240,0,20,40,60,80,10