病歷書寫培訓.ppt

1、病 歷 書 寫,2014-10-14,病歷的主要用途：,醫(yī)療文件 法律文件,編寫病歷的基本要求：,內(nèi)容要真實 格式要規(guī)范 描述要精練 用詞要恰當 填寫要全面 字跡要清晰,入 院 記 錄,姓名 性別 女 年齡 60歲 婚姻 已婚 民族 漢族 職業(yè) 工人 病史敘述者 家屬 入院日期 2014年09月01日 主訴：此次就診的主要癥狀及持續(xù)時間（20字） 現(xiàn)病史：指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等的詳細情況。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、尿便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 特別要注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,主 訴

2、頭痛、左側(cè)肢體活動不靈伴言語不清6小時 現(xiàn)病史 緣于6小時前做家務(wù)時突然自覺頭痛、左側(cè)肢體麻木，活動不靈而摔倒，隨即出現(xiàn)言語不清，曾嘔吐1次，呈噴射樣，嘔吐物為咖啡樣物。急送當?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查示右側(cè)丘腦區(qū)高密度影，給予20甘露醇250ml靜點，病情未見好轉(zhuǎn)撥打120急來我院，門診以“丘腦出血”收入院。病程中無頭暈及抽搐，無意識障礙。無尿便失禁。 既往史 患高血壓病史20余年，平素血壓160/100mmHg，最高達200/140mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不良。,病 史,既 往 史,通常是按照時間順序，包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷、手術(shù)等。 內(nèi)科相關(guān)疾病：高血壓、

3、糖尿病、心臟病等 過敏及中毒 感染：是否患過傳染病和惡性病，要詢問患者以往有無患過腦炎、腦膜炎、結(jié)核病、癌腫。 與本次疾病相關(guān)的寫入現(xiàn)病史,個人史 主要了解患者的生長發(fā)育情況、出生情況及其母親妊娠時健康狀況、重點記錄生活習慣和嗜好（煙酒嗜好及用量、毒麻藥的濫用情況） 如：吉林省長春市出生，無異地久居史，無煙酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚 月經(jīng)史及生育史：初潮16歲 每次持續(xù) 3-4 天 周期 28 天 末次月經(jīng)日期 不詳 絕經(jīng)49 歲 經(jīng)量：少 一般 多 痛經(jīng) 無 生育：育有1子,家 族 史,對神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的診斷非常重要，神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病并不少見，如進行性肌營養(yǎng)不良癥、遺傳性共濟失調(diào)癥、

4、橄欖橋小腦萎縮等。 應(yīng)詢問患者家族成員中有無患同樣疾病及家族遺傳分布情況，還應(yīng)注意有無與病人的疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓、偏頭痛等病史。,體 格 檢 查,按照表格進行填寫，前后要一致。 體溫 脈搏 呼吸 血壓 mmHg 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、體位、查體合作與否。頭頸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等逐項填寫。,頭部CT掃描（2014-09-01）：右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.02.0cm，CT值7580Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果，應(yīng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)作檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、

5、檢查時間、檢查號。 入院記錄中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。,實驗室及器械檢查結(jié)果,入 院 診 斷 右側(cè)丘腦出血 高血壓病3級（很高危組） 記錄者（簽字蓋章） 審閱者（簽字蓋章） 記錄日期 2014-09-01,20140901 10：00 ，女，54歲。因頭痛、左側(cè)肢體活動不靈伴言語不清6小時入院。 本病例特點：1、 老年女性，動態(tài)卒中樣起病。 2、 突然頭痛、左側(cè)肢體麻木伴活動不靈，言語不清，伴有噴射樣嘔吐，嘔吐咖啡樣物。病程中無眩暈及抽搐，無尿便失禁，無意識障礙。 3、 既往患高血壓病史20余年，未予系統(tǒng)治療，血壓控制不良。,病 程 記 錄,4、 入院查體：

6、血壓200/120mmHg，意識清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面癱及舌下神經(jīng)癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)偏身痛覺減退及深感覺缺失，左側(cè)病理反射陽性； 5 、頭部CT（發(fā)病2小時檢查）示，OM線5060mm層面右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.02.0cm，CT值7580Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。,病例分析： 一、定位診斷： 該患表現(xiàn)為左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體偏癱，無眩暈及眼震，考慮病變部位在幕上，為右側(cè)大腦半球病變，發(fā)病時有嘔吐咖啡樣物，考慮病灶靠近丘腦。 二、定性診斷：（寫明初步診斷） 該患卒中樣起病，定性為出血性腦血管病?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?，此次以頭痛起

7、病，伴有嘔吐，且來診時血壓較平素血壓高，考慮為出血性腦血管病。結(jié)合頭部CT檢查可以診斷為右側(cè)丘腦出血。,三、鑒別診斷： 該病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。后者也為卒中樣發(fā)病，很快出現(xiàn)言語不清及肢體癱瘓，但多無明顯頭痛，且發(fā)病后血壓多與平素血壓測定值基本相同。該患頭部CT檢查有高密度影可以除外該病。,四、診療計劃： 1. 提檢血尿常規(guī)，血生化，心電圖等入院常規(guī)檢查。 2. 減輕顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染、對癥支持治療 3. 密切觀察病情，如有病情加重，隨時復查CT，必要時請腦外科會診。,五、交待病情,向家屬交待，該患者現(xiàn)診斷明確，但需注意以下問題：（1）腦出血24小時內(nèi)可能發(fā)生繼續(xù)出血，在老年患者尤為多見，

8、該患發(fā)病2小時查頭部CT示出血量約8ml，再過數(shù)小時復查CT出血量可能會增大，應(yīng)密切觀察病情變化。（2）即使沒有繼續(xù)出血，在腦出血后35天內(nèi)因出血周圍組織的水腫可能會使病情進一步加重，需嚴密觀察。（3）患者病程中曾嘔吐咖啡樣物，提示出血已累及丘腦下部，導致應(yīng)激性潰瘍，病情較重，預后不良。 ,病歷書寫思路,定位診斷 定性診斷,定位診斷,1、根據(jù)病人的癥狀體征等臨床資料提供線索, 確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位 2、由于不同部位神經(jīng)系統(tǒng)病變有各自的臨床表現(xiàn)特點, 而神經(jīng)解剖學生理學&病理學知識等是定位診斷的基礎(chǔ),定位診斷準則,1、 確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平 中樞性(腦脊髓) 周圍性(周圍神經(jīng)) 肌肉病 系統(tǒng)

9、性疾病并發(fā)癥,定位診斷準則,2、確定病變空間分布 局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性 局灶性：腦梗死、腦腫瘤、橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)麻痹 多灶性：病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個或以上部位, 病變通常不對稱, 如:視神經(jīng)脊髓炎、周圍神經(jīng)受累、多發(fā)性腦梗死,定位診斷準則,3. 定位診斷通常要遵循一元論原則 盡量用一個局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn) 如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能,定位診斷,4. 首發(fā)癥狀常有定位價值 可提示病變主要部位，有時可指示病變性質(zhì) 例如：高血壓病人 突發(fā)后枕部劇烈頭痛眩暈&嘔吐, 并有一側(cè)肢體共濟失調(diào), 但無肢體癱瘓 考慮：小腦出血可能性大,不同部位病變臨床特點,1. 大腦半

10、球病變,刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作, 破壞性病灶導致神經(jīng)功能缺失癥狀體征 一側(cè)半球病變: 出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱(中樞性面舌癱&肢體癱), 偏身感覺障礙或偏盲等 大腦半球彌漫性損害: 意識障礙精神癥狀肢體癱瘓&感覺障礙等 額葉病變: 強握反射表達性失語失寫精神癥狀&癲癇發(fā)作等 頂葉病變: 中樞性感覺障礙失讀&失用等 顳葉病變: 感覺性失語象限盲&鉤回發(fā)作等 枕葉病變: 視野缺損皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等,不同部位病變臨床特點,主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)運動異常(增多或減少)&震顫等 黑質(zhì)-蒼白球病變: 靜止性震顫&肌張力增高運動 減少綜合征, 如Parkinson病 殼核尾狀核病變: 肌張力減

11、低運動增多綜合征, 如舞蹈癥手足徐動癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等,2. 基底節(jié)病變,不同部位病變臨床特點,一側(cè)病變: 交叉性運動障礙, 出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱 也可出現(xiàn)病側(cè)面部&對側(cè)肢體交叉性感覺障礙-延髓病變?nèi)缧∧X后下動脈血栓形成 雙側(cè)病變: 意識障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累) 四肢癱雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀,3. 腦干病變,不同部位病變臨床特點,常出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)眼球震顫構(gòu)音障礙&肌張力減低等 蚓部病變: 軀干共濟失調(diào) 半球病變: 同側(cè)肢體共濟失調(diào) 與慢性小腦病變(如變性病腫瘤)相比, 急性小腦病變(如血管性炎癥性)癥狀明顯-前者可發(fā)揮代償機制,4. 小腦病變,不同部位病變臨床特點,脊髓半側(cè)損害:

12、半切(Brown-Sequard)綜合征 橫貫性損害: 受損平面以下運動感覺&自主神經(jīng)功能障礙, 表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱傳導束性感覺障礙&括約肌功能障礙 根據(jù)感覺障礙最高平面運動障礙深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面,5. 脊髓病變,不同部位病變臨床特點,周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng), 受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱瘓腱反射減弱或消失感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等 由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同, 出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同 或以運動癥狀為主, 如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕, 感覺障礙較輕 或以感覺癥狀為主, 如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木疼痛或感覺缺失

13、多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠端對稱性感覺運動&自主神經(jīng)功能障礙,6. 周圍神經(jīng)變,不同部位病變臨床特點,肌肉是運動效應(yīng)器, 分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變 常見癥狀體征: 肌無力肌萎縮肌痛&假性肥大等, 腱反射改變不明顯, 通常無感覺障礙 強直性肌病可出現(xiàn)肌強直 重癥肌無力除肌無力, 可無任何其他體征,7. 肌肉病變,定性診斷,1、目的是確定疾病的病因 2、不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變 規(guī)律 3、根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化, 結(jié)合 神經(jīng)系統(tǒng)檢查&輔助檢查, 通?？蓪膊?性質(zhì)做出正確判斷,定性診斷病因分類,1、目的是確定疾病的病因 2、不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律 3、根據(jù)

14、病人主要癥狀體征的發(fā)展變化, 結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查&輔助檢查, 通?？蓪膊⌒再|(zhì)做出正確判斷,定性診斷病因分類,腦&脊髓血管性疾病起病急驟, 發(fā)病后數(shù)min至數(shù)d神經(jīng)功能缺失癥狀達到高峰 癥狀: 頭痛嘔吐意識障礙肢體癱瘓&失語等 卒中危險因素: 高血壓糖尿病心臟病動脈炎&高脂血癥等 顱內(nèi)動脈瘤動-靜脈畸形脊髓血管畸形未破裂前可無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征, CTMRIDSA可為病因診斷提供直接證據(jù),1. 血管性疾病,不同部位病變臨床特點,多為急性或亞急性起病, 常于發(fā)病數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)展至高峰, 少數(shù)病例呈暴發(fā)性起病, 病情在數(shù)h至12d達高峰 常見: 發(fā)熱畏寒等全身性感染癥狀, 外周血WBC數(shù)血沉增快等

15、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查: 顯示播散性病變, 如急性播散性腦脊髓炎腦&脊髓同時受損, 外周血& CSF檢查可發(fā)現(xiàn)特異性或非特異性炎癥變化, 以及病毒細菌寄生蟲&螺旋體等感染的病原學證據(jù) Prion病起病緩慢隱襲, 常見海綿樣腦病的病理改變,2. 感染性疾病,不同部位病變臨床特點,通常急性或亞急性起病, 病灶分布彌散, 病程多出現(xiàn)緩解-復發(fā) 部分病例起病緩慢, 呈進行性加重(如脊髓型多發(fā)性硬化),3. 脫髓鞘性疾病,不同部位病變臨床特點,是神經(jīng)系統(tǒng)的重要疾病, 與全球人口老齡化有關(guān), 愈來愈受到廣泛重視 通常起病&進展緩慢, 主要侵犯某一系統(tǒng), 例如: 肌萎縮側(cè)索硬化: 主要累及上下運動神經(jīng)元 Alzhe

16、imer病Pick病主要侵犯大腦皮層 Parkinson病Lewy體癡呆主要累及中腦黑質(zhì)單胺神經(jīng)元,4. 神經(jīng)變性病,不同部位病變臨床特點,外傷史&外傷后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征, X線CTMRI檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折脊柱或內(nèi)臟損傷, 腦挫裂傷&慢性硬膜下血腫等 注意, 老年人&酗酒者可無明確外傷史或外傷很輕微,經(jīng)較長時間后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征, 如頭痛嗜睡輕偏癱&癲癇發(fā)作等, 臨床易誤診,5. 外傷,不同部位病變臨床特點,多起病緩慢, 病情呈進行性加重 腦腫瘤: 頭痛嘔吐視乳頭水腫等ICP癥狀, 常出現(xiàn)局灶性癥狀體征, 如肢體麻木單癱或輕偏癱癲癇發(fā)作等 脊髓腫瘤: 早期出現(xiàn)根痛脊髓半切征, 逐漸截癱

17、 CSF蛋白含量增高, 細胞學檢查可見腫瘤細胞 須注意, 有些腦腫瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 臨床須注意鑒別 部分顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌呈彌漫性分布, 早期僅表現(xiàn)ICP癥狀, 無局灶性神經(jīng)體征, CTMRI檢查可確診&避免誤診,6. 腫瘤,不同部位病變臨床特點,肌肉是運動效應(yīng)器, 分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變 常見癥狀體征: 肌無力肌萎縮肌痛&假性肥大等, 腱反射改變不明顯, 通常無感覺障礙 強直性肌病可出現(xiàn)肌強直 重癥肌無力除肌無力, 可無任何其他體征,7. 遺傳性疾病,不同部位病變臨床特點,患者或患糖脂肪蛋白質(zhì)氨基酸&重金屬代謝障礙疾病, 或有引起營養(yǎng)&代謝障礙的病因, 如饑餓偏食嘔吐腹瀉酗酒胃腸切除術(shù)后&長期靜脈營養(yǎng)等 通常發(fā)病緩慢, 病