妊娠相關(guān)血栓性血小板減少性紫癜.ppt

1、妊娠相關(guān)TTP血栓性血小板減少性紫癜,zhc591011,病史,患者女性楊K苑，住院號770867，18歲，因“停經(jīng)29周，右側(cè)肢體乏力3天，發(fā)熱伴意識障礙2天”于2013年6月12日00點25分入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2012年11月6日。預產(chǎn)期2013年8月23日。孕期未定期產(chǎn)檢，未建立圍產(chǎn)期保健冊。10年前因“突發(fā)暈厥”當?shù)蒯t(yī)院診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，住院期間行腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)“病毒性腦炎”，予靜滴“丙種球蛋白”、輸血小板等治療后病情好轉(zhuǎn)出院（具體治療不詳），出院后查血小板波動在30109/L左右，孕25周發(fā)現(xiàn)雙脛前、足背皮膚出現(xiàn)淤斑，測血小板25109/L。3天前出現(xiàn)頭暈

2、，嘴角麻木，食欲下降，右側(cè)肢體輕度乏力，于2013年6月10至黃山市人民醫(yī)院急診科就診，查頭顱MRI未見明顯異常。后入住血液科查體溫37.9，右手肌力5-級，血常規(guī)示：白細胞9.43109/L，中性粒細胞78.94%,病史,血紅蛋白65g/L，血小板12109/L，CRP13.69mg/L；D-二聚體0.81ug/ml；凝血功能四項未見異常。住院期間患者出現(xiàn)意識障礙，呼之不應伴煩躁，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮“顱內(nèi)感染”，予頭孢曲松抗感染，安定聯(lián)合魯米那鎮(zhèn)靜治療，6月10日中午患者出現(xiàn)高熱，體溫39，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步就診，遂來我院就診，門診擬“1.孕1產(chǎn)0孕29+周LOA待產(chǎn)2.死胎3.特發(fā)性血小板

3、減少性紫癜4.意識障礙原因待查：顱內(nèi)感染？中毒性腦??？血栓性血小板減少性紫癜？”收住入院。,入院查體,體溫37.8，脈搏120次/分，呼吸19次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，昏睡狀態(tài)，煩躁不安，雙瞳孔等大等圓，直徑0.35cm，對光反射遲鈍，口角稍右偏，伸舌無法配合，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率120次/分，律齊，四肢肌力無法配合，雙側(cè)巴氏征（+）。腹部膨隆，雙下肢無浮腫，全身皮膚見多發(fā)散在錢幣大小淤斑。產(chǎn)科查體：胎心測不到，弱宮縮20秒/2-4分鐘。肛查：宮口0.5cm，先露高浮，宮頸質(zhì)硬，位置中。,輔助檢查,2013年6月10黃山市人民醫(yī)院白細胞9.43109/

4、L，中性粒細胞78.94%，血紅蛋白65g/L，血小板12109/L，CRP13.69mg/L；D-二聚體0.81ug/ml；凝血功能四項未見異常,入院診斷,1.孕1產(chǎn)0孕29+周LOA待產(chǎn) 2.死胎 3.特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP 4.意識障礙原因待查：顱內(nèi)感染？中毒性腦??？血栓性血小板減少性紫癜？,入院后查,2013年6月12日 血常規(guī)白細胞14.5109/L，中性粒細胞89.6%，血紅蛋白57g/L，血小板56109/L，CRP37mg/L，有核紅細胞4/100WBC，網(wǎng)織紅細胞18.64%。 尿常規(guī)尿蛋白2+，白細胞2+，隱血3+，紅細胞4+。 凝血功能：部分凝血活酶時間40.8se

5、c，凝血酶時間23.6sec，纖維蛋白原0.91mmoL/L，D-二具體3360ug/L。3P試驗陰性。 急診生化+心肌酶譜：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶109U/L，總蛋白52.5g/L，白蛋白27.5g/L，尿素11.45mmoL/L，肌酐156umol/L，肌酸激酶1784U/L，肌酸激酶同工酶MB99U/L。,治療經(jīng)過,患者于6月12日于1點46剖腹產(chǎn)分娩出一男死因，術(shù)中輸血漿150ml，血小板17U，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。 轉(zhuǎn)入ICU后，呼吸機支持，予羅氏芬針2.0靜滴QD抗感染；靜丙針20g聯(lián)合地塞米松針10mg封閉抗體，減少自身抗體生成；吡拉西坦針8g靜滴QD營養(yǎng)腦神經(jīng)、甘露醇針10mlQ6H

6、降顱壓，氨溴索化痰，補液等支持治療。 請血液科會診，考慮患者存在1.血小板減少性紫癜2.微血管病性溶血性貧血3.意識障礙4發(fā)熱5.腎臟損害，診斷考慮為血栓性血小板減少性紫癜。同意上述治療方案，同時需每日血漿置換治療。 患者在6月12日至6月16期間每天進行血漿置換，每天置換血漿在1960-1990ml之間。 治療1周時血象改善，停用靜丙，地塞米松針。,6.17胸片,6.25胸片,治療后血常規(guī)變化,其他檢查結(jié)果,血管炎五項，自身抗體21均陰性。 直接抗球蛋白IgG+C3，間接抗人球蛋白試驗均陰性。 7月3日頭顱MRI提示左側(cè)額顳頂葉大片腦梗死，病灶趨向陳舊；右側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞；

7、右側(cè)基底節(jié)區(qū)小灶出血性梗塞可能大。 7月5日頭顱MRA未見異常。,7月3日頭顱MRI,治療經(jīng)過,患者于6月24日脫機，因患者右側(cè)肢體活動不利于7月1日轉(zhuǎn)康復科康復治療，于7月8日出院到當?shù)蒯t(yī)院康復治療。,定義,血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一種嚴重的彌散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少，以及微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征。 之前TTP預后差，病程短，不及時治療病死率8090%，隨著血漿置換的臨床應用，預后大大改觀，病死率降至1020%。,發(fā)病機制,絕大多數(shù)患者是由于

8、vWF蛋白裂解酶（vWFCP）異常所致。,病因及分類,1、遺傳性TTP 是一種在新生兒和兒童極其罕見由9號染色體q34編碼的金屬蛋白酶ADAMTSl3基因的缺陷(突變或缺失)導致 2、獲得性TTP 1） 原發(fā)性(特發(fā)性)TTP：原發(fā)性TTP發(fā)病率為3357%，90%的原發(fā)性TTP患者發(fā)病時可以檢測到抗ADAMTS13血管性血友病因子裂解蛋白酶(vWF-CP自身抗體 2） 繼發(fā)性TTP：繼發(fā)性TTP發(fā)病率約為4366%，可繼發(fā)于感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、骨髓移植和妊娠等多種疾病和病理生理過程。如部分藥物(噻氯匹啶、氯吡格雷等)相關(guān)性TTP、妊娠相關(guān)性TTP、胰腺炎誘發(fā)的TTP、SLE相關(guān)

9、性TTP、移植相關(guān)性TTP等患者體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有自身抗體,藥物相關(guān)TTP,臨床上約有50多種藥物可引起 如吉西他 噻氯匹定和氯吡格雷 西羅莫司(Sirolimus)、他克莫司 環(huán)孢素、 絲裂霉素 喹啉。,自身免疫病致TTP,(1)成人Stills病：用血漿交換和糖皮質(zhì)激素治療有效 (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相關(guān)TTP (3)抗磷脂綜合征相關(guān)TTP,感染相關(guān)TTP,艾滋病毒 腺病毒 布氏桿菌感染 鏈球菌感染,移植相關(guān)、癌癥相關(guān)、妊娠相關(guān)TTP,妊娠相關(guān)大約有1020的TTP與妊 娠有關(guān) 在孕婦本病多見于產(chǎn)前，且發(fā)生在妊娠中期或晚期，但也有極少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后。預后極差，死亡率很高。 由于此種病人血壓

10、顯著增高，并可因腎損害出現(xiàn)蛋白尿，故常與重度妊娠高血壓綜合征相混淆，有時很難確診,血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南英國血液學會Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJBritish Journal of Haematology, 2003, 120: 556573,血栓性血小板減少性紫癜(TTP)最早由Moschowitz 在1924年描述，多年來經(jīng)典的五聯(lián)征一直作為其診斷特征。然而，其他幾個綜合征如溶血性尿毒癥綜合征（ HUS的三聯(lián)征包括急性腎功能不全、微血管性溶血性貧血和血小板減少）、子癇（eclampsia）、HELLP綜合征（溶血、肝功能指

11、標升高、血小板減少）也有類似臨床特征。因而認為盡管這些疾病的病理生理特征有所不同，但在臨床表現(xiàn)上有一定的相互重疊性。 抗磷脂綜合征、DIC也被歸入微血管性血栓性疾病,診斷和臨床特征,TTP是一種臨床診斷。其特征為經(jīng)典的五聯(lián)征，即血小板減少、微血管性溶血性貧血（MAHA）、復雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害和發(fā)熱。常常起病兇險。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷。昏迷的出現(xiàn)提示預后不良而。,主要診斷依據(jù),（1） 血小板減少 （2）微血管病性溶血貧血： 1)正細胞正色素性中、重度貧血。 2）血片中可見較多的畸形紅細胞（2%）與紅細胞碎片。 3)網(wǎng)織紅細

12、胞計數(shù)升高。 4)骨髓代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降。 5) 黃疸、血膽紅素升高，以間接膽紅素為主。 6)可有血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白、血紅素結(jié)合蛋白減少，乳酸脫氫酶升高。 7）深色尿，偶可見血紅蛋白尿。 以上（1）、（2）兩項合稱TTP二聯(lián)征。 （3）無明顯原因可以解釋上述二聯(lián)征。 具備以上（1）（3）三項即可初步診斷TTP。,其他診斷依據(jù),(1)神經(jīng)精神異常：精神異常與血小板減少、MAHA同時存在成為TTP三聯(lián)征（Triad） (2)腎臟損害：蛋白尿，鏡下血尿。 (3)發(fā)熱：多為低、中度發(fā)熱，如有寒戰(zhàn)、高熱常不支持特發(fā)性TTP-HUS的診斷 腎臟損害、發(fā)熱與三聯(lián)征同時存在稱

13、為TTP五聯(lián)征。 (4)消化系統(tǒng)癥狀：由于胰腺及胃腸道微血栓可導致腹痛，25%-50%的患者有肝、脾腫大。 (5)軟弱無力,輔助檢查：,1）ADAMTS13測定：重度減低者具有診斷價值。 2）組織病理學檢查：可作為診斷輔助條件，無特異性。典型病理表現(xiàn)為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性，并含有vWF因子，纖維蛋白/纖維蛋白原含量極低。血管周圍無炎性反應。 3）凝血象檢查：本病時PT、纖維蛋白原等基本正常，D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復合體、纖溶酶原活化因子抑制物（PAI-1）、血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin）等均可輕度增高。 4）直接Co

14、ombs試驗：本病時絕大多數(shù)應為陰性。 5）其他：血漿中vWF因子升高,鑒別診斷,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Evans綜合征 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 溶血尿毒癥綜合征(HUS) 傾向于TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，HUS的病變以腎臟損害為主 HELLP綜合征 抗磷脂綜合征,HELLP綜合征,HELLP綜合征以溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板減少(low platelets，LP)為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征（ant

15、iphospholipid antibody syndrome;APS）指由抗磷脂抗體引起的動靜脈血栓形成、反復妊娠失?。鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、死胎）、血小板減少為主要表現(xiàn)的表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 好發(fā)于育齡婦女。病態(tài)妊娠胎盤血管血栓形成導致胎盤功能不全，引起反復妊娠失敗（早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎）、胎兒生長受限、先兆子癇等。,抗磷脂抗體綜合征APS,心臟表現(xiàn)：心瓣膜損害 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作、腦卒中 認知功能障礙癡呆癲癇 肺部表現(xiàn)肺栓塞和肺動脈高壓最常見肺血管微血栓形成 腎臟表現(xiàn) 推薦采用“APL相關(guān)性腎病”（APLN）急性血栓性微血管病，表現(xiàn)類似溶血尿毒綜合征 網(wǎng)狀青斑,APS特異檢查,血小板減少

16、抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體（ACL) IgG、IgM、IgA 狼瘡抗凝物 抗磷脂酰絲氨酸抗體 抗磷脂酰肌醇抗體等 抗2-糖蛋白抗體,治療,血漿置換：自從引進血漿置換療法后，原發(fā)性TTP的死亡率由90%降至10%左右。 血漿置換原則是：早期、足量、優(yōu)質(zhì)、聯(lián)合，只要患者有明顯的血小板減少與微血管病性溶血性貧血，不能用其他的疾病解釋時,即開始使用。 國外文獻推薦血漿置換的量為40-80ml/(kg/d)，每日一次，直至血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解,血紅蛋白穩(wěn)定，血清乳酸脫氫酶水平正常，然后在12周內(nèi)逐漸減少置換量直至停止。,糖皮質(zhì)激素,能夠穩(wěn)定血小板和內(nèi)皮細胞膜，抑制IgG產(chǎn)生。通常與血漿置換同時應用，一直持續(xù)到病情緩解，再逐漸減量。潑尼松1-2mg/(kgd) 或地塞米松20mg/d，也可用大劑量甲基強的松龍1000mg/d，靜脈滴注。,免疫抑制劑,硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺對于難治性TTP可以通過抑制自身抗體產(chǎn)生達到治療目的。 長春新堿(VCR) 抗CD20單抗-利妥昔單抗