先天性甲狀腺功能減低癥

1、先天性甲狀腺功能減低癥Congenital Hypothyroidism,先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism， CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病 CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的 發(fā)病率為150007000,概述,我國各地先天性甲低的發(fā)病率,下丘腦垂體甲狀腺軸,甲狀腺的解剖、生理與病理生理,甲狀腺的位置 甲狀腺的胚胎發(fā)育 甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié) 甲狀腺素的生理作用,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉 成人甲狀腺的體積為1030ml 為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診時甲狀

2、腺均不大 輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸 診可以摸到甲狀腺 中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診 可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超 過胸鎖乳突肌的后緣 重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲 狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第 3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀 第 7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成 第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸 第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán) 妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過程中， TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的T

3、SH分泌和代謝 抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能 雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺素的合成,碘在甲狀腺內(nèi)濃集 碘化物的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸縮合,甲狀腺激素合成與釋放,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,膠質(zhì),濾泡旁細(xì)胞,毛細(xì)血管,甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu),甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運往全身各個組織器官而發(fā)生作用,甲狀腺激素合成與釋放,甲狀腺素的調(diào)節(jié),下丘腦 TRH,垂體 TSH,甲狀腺 T3、T4,

4、甲狀腺素的生理作用,產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示, 即BMR 促進(jìn)細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟 促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長,甲狀腺素的生理作用,對蛋白質(zhì)代謝的影響 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力 對糖代謝的影響 促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用 對脂肪代謝的影響 促進(jìn)脂肪分解和利用,甲狀腺素的生理作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響 胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙 出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變 臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀,甲狀腺素的生理作用,對維生素

5、代謝的作用 對肌肉的影響 甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫 對血液循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等 對消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進(jìn)，腸蠕動增加，大便次數(shù) 多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等,甲狀腺功能減低癥的分類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦 又稱中樞性甲低 散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,甲狀腺功能減低癥的病因,TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無反應(yīng),甲狀腺素缺乏,甲狀腺不

6、發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%） 甲狀腺素合成障礙：第2常見 碘缺乏 甲狀腺損害 母親服用藥物,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為： 孕婦、乳母接受放射碘治療 母親患自身免疫性疾病 胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷 胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等,舌根部異位甲狀腺,胸骨后甲狀腺,正 位,左側(cè)位,甲狀腺素缺乏,甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?母親服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,終末器官無反應(yīng),甲狀腺反應(yīng)低下 甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上

7、的GS蛋白缺陷 靶器官反應(yīng)性低下 末梢組織-甲狀腺受體缺陷,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征,臨床表現(xiàn),智力落后 生長發(fā)育遲緩 基礎(chǔ)代謝率低下,甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀 甲狀腺發(fā)育不良： 生后36個月出現(xiàn)癥狀 甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,起病時間,非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低,新生兒期的表現(xiàn),典型癥狀,特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬

8、，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外 患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有臍疝,先天性甲低男孩，13歲,典型癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍 運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲,典型癥狀,生理功能低下 精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少 嗜睡，納差，聲音低啞 體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低 腸蠕動慢，腹脹，便秘,TSH和TRH分泌不足,患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,實驗室檢

9、查,新生兒篩查 血清T4、T3 、 TSH測定 TRH刺激試驗 X線檢查 核素檢查,新生兒篩查,生后23d, 新生兒干血滴紙片, 檢測TSH濃度 20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診,血清T4、T3 、TSH測定,任何新生兒篩查結(jié)果可疑 臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常 甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦蓿Q為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗結(jié)果恢復(fù)正常,TRH刺激試驗,若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做T

10、RH刺激試驗。 靜注 TRH 7g/kg 結(jié)果判定： 正常者在注射2030min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。 若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變； 若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。,隨著超敏感的第三代增強化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗,鑒別診斷,先天性巨結(jié)腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病,先天性巨結(jié)腸,面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常 鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段,21-三體綜合征,特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形 核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征 血生化

11、和X線片可鑒別,骨骼發(fā)育障礙的疾病,骨骼X線片和尿中代謝物 檢查可資鑒別,治 療,治療原則 早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 若中斷治療34周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì) 治療藥物 L-甲狀腺素：100g/片 干甲狀腺片：40mg/片,治療藥物,L-甲狀腺素：100g/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強 干甲狀腺片：40mg/片 從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。 干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100g,治療前,治療后,用藥后觀察指標(biāo),甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3 臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步,藥量臨床觀察,藥量過小：影響智力及體格發(fā)育，達(dá)不到治療目的 藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平 衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹瀉、