骨關(guān)節(jié)炎PPT參考幻燈片.ppt

1、骨關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展,1,骨關(guān)節(jié)炎（ osteoarthritis OA）,以關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特點(diǎn)的難治性慢性退行性病變 全球大約1.9億人患有OA 65歲以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA 我國OA患者至少在5千萬以上,2,骨關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 帶來嚴(yán)重的社會問題和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 通常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)和過度勞累的關(guān)節(jié)，如膝、髖、脊柱和手關(guān)節(jié) 手關(guān)節(jié)好發(fā)部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP則較少發(fā)生,3,OA的好發(fā)關(guān)節(jié),4,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,軟骨破壞 滑膜炎癥 軟骨下骨重塑,5,骨關(guān)節(jié)炎,軟骨降解,軟骨合成,6,細(xì)胞因子與OA,合成作用 調(diào)節(jié)作用 分解作用 I

2、GF-1 IL-6 IL-1 TGF- IL-10 TNF- BMPs IL-13 IL-17 IL-4 IL-18,基質(zhì)合成 基質(zhì)降解,7,IL-1,以IL- 1和IL-1兩種亞型形式存在 IL-1 參與軟骨破壞 由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入滑液 OA患者滑液中可檢測出IL-1 OA的炎癥主要是由于細(xì)胞因子 IL-1引起,8,IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制,誘導(dǎo)MMP及其它的蛋白酶的激活 誘導(dǎo)iNOS表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO 誘導(dǎo)酶的激活物合成-尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA） 抑制軟骨組織成分合成 正反饋激發(fā)炎癥反應(yīng),9,骨關(guān)節(jié)炎的病理變化,10,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制示意圖,軟骨基質(zhì)

3、溶解,顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里細(xì)胞,滑膜的炎癥和滲出,炎癥因子（IL-1和TNF-a）等,抑制II型膠原和蛋白聚糖合成,新合成的基質(zhì)異常,蛋白聚糖降解,新合成的軟骨被降解和破壞,軟骨受損、軟骨細(xì)胞代謝異常,創(chuàng)傷、代謝、遺傳等多種因素,軟骨破壞、骨質(zhì)裸露、骨關(guān)節(jié)炎晚期改變,11,骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟 骨細(xì)胞代謝的變化,骨的再塑形增加 和 成骨細(xì)胞表型的變化,軟骨下骨,基質(zhì)降解斷裂,纖維化,軟骨被腐蝕,基質(zhì)降解,Modified from Clinical Symposia, 1996,12,臨床表現(xiàn),1、起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢 2、多發(fā)于40歲以后，女性多于男性 3、常累及的部位是遠(yuǎn)端指

4、 間關(guān)節(jié)、髖、膝、第一 腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān) 節(jié)，頸椎等。,13,骨關(guān)節(jié)炎,14,15,癥 狀,1、疼痛：是骨性關(guān)節(jié)炎的最常見癥狀，關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生于活動時或活動后，嚴(yán)重時休息不能緩解，并可以出現(xiàn)夜間疼痛加劇。 2、晨僵和粘著感：即緩慢發(fā)生的活動受限，一般不超過30分鐘。,16,體 征,1、壓痛： 受累的關(guān)節(jié)局部可以有壓痛，被動活動關(guān)節(jié)亦可引起疼痛。 2、關(guān)節(jié)活動彈響或摩擦音：常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，可能是由于軟骨受損和關(guān)節(jié)面粗糙所致。 3、關(guān)節(jié)腫脹：可能是由于局部的骨性增生或滲出性滑膜炎所致引起。腫脹嚴(yán)重時可以引起關(guān)節(jié)畸形，半脫位等。,17,常見的不同部位的骨關(guān)節(jié)炎,1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 2、手關(guān)節(jié)骨

5、性關(guān)節(jié)炎 3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 4、足關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 5、脊柱關(guān)節(jié)炎,18,特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎,1、原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎 （primary generalized osteoarthritis） 2、侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎 （erosive inflammatory osteoarthritis） 3、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）,19,輔助檢查,1、常規(guī)檢查 2、關(guān)節(jié)液檢查 3、X線檢查： 主要特點(diǎn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄 軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形 關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅（關(guān)節(jié)鼠） 軟骨下囊性變，其

6、邊緣分界清楚； 髖關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位。 4、CT及MRI,20,各部骨關(guān)節(jié)炎的病變,21,Normal hand,22,4R21: Osteoarthritis: hand (radiograph),Osteoarthritis: hand,23,4R22: Osteoarthritis: Heberdens node (radiographs),Osteoarthritis: Heberdens node,24,4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph),Erosive osteoarthritis: hand,25,Erosive os

7、teoarthritis: hands (radiograph),26,Normal knee (radiograph, anteroposterior),27,Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,28,骨關(guān)節(jié)炎,29,Normal pelvis (radiograph, anteroposterior),30,4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),31,4R1.1: Osteoa

8、rthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),32,Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine,33,膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（1995ACR）,1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：前月大多數(shù)時間有膝痛 有骨磨擦感 晨僵38歲 有骨性膨大 滿足+或+ 或+可診斷,34,2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線標(biāo)準(zhǔn): 前月大多數(shù)時間有膝痛 骨贅形成 關(guān)節(jié)液檢查 年齡40歲 晨僵30min 有骨磨擦感 滿足+

9、或+ 或+可診斷,35,手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn),1、大多數(shù)時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵 2、10個指定的指間關(guān)節(jié)中有硬性膨大的 2個 3、掌指關(guān)節(jié)腫脹2個 4、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)硬性組織肥大1個 5、10個指定的指間關(guān)節(jié)中有畸形 1個 10個指定的指間關(guān)節(jié)是雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)指和近指及第一腕掌關(guān)節(jié) 滿足1+2+3+4或1+2+3+5可確診,36,髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1995ACR),1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)日髖痛 髖內(nèi)旋15o 晨僵50歲 內(nèi)旋時疼痛 滿足+或+ 或+可診斷,37,2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線: 大多數(shù)日有髖痛 ESR45mm/h X線骨贅形成 X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 滿足+或+ 或+可診斷,38,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

10、 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡30-50歲 多為50歲左右誘發(fā)因素 感染、自身免疫、 內(nèi)分泌 創(chuàng)傷、肥胖、衰老 遺傳和環(huán)境因素 代謝障礙和遺傳因素起病 緩慢、偶有急性發(fā)作 緩慢皮下結(jié)節(jié) 常見類風(fēng)濕結(jié)節(jié) Hebebrden, Bouchard結(jié)節(jié) 受累關(guān)節(jié) 以近指、掌指、 以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、膝、 腕等小關(guān)節(jié)為主 髖和頸、腰椎為主晨僵 大于1小時 很少超過30分鐘類風(fēng)濕因子 陽性 陰性X線表現(xiàn) 軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄 骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)囊性變、骨破壞性改變 軟骨下骨質(zhì)硬化,39,OA治療原則-ELUAR2003,理想的膝OA治療需藥物和非藥物治療的結(jié)合 根據(jù)危險因素、疼痛程度、是否喪失勞動力、炎癥的體征

11、、結(jié)構(gòu)破壞的部位、程度，制定治療方案 非藥物治療膝OA包括教育、鍛煉、減重和器械 對乙酰氨基酚為首選的口服止痛劑，如有效推薦長期服用 外用NSAID和辣椒堿有效、安全,40,對乙酰氨基酚無效者考慮用NSAIDs，有胃腸道危險因素者，用選擇性COX2抑制劑 包括選擇性COX2抑制劑的NSAID禁忌、無效或不耐受時，選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因）有鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)改善作用 關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作伴積液時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效激素 持續(xù)頑固性疼痛，殘廢者關(guān)節(jié)置換,OA治療原則-ELUAR2003,41,骨關(guān)節(jié)炎的治療,非藥物治療 患者教育 社會心理治療 物理/職業(yè)治療

12、減重 鍛煉,藥物治療 止痛劑 NSAIDs 局部外用藥 關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 緩解關(guān)節(jié)癥狀的慢作用藥-SYSADOA,手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換,42,非藥物治療,患者教育 制定自身治療計(jì)劃 社會支持 減重 有氧鍛煉計(jì)劃 物理/職業(yè)治療 活動度聯(lián)系 肌力強(qiáng)化練習(xí) 行走輔助器械 支具 關(guān)節(jié)保護(hù)和能量儲存 日?；顒拥妮o助設(shè)施,43,藥物治療,口服 對乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAID加上米索前列醇或一種質(zhì)子泵抑制劑 其他止痛劑 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸 局部外用藥,44,局部用藥,（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸 主

13、要作用為保持和潤滑、恢復(fù)滑膜及軟骨的生理屏障作用；抑制炎癥過程、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出、緩解關(guān)節(jié)疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次為一個療程； 欣維可：2ml每周一次，3次為一個療程。 （2）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素只適用于伴有滑膜炎、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液時，做關(guān)節(jié)腔局部注射，不主張全身應(yīng)用。,45,全身用藥,（1）對乙酰氨基酚 公認(rèn)它是最為安全的一種止痛藥物，如無不良反應(yīng)可長期應(yīng)用，但如與抗凝劑合用時，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。 （2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 常用藥物為雙氯酚酸鈉、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等應(yīng)避免使用。 COX-2抑制劑包括 瑞力芬、 莫比可和西樂葆等。,46,改善關(guān)節(jié)