良性陣發(fā)性位置性眩暈課件.ppt

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈 （BPPV）,神經呼吸科 吳麗宏 2018.06.,主要內容,一、眩暈的概念 二、眩暈的解剖基礎 三、BBPV的概念 四、BBPV的病因 五、BBPV的發(fā)生機制 六、BBPV的診斷 七、BBPV的治療,眩暈頭暈？,易于混淆的幾個概念,眩暈：是一種運動性或位置性錯覺，感覺自身或環(huán)境在旋轉、升降、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉，頭部活動后加重，一般與體位有關。查體有眼震等神經系統(tǒng)定位體征，常伴自主神經癥狀。,易于眩暈混淆的幾個概念,頭暈：患者感覺頭重腳輕，站立或行走不穩(wěn)， 無自身或外界物體運動或旋轉感，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。,易于眩暈混淆的幾個概念,頭昏：常表現(xiàn)為持續(xù)

2、的頭腦昏昏沉沉不清晰感，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經系統(tǒng)癥狀或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等，多由慢性軀體性疾病所致。,易于眩暈混淆的幾個概念,暈厥：強調的是以突發(fā)一過性意識障礙為主，可能在發(fā)病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適。系由多種原因導致一過性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心源性暈厥。 這四種癥狀對絕大多數(shù)人、甚至部分醫(yī)生也不能正確區(qū)分，這也正是造成誤診和混亂的原因之一,眩暈分類,根據病變部位及眩暈性質不同，臨床分為:系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈。 系統(tǒng)性眩暈：是眩暈的主要病因，可伴眼震、平衡及聽力障礙等。

3、非系統(tǒng)性眩暈：由全身疾病而非前庭系統(tǒng)病變引起。,根據病變部位又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。 周圍性（真性）眩暈：前庭感受器和內聽道內前庭神經顱外段病變引起。 中樞性眩暈：前庭神經顱內段、前庭神經核及核上纖維、內側縱束、皮質及小腦前庭病變引起。,周圍性與中樞性眩暈鑒別,眩暈解剖基礎-平衡三聯(lián),維持正常的空間位象，有賴于：視覺、深感覺、前庭系統(tǒng) 視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。 深感覺（本體）：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。 前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。 前庭系統(tǒng)、深感覺、視覺的感覺信息流經小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。 視覺、深感覺、前庭系統(tǒng)，合稱平

4、衡三聯(lián)。,平衡的調節(jié) Balance Control,前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因,雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。 前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 。,耳的解剖結構,耳，包括外耳、中耳和內耳，又稱前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導裝置，內耳接受聲波和位覺的刺激。聽覺感受器和位覺感受器位于內耳。,耳分為外耳、中耳和內耳三個部分,外耳,中耳,內耳,內耳的構造,內耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質內，復雜而精細，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內充滿內淋巴，內外淋巴互不相通。 根據功能可以分為以下兩個部分： 1. 聽覺部分,

5、主要為耳蝸; 2. 前庭部分:包括半規(guī)管、球囊和橢圓囊。,內耳結構,骨迷路：包括前庭、骨半規(guī)管和耳蝸。,前庭：是骨迷路的中部，位于耳蝸和半規(guī)管之間，內有球囊隱窩和橢圓囊隱窩，分別含有球囊和橢圓囊。 骨半規(guī)管：位于前庭的后上方，每側有三，即外半規(guī)管（水平半規(guī)管）、前半規(guī)管（前垂直半規(guī)管）和后半規(guī)管（后垂直半規(guī)管）。每側三個半規(guī)管互成直角，兩側前半規(guī)管所在平面向后延伸互相垂直；兩側后半規(guī)管所在平面向前延伸也互相垂直。一側前半規(guī)管和對側后半規(guī)管所在平面互相平行。當身體直立兩眼向前平視時，外半規(guī)管的平面約與地面成30角，若頭前傾30時，外半規(guī)管即與地面平行。,半規(guī)管的構造,雙側半規(guī)管的三維關系,半規(guī)管

6、,解剖學上,迷路的三個半規(guī)管分別處于三個平面,即 外半規(guī)管- 水平面; 前半規(guī)管 前后矢狀面; 后半規(guī)管 左右冠狀面.,空間位置,頭與半規(guī)管,壺腹嵴,壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹端，主要有毛細胞和支柱細胞構成，毛細胞的頂部有動和靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質，即嵴帽。 壺腹嵴與半規(guī)管長軸的垂直，形成半規(guī)管和橢圓囊之間的膜性膈，,橢圓囊與球囊,球囊和橢圓囊 膜迷路在前庭內形成兩個球形的腔隙 球囊位于前庭內側壁下方的球囊隱窩內 橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經過五個孔與膜性半規(guī)管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺區(qū)域都是囊斑，系內側壁膜的分化斑,囊 斑,囊斑，系內側壁膜的分化斑 ，呈鉤狀

7、的垂直隆起。 橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網狀纖維和酸性粘多糖組成的結構。,耳石與耳石膜,組織學上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結構，由一層粘多糖類的物質和碳酸鈣結晶顆粒組成，覆蓋在毛細胞的纖毛頂部。,總 結,人體的平衡需要視覺、前庭和本體感覺加以維系； 外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個半規(guī)管、一個球囊和一個橢圓囊； 半規(guī)管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑； 耳石位于囊斑，脫落后游離在內耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。,BPPV的概念,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種臨床上常見的周圍性前庭疾病，是最常見的源于內耳的眩暈病。當頭部運動到

8、某一特定位置時可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經癥狀?？梢娪诟髂挲g段，老年人多見。該病具有自限性。最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。,界 定,陣發(fā)性位置性眩暈定義為頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種最常見的外周前庭功能紊亂，屬于內耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；30 50 % 屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎、前庭神經炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發(fā)作期、突發(fā)性耳聾、耳及耳神經外科等病理條件下。,歷史背景 Hsitoric Background,Robert.B

9、arany ( 1876 1936 )，奧地利醫(yī)生，由于他發(fā)現(xiàn)半規(guī)管對冷熱溫度刺激發(fā)生反應，提出了內耳的冷熱水試驗診斷內耳的疾病，1914年獲得諾貝爾醫(yī)學和生理學獎。繼1897年Tomas Adler 首先報告后，他還提出了指鼻試驗評價大腦疾病的方法。早在1921年，他曾經描述了一種以發(fā)作性眩暈為特點的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關的特定位置時發(fā)病。,1910 至 1921英國神經科醫(yī)生Dix 和耳科學家Hallpike 重新確定認了這個綜合癥，將其稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈 (簡稱BPPV )。他們發(fā)現(xiàn)低頭時位于下方的耳就是引起旋轉性眼震的責任側。,John Epley,1980年,

10、 Alain Semon發(fā)現(xiàn)一種治療BPPV的方法.1990年 美國波特蘭耳科醫(yī)院的創(chuàng)始人，在國際耳與耳神經學界享有盛譽。他曾經提出了 BPPV 的耳石復位技術，該法具有無創(chuàng)、安全和有效的優(yōu)點，被稱為 Epley 復位法。由于他在前庭疾病的診斷與治療方面的杰出貢獻，獲得了Barany學會2002年度 Hallpike - Nylen 獎。,Harold E.Schuknecht,Harold E.Schuknecht 1917 1996，美國哈佛大學麻省眼耳科醫(yī)院耳鼻喉科主任，世界著名耳科醫(yī)生、病理學家和學者，著有 Pathology of the Ear 一書。1962 至 1969年他從組

11、織學上發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管內嗜酸性顆粒的存在，是引發(fā)BPPV的真正原因。,病因,發(fā)病原因可以是原發(fā)性的，也可以是繼發(fā)性的，臨床上以原發(fā)性多見。繼發(fā)性的常見于頭部外傷后、梅尼埃病、前庭神經炎、突發(fā)性耳聾或內耳手術后。,病理生理基礎,正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域； 內淋巴液構成了周圍的動力環(huán)境； 壺腹嵴和囊斑的存在，構成了前庭器官興奮的組織學基礎； 耳石癥 = 囊斑的耳石脫落 + 體位變化 + 內淋巴液的流動 - 耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官興奮 - 雙側前庭系統(tǒng)不對稱 - 眩暈,分型,1.按照耳石脫落的部位分類 （1）后半規(guī)管BPPV； （2）水平半規(guī)管BPPV； （3）上半規(guī)管BPPV；

12、（4）混合型BPPV。 臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見，其次為水平半規(guī)管BPPV，而上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV臨床上比較少見。,半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率,后半規(guī)管型最常見，占 95 % ； 水平半規(guī)管型次之，3 % ； 上半規(guī)管型最少，2 % 。,耳石癥的類型,理論上，耳石脫落后飄在內淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根據它留置的位置， 可以分為 1 半規(guī)管型 2 嵴帽頂型 3 前庭結石癥,2.按照發(fā)病機制分類 BPPV又分為管結石癥和壺腹嵴頂結石癥。管結石癥是BPPV最常見的類型。,臨床表現(xiàn),患者在某個特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉動頭部或翻身時出現(xiàn)短暫眩暈。 1.管結石

13、癥的臨床特點 （1）當頭位處于激發(fā)位后，有140秒的潛伏期，之后才出現(xiàn)眩暈； （2）眼震與眩暈的潛伏期相同； （3）眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，持續(xù)時間不超過60秒； 2.壺腹嵴頂結石癥的臨床特點 （1）當頭位處于激發(fā)體位時立即出現(xiàn)眩暈； （2）激發(fā)體位不改變，眩暈和眼震就持續(xù)存在。 這種類型的BPPV相對少見，它可發(fā)生于后半規(guī)管，也可發(fā)生于水平半規(guī)管。,檢查,必要時進行變位試驗，有條件的醫(yī)院，變位試驗最好在視頻眼震圖上進行觀察，變位試驗是診斷BPPV，尤其是診斷后半規(guī)管BPPV的金標準。診斷BPPV的變位試驗主要有： 1.Dix-Hallpike試驗 是確定后半規(guī)管或上半規(guī)管BPPV常用

14、的方法。眩暈和眼震的出現(xiàn)具有潛伏期和疲勞性。具體操作步驟如下（以右側為例）： 患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向右轉45度，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30度，頭位始終保持45度不變，觀察眩暈和眼震情況。由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時本體位需保持30秒。后半規(guī)管BPPV患者常于患耳向下時誘發(fā)出眩暈和眼震。眼震為垂直扭轉性，眼震快相垂直于頭頂（上跳性眼震），同時快相向測試耳，即向地性眼震。上半規(guī)管BPPV，為患耳向上時可誘發(fā)出眩暈和眼震，眼震為垂直扭轉性，眼震快相向下（向足側，下跳性眼震），同時會看到朝向對側（背地性眼震或

15、離地性眼震）的扭轉成分。,后半規(guī)管型,人體直立時，三個半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質量使得它很容易沉積在這個部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。,后半規(guī)管BPPV,最常用的體位實驗是Dix-Hallpike 試驗。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察典型的眼球運動。,Dix-Hallpike 試驗,Dix-Hallpike試驗的連續(xù)過程,Dix-Hallpike 試驗的結果判斷,隨著頭部的后垂和轉動 45 度，內淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運動。 患側后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)， 眼震方向朝向患側, 即下面的

16、耳側。持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。 倘若看到眼震的同時，病人也有頭暈的主觀感覺; 眼震和頭暈感覺持續(xù) 15 - 20 秒后逐漸減弱和消失。,恢復體位后,重新坐起時，會再次發(fā)生眩暈; 同樣產生短暫的眩暈癥狀; 但形成的眼震卻是朝向對側的， 恢復體位后,眼震朝向對側耳眼震方向與前述臥位時相反,程度也較輕.反應呈疲勞性質,在立即反復的試驗下,反應會減退,眼震 耳石運動的體現(xiàn),Dix-Hallpike 試驗過程中所觀察到的眼震持續(xù)時間也就是半規(guī)管內脫落的耳石顆粒從離壺腹運動到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過程，同時，眼震的強度也與耳石的沉降速度具有一致關系。,外半規(guī)管型,外半規(guī)管型 BPPV占3 - 12 %，絕大多數(shù)

17、是Epley 氏復位法造成的結果。 體位改變使耳石通過后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時,很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。,外半規(guī)管位置,正常人直立時，水平半規(guī)管并不是處于水平位置，而是與水平面構成3 0 度的夾角。,外半規(guī)管內的耳石,誘發(fā)試驗 Roll Test,隨著身體向一側的90度傾倒，該側外半規(guī)管弓的外側處于整個管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運動; 除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側。對于這類 BPPV 的診斷主要是分別向兩耳方向側臥位進行激惹誘發(fā)實驗。,上半規(guī)管型,解剖上，上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方; 耳石顆粒借助質量很難漂移到該管； 后

18、半規(guī)管耳石復位過程中，耳石可以通過總腳偶爾進入上半規(guī)管。 上半規(guī)管位于水平和后半規(guī)管的內側面，司理著近乎矢狀面的旋轉運動。,上半規(guī)管的空間位置,2020/9/14,59,可編輯,正前位 左旋45度,誘發(fā)試驗,圖示,誘發(fā)試驗的連續(xù)過程,體位變化 端坐 仰臥 再端坐 眼震方向 無 同側 對側,誘發(fā)要點,1.頭向受檢耳旋轉45度，使上半規(guī)管與頭的矢狀面平行； 2.沿身體長軸做坐 仰臥 再坐的變動體位，使后半規(guī)管受到最大的角加速度刺激； 3.隨著坐位 仰臥 再坐位的變化，眼震的方向也由同側轉為對側方向。,嵴帽結石癥,這類 BPPV 很少見，起初被認為屬于單獨的類型； 體位激發(fā)試驗時眩暈和眼震持續(xù)存在，

19、可加確認。原因可能是 1.耳石黏附在壺腹嵴上； 2.比重增加，嵴帽隨穩(wěn)定體位后仍處于 偏斜狀態(tài)。,總結,半規(guī)管型 BPPV 分為后、外和上半規(guī)管三型， 診斷手段是誘發(fā)實驗，包括 1. 后半規(guī)管:頭朝患耳旋轉45度, 后仰臥垂位； 2. 外半規(guī)管: 朝患耳側臥； 3. 上半規(guī)管: 頭向患耳旋轉 45 度, 后仰垂頭。,2.滾轉試驗 是確定水平半規(guī)管BPPV常用的方法。具體操作步驟如下：患者平臥于檢查床上，頭前傾30度，可以根據患者的病情和檢查者的習慣，首先向左側還是右側快速轉頭。每個位置均要注意觀察眼震，并記錄眼震的方向和持續(xù)時間，水平半規(guī)管BPPV為水平方向眼震。以右側水平半規(guī)管管結石癥為例，

20、向雙側轉頭均可出現(xiàn)向地性眼震，但以右側轉頭時眩暈和眼震更為明顯，據此來判斷側別。而水平半規(guī)管壺腹嵴頂結石癥患者，患耳向上或向下時，眼震方向為背地性眼震（離地性眼震）。,診斷性評估應包括聽力檢查，冷熱試驗的眼震電圖，增強的頭顱 MRI，特別要注意內聽道以排除其他診斷的可能性，如橋小腦角腫瘤，腦干出血或梗塞形成,診斷,診斷要點主要包括以下四點：反復發(fā)作性眩暈，眩暈常在體位變化時誘發(fā)，眩暈持續(xù)時間一般小于1分鐘，同時要注意除外其他眩暈疾病。,診斷標準,體位試驗是診斷 BPPV的必需手段: Dix-Hallpike 試驗; 側臥試驗; 翻滾試驗.,鑒別診斷,1、前庭神經元炎：一種良性疾病，其特征為嚴重

21、眩暈的突然發(fā)作，最初是持續(xù)性的，而后為陣發(fā)性的。病因尚不清楚，可能為病毒感染，病變部位在前庭神經元。本病被認為是累及第8顱神經前庭支的神經元炎，好發(fā)于青少年和青年人，故認為病因系病毒所致。【臨床表現(xiàn)】眩暈的第一次發(fā)作是嚴重的，伴發(fā)惡心和嘔吐，持續(xù)710天。出現(xiàn)向患側的持續(xù)眼震。該病一般可以自愈，可能發(fā)病為僅有一次的發(fā)作，或在過了1218個月后有幾次后續(xù)發(fā)作；每次后續(xù)發(fā)作都不太嚴重，持續(xù)時間較短。無耳聾或耳鳴伴發(fā)。(1)本病多發(fā)于3050歲，兩性發(fā)病率無明顯差異。(2)起病突然，病前有發(fā)熱、上感或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。(3)臨床表現(xiàn)以眩暈最突出，頭部轉動時眩暈加劇，

22、眩暈于數(shù)小時至數(shù)日達到高峰，后漸減輕。多無耳鳴、耳聾，也有報道約30病例有耳蝸癥狀；嚴重者傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白。(4)病初有明顯的自發(fā)性眼震，多為水平性和旋轉性，快相向健側。(5)前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復。(6)病程數(shù)天到6周，逐漸恢復，少數(shù)患者可復發(fā)。,2、梅尼埃病是一種特發(fā)性內耳疾病，該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。患者眩暈發(fā)作特點（低中頻感音神經性聾，波動性耳部癥狀，如聽力下降、耳鳴，和/或耳脹滿感），眩暈發(fā)作持續(xù)時間在20分鐘-12小時。雖然大多數(shù)MD患者會出現(xiàn)自發(fā)性眩暈，但是也

23、有部分患者的眩暈癥狀是存在誘發(fā)因素的，比如過度攝入鈉和咖啡因。還有部分患者在接觸數(shù)秒鐘高強度低頻聲刺激后出現(xiàn)眩暈癥狀（Tullio現(xiàn)象），也有患者在氣壓驟變時出現(xiàn)眩暈癥狀。上述等誘因可能導致卵圓窗鄰近膜迷路水腫進一步加重，進而誘發(fā)眩暈癥狀發(fā)生。,3、后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCI）20% PCI后循環(huán)TIA和腦梗死 其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病 后循環(huán)主要供應大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。延髓背外側綜合征，基底動脈血栓形成（主干、分支）基底動脈尖綜合

24、征。,后循環(huán)缺血的常見類型及臨床表現(xiàn),類型 TIA 小腦梗死 延腦外側綜合征 基底動脈尖綜合征 Weber綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動脈區(qū)域梗死 腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙拙手綜合征、純感覺性卒中等）,臨床表現(xiàn) 頭暈、眩暈 肢體或頭面部的麻木 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài)或肢體共濟失調 構音或吞咽障礙 跌倒發(fā)作 偏盲 聲嘶，Horner綜合癥 一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,治療,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療包括手法復位、藥物輔助治療、前庭康復和手術治療。,手法復位 目前耳石復位法是良性陣發(fā)性位置性眩暈治療的首選方法，同時也可以配合必要的藥物

25、治療。手法復位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可達75%90%），成功治療取決于正確的識別是哪個半規(guī)管受累，以及耳石碎片是漂浮于內淋巴液中還是粘附于壺腹嵴。手法復位的目標是將脫落的耳石復位至原先所在位置前庭部位，以緩解眩暈。臨床最常用的耳石復位法：,手法復位,1. Epley 復位法; 2. Semont 耳石釋放法; 3. Brandt-Daroff 鍛煉方法。,Epley 復位法 Epley Maneuver,Epley 氏復位方法使耳石復位的簡略圖，目的在于通過體位的連續(xù)變化，使脫落到后半規(guī)管內的耳石顆?；氐皆瓉淼奈恢?，即橢圓囊斑,并固定不動。,體位變化 耳石移動的動力,俯視圖,第1步

26、,患者端坐在診斷床上，頭向右側旋轉45，背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。,圖示,第2步,快速躺下患耳向下。 對于后半規(guī)管來說，這個位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實驗的體位， 這個位置時引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著，產生同側的眼震，伴隨眩暈癥狀。 至少，保持這種位置直至眩暈或眼震消失， 隨著眼震和眩暈的消失，推知耳石已經被移動到了新的位置，而且，不再活動。 保持這個位置給予足夠的時間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動奠定基礎。,圖 示,第3步,將頭逐漸轉正，繼續(xù)向對側轉45； 使耳石移近總腳； 此時，耳石可能誤進上半規(guī)管形成上半規(guī)管的耳石癥。 在

27、這個位置，不要把頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內。,圖 示,第4步,頭與軀干同時向健側轉135， 使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。 解剖學上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，此時，耳石容易進入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。 注意頭部的旋轉不要大于45度，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質量下沉到水平半規(guī)管內。,圖 示,第5步,頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。 耳石已經進入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大， 面對著三個半規(guī)管的五個腳，所以誤進入半規(guī)管形成前庭結石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結石癥。至此，Epley

28、耳石復位已經全部完成。,圖 示,變位過程的頭旋轉角度,各個位置的眼震方向,眼震 耳石運動的體現(xiàn),Dix-Hallpike 試驗過程中所觀察到的眼震持續(xù)時間也就是半規(guī)管內脫落的耳石顆粒從離壺腹運動到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過程，同時，眼震的強度也與耳石的沉降速度具有一致關系。,考量指標,1.與重力作用方向相關（受累的半規(guī)管與引力一致）的頭部 運動 或身體姿勢變動誘發(fā)的短暫的 眩暈 發(fā)作。 2. The Dix-Hallpike 氏實驗 誘發(fā)出特征性眼震伴眩暈，這種眼震的特征包括 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續(xù)時間 30秒； 患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV ,快相向下 為

29、前半規(guī)管BPPV； 恢復坐立位時出現(xiàn)反向眼震； 反復置于誘發(fā)位置反應減弱，即具有疲勞性； 。.,（2）Barbecue翻滾耳石復位法根據半規(guī)管耳石癥學說，以及水平半規(guī)管與前庭之間的解剖關系，Baloh等首先嘗試采用患者自仰臥位快速向健側180度翻滾的方法治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈，但是并未取得預期效果。Lempert等人在此基礎上進行改良，將頭部轉動范圍改為三個連續(xù)的90度翻滾（Barbecue翻滾耳石復位法），認為增加一個90度轉頭可能更加有利于耳石自水平半規(guī)管復位至橢圓囊，并且臨床實踐證明取得了良好的治療效果。 （3）后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Semont擺動法治療Semont等

30、設計了一種治療方法。判斷出病變側別后（以右側后半規(guī)管BPPV為例），患者坐于檢查臺頭向健側轉45度，患者迅速向患側躺下（與受累后半規(guī)管平面平行），頭懸位20度，此時頭轉到后半規(guī)管平面并保持23分鐘，然后患者快速移動到坐位，并倒向對側臥位，保持頭偏向健側45度不變（鼻45度向地），治療師維持患者頭頸和身體在一條直線上，一般情況下患者會在此出現(xiàn)眼震和眩暈。患者在該體位停留1分鐘后然后緩慢回到坐位。 （4）后半規(guī)管嵴頂結石癥Brant-Daroff習服治療該項治療要求患者反復運動到激發(fā)體位，每天數(shù)次?；颊呤紫茸唬缓罂焖龠M入引起眩暈的體位，眩暈程度直接與患者運動到激發(fā)體位的速度有關?；颊咴谘烍w位

31、停留至眩暈消失，然后再次坐起。通常回到坐位還會出現(xiàn)眩暈，但眩暈的強度和持續(xù)時間都降低。患者在坐位停留30秒，再倒向對側，停留30秒坐起。患者重復進行這種動作過程，直到眩暈消失。整個過程每三小時重復一次，直到患者連續(xù)兩天無眩暈發(fā)作。治療后半規(guī)管嵴頂結石癥Brant-Daroff習服治療也可以用于治療外半規(guī)管嵴頂結石癥，讓患者在水平面內重復運動，推測其治療機制可能主要是使耳石碎片從壺腹嵴上脫落。,Semont 鍛煉法,又稱為翻滾法，主要是利用身體左右翻動，分別向左右的側臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達到控制眩暈的目的。,第1步,1. 患者側臥位，患耳朝向下面; 2. 水平半規(guī)管弓部的外側處于整個管腔的最低位; 3. 耳石朝向壺腹方向流動， 4. 同側的眼震。 5. 耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側。,圖 示,第2步,1. 患者轉向仰臥位， 2. 水平半規(guī)管弓的后部處于最低位; 3.