老年肺炎病例PPT

1、病例分享,患者年齡：92歲 性別：女 已婚 入院日期：2015-05-01主訴：反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天,病例,入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適（具體體溫不詳），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動(dòng)后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、腹脹，無(wú)胸悶，胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天癥狀緩解不明顯，（具體用藥不詳）患者發(fā)熱、畏寒等癥狀未緩解，最高體溫達(dá)39.8度,于溫江康復(fù)醫(yī)院住院，胸部CT可見(jiàn) 右肺散在炎變給予 頭孢菌素 等抗感染、退熱、降壓對(duì)癥治療一周（具體不詳），癥狀無(wú)明細(xì)好轉(zhuǎn)。門診以肺炎收入我科。,現(xiàn)病史,既往有 “慢性

2、阻塞性肺疾病，肺源性心臟病”10余年，多次住院明確診斷，7年前因右側(cè)右粗隆間骨折行 “右側(cè)粗隆間鋼板固定術(shù)”目前鋼板留置體內(nèi)。 4年前因 “膽囊結(jié)石”行 “膽囊切除術(shù)”,否認(rèn) “冠心病、糖尿病、高血壓病”等疾病; 否認(rèn) “肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史,既往史,個(gè)人史,本地務(wù)農(nóng)。 吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。 偶有飲酒，量少，無(wú)其他不良嗜好。,家族史,無(wú)特殊,T39.0，P 110次/分，R 25次/分，BP 90/50mmHg， 營(yíng)養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過(guò)清

3、音，聽(tīng)診呼吸音低，聞及少許濕羅音， P 110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。,體格檢查,輔助檢查,CRP：C反應(yīng)蛋白(119.0mg/L); 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（23.92*109/L）;中性粒細(xì)胞百分（92.4%） 紅細(xì)胞計(jì)（3.38*1012/L）；血紅蛋（94g/L）; 紅細(xì)胞壓積（29.8%）;血小板計(jì)數(shù)(237*109/L); PCT：3.4 肝功能，腎功能正常 電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L, 血?dú)夥治觯篜H: 7.39 ; PCO2：60mmHg; PO2：65mmHg; HCO3-:43.3mmol/L （吸

4、氧：3L/min),2015年5月1日 胸部CT,診斷,初步診斷如下： 肺炎 膿毒血癥 慢性阻塞性肺疾病,2015年5月1日5月9日：治療計(jì)劃如下：,呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)； 普食； 1級(jí)護(hù)理； 持續(xù)氧氣吸入、病重、心電監(jiān)測(cè)； 予以美羅培南1g q8h抗感染、祛痰、補(bǔ)液等對(duì)癥治療； 完善相關(guān)輔助檢查評(píng)估病情。,痰培養(yǎng)2次： 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),痰培養(yǎng)及涂片,治療觀察（每日最高體溫曲線),2015年5月9日 復(fù)查：胸部CT,2015年5月9日復(fù)查,CRP：C反應(yīng)蛋白(78.0mg/L); 血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（15.92*109/L）;中性粒細(xì)胞百分（86.4%） 紅細(xì)胞計(jì)（3.10*1012/L）；血紅蛋（

5、90g/L）; 紅細(xì)胞壓積（29.8%）;血小板計(jì)數(shù)(211*109/L); PCT：1.2 肝功能，腎功能正常 電解質(zhì)：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,治療調(diào)整,病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。 原因？,指南：不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶

6、抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類 需人院治療、但不必收住ICU的患者：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類,社區(qū)獲得性肺炎指南,初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下： (1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。 (2)特殊病原體感染

7、，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。 (4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病,調(diào)整治療,給予莫西沙星400mg ivgtt qd（5.9-5.16）7天，同時(shí)繼續(xù)給予祛痰止咳等對(duì)癥處理。,2015年5月16日 復(fù)查：胸部CT,2015年5月16日 復(fù)查,CRP：C反應(yīng)蛋白(23.0m

8、g/L); 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.34*109/L）;中性粒細(xì)胞百分（80.1%） PCT：0.078 肝功能，腎功能正常 電解質(zhì)：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,總 結(jié),案例是典型老年CAP 院外口服青霉素，頭孢類抗生素效果差； 美羅培南治療后癥狀好轉(zhuǎn)后反復(fù)，換用靜脈莫西沙星序貫口服莫西沙星，療效顯著。,總 結(jié),肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥 60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點(diǎn) ”,總 結(jié),肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升,發(fā)病機(jī)制,宿主因素 共性：適應(yīng)能力減退，儲(chǔ)備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基礎(chǔ)肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異：遺傳因素，慢性疾病,相關(guān)危險(xiǎn)因素,口咽部寄植吸入 粘液纖毛清除能力下降養(yǎng)老院 宿主免疫防御機(jī)制受損鎮(zhèn)靜催眠藥物 近期住院氣管插管 留置胃管吸煙、酗酒 基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良近期手術(shù),多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上 原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型 常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 起病隱襲,病情進(jìn)展快 病變吸收緩