手術(shù)期常用心血管藥物的應(yīng)用.ppt

1、OPCAB圍手術(shù)期 常用心血管藥物的應(yīng)用,概論,計(jì)算輸注速率： 藥量 濃度 速率 mcg/minmcg/ml ml/min 常用藥物起始用量： 多巴胺、多巴酚丁胺 5mcg/kg/min 硝酸甘油 0.5mcg/kg/min 腎上腺素、去甲、異丙 0.05mcg/kg/min,腎上腺能受體藥理學(xué),受體活性： 受體部位的藥物濃度受組織灌注、藥物的蛋白結(jié)合、脂溶性、離子狀態(tài)、彌散特性和局部代謝等因素的影響。 受體數(shù)量：上調(diào)（受體數(shù)增加）如長期應(yīng)用-受體阻滯藥；下調(diào)（受體數(shù)減少）長期過度的受體刺激，如抗哮喘治療。,腎上腺能受體藥理學(xué),藥物-受體的親和力與效應(yīng) 受體激活是某一藥物通過細(xì)胞內(nèi)的生物化學(xué)變

2、化完成的。如 受體激活可能打開鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞的通道。受體激活可增加平滑肌細(xì)胞腺苷環(huán)化酶活性，增加cAMP水平。 細(xì)胞反應(yīng)，例如增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮。相反，增加cAMP則使平滑肌松弛。 許多因素可以改變受體激活帶來的細(xì)胞反應(yīng)。如酸中毒、低氧可以減少許多組織對受體刺激后的反應(yīng)性。,腎上腺能受體藥理學(xué),某些臨床意義 -blocker劑量必須個(gè)體化，因?yàn)椴∪司哂胁煌难袃翰璺影匪?、組織受體數(shù)量以及不同的細(xì)胞反應(yīng)性。 -blocker停藥綜合征，長期用藥后突然停藥導(dǎo)致高腎上腺能狀態(tài)，表現(xiàn)為心動過速和高血壓。導(dǎo)致心肌缺血或梗死。因此，應(yīng)持續(xù)用至術(shù)前或逐漸減量。,腎上腺能受體藥理學(xué)

3、,腎上腺素能受體亞型 1突觸后受體。介導(dǎo)外周血管收縮（動脈和靜脈），心臟1受體導(dǎo)致正性肌力同時(shí)減慢心率。 2受體，突觸前2受體減少去甲腎上腺素的釋放，中樞2受體激活產(chǎn)生降壓和鎮(zhèn)靜作用；突觸后2受體作用介導(dǎo)血管平滑肌收縮，類似于1受體的作用。但可能不是神經(jīng)支配的。同時(shí)刺激2和1受體則血管收縮更顯著。,腎上腺能受體藥理學(xué),1突觸后受體激活心臟而增加心率、收縮力、房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性；也導(dǎo)致脂肪分解和腎素釋放增加。 2受體，突觸后受體介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張，鉀攝取、胰島素釋放、支氣管擴(kuò)張、子宮松弛這些受體在心肌上也存在。 突觸前受體增加交感神經(jīng)末梢去甲的釋放。 多巴胺受體介導(dǎo)腎和腸系膜血管擴(kuò)張、增加腎鹽的排

4、出和減少胃腸運(yùn)動。,-受體阻滯藥,作用： HR 下降 收縮力 下降（LVEDP上升） BP 下降 SVR 升高（除非有內(nèi)在交感活性） 房室傳導(dǎo) 下降 心房不應(yīng)期 增加 自律性 降低,-受體阻滯藥,優(yōu)點(diǎn) 降低心肌氧耗（HR和收縮力） 增加舒張期充盈時(shí)間，對心肌氧供非常重要。 與硝酸甘油合用對心肌缺血的治療具有協(xié)同作用。 具有抗心律失常作用，特別是房性心律失常；對兒茶酚胺引起的室性心律失常也有效。 減低左室射血速率（對室間隔肥厚或主動脈夾層有益）。 具有抗高血壓作用。 圍術(shù)期應(yīng)維持用藥，口服至術(shù)日晨，術(shù)中及術(shù)后靜脈用藥（口服量的十分之一或更少）,-受體阻滯藥,缺點(diǎn) 嚴(yán)重的心動過緩 心臟傳導(dǎo)阻滯（I

5、、II、III度，尤其先前有傳導(dǎo)異?；蜢o脈同時(shí)給予-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥）。 支氣管痙攣。 充血性心衰加重。 掩蓋低血糖征象（除外出汗） 2-擴(kuò)血管作用受抑導(dǎo)致SVR升高；合并外周血管疾病者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。 通過 縮血管作用出現(xiàn)冠脈痙攣（僅發(fā)現(xiàn)疑似病例）。,-受體阻滯藥,臨床應(yīng)用 總是從低劑量開始，緩慢增加直至出現(xiàn)效應(yīng)。 Propranolol靜注0.5-1mg的遞增量，間隔2-5min。監(jiān)測ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量約0.1mg/kg。 如果是患有支氣管痙攣疾病者，應(yīng)選用1-受體阻滯藥（倍他樂克）同時(shí)給予舒喘靈吸入。 中毒的處理， -受體激動劑（如大劑量異丙腎）是主力藥。心臟起

6、搏、鈣劑、氨力農(nóng)、高血糖素可能有效，因其不經(jīng)-受體起作用。,-受體阻滯藥,-受體阻滯的評價(jià)。如果臨床阻滯足夠，則病人不應(yīng)再行運(yùn)動試驗(yàn)增加HR來驗(yàn)證。 受體被阻滯患者應(yīng)用或-激動劑時(shí)，由于 縮血管作用血壓會顯著升高，不能被2擴(kuò)血管作用解除。已增加的后負(fù)荷伴隨很小的CO增加就會產(chǎn)生有害的血流動力學(xué)后果。 艾司洛爾可靜脈注射負(fù)荷量，隨之持續(xù)輸注.它的超短效加選擇性1阻斷和缺乏內(nèi)在擬交感活性對哮喘、心衰等病人需要阻滯藥治療時(shí)的必然選擇。,-受體阻滯藥,拉貝洛爾、拮抗劑（：=1：7），擴(kuò)血管而無反射性心動過速。其作用時(shí)間長更適合于術(shù)后或單次給藥。,升壓藥和強(qiáng)心藥,治療低心排： 目標(biāo)：改善心肌功能和器官灌

7、注 增加CO增加SV、HR。 使心肌O2供最大化增加動脈舒張壓、舒張期灌注時(shí)間和血O2含量；降低LVEDP）同時(shí)提供足夠的MAP以利于其他器官灌注。 減少心肌O2需避免過度心動過速和收縮期LV壁張力 內(nèi)源性心衰的治療： 合適的心率、節(jié)律。 適宜的前負(fù)荷,升壓藥和強(qiáng)心藥,降低后負(fù)荷 增加心肌收縮力，采用下列方法之一： 激動1受體 PDE抑制劑 Ca劑 洋地黃 1和2激動劑（繼發(fā)） 監(jiān)測。良好的監(jiān)測有助于治療。 ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP 以及計(jì)算出的SVR、PVR。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感藥物： 共性： 1激動效應(yīng)：HR 上升 收縮力 增加 傳導(dǎo)速度 加快 房室傳導(dǎo)阻

8、滯 減少 自律性 增加 心律失常風(fēng)險(xiǎn) 增加 舒張期心室功能障礙：心臟受體激活加強(qiáng)了心室舒張，這是主動、耗能過程，而缺血心肌可能發(fā)生異常舒張（室壁僵硬）。通過增加舒張期的舒張、激活來降低LVEDP和LVEDV，改善舒張期灌注，減少LAP和改善心肌O2供需比。,升壓藥和強(qiáng)心藥,收縮期心室功能障礙：更徹底的心室射血將會減少LVESV。減少LV收縮期室壁張力和降低O2耗。 心肌缺血。利弊難確定(就心肌O2供需方面而言受體激動的凈效應(yīng)是多因素的且難以預(yù)測）。 低容量應(yīng)在給藥前糾正。 容量過荷可能導(dǎo)致心肌缺血，主要由于后負(fù)荷增加（較大的LVEDV）或心內(nèi)膜下灌注受限。治療包括強(qiáng)心、硝苷、起搏和利尿。 藥物

9、注射應(yīng)選深靜脈為宜。以免導(dǎo)致局部壞死。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感藥物的個(gè)性： 外周血管效應(yīng)（、2、多巴胺能受體活性） 代謝：MAO、COMT、神經(jīng)原攝取、組織攝?。?心動過速，誘發(fā)反射作用。 直接和間接作用機(jī)制：直接刺激受體，間接作用釋放儲存的NE。當(dāng)儲存的NE耗竭時(shí)間接作用則失效（長期強(qiáng)心或應(yīng)用利血平）。 藥物相互作用 MAO抑制劑的相互作用:MAO是一種滅活（去氨基）NE、多巴胺和5-羥色胺的酶。MAOI則增加神經(jīng)元和受體周圍的兒茶酚胺濃度。給予腎上腺能激動劑與MAOI會產(chǎn)生致命的高血壓危象。,升壓藥和強(qiáng)心藥,誘導(dǎo)高腎上腺能狀態(tài)的最大危險(xiǎn)是合用間接作用的擬交感藥物諸如麻黃素、間羥胺和苯丙胺。

10、由于它們可使已增大的神經(jīng)原內(nèi)NE的貯池釋放而導(dǎo)致高血壓。多巴胺也有此種間接作用，應(yīng)用時(shí)需極度小心。 最佳藥物是純粹的直接作用藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎和多巴酚丁胺。它們不會使MAO作用劇增而致間接釋放NE。MAO受抑病人中所有升壓藥都應(yīng)小心，必須從小劑量開始并監(jiān)測血壓和ECG（心律失常）。,升壓藥和強(qiáng)心藥,與利血平的相互作用。利血平是耗盡神經(jīng)原內(nèi)的NE。長期應(yīng)用會出現(xiàn)“去神經(jīng)的高敏感性”狀態(tài)（可能是節(jié)后受體上調(diào)）。間接作用藥物效應(yīng)減弱，而直接作用藥物效應(yīng)放大。同樣，應(yīng)用時(shí)宜小劑量，并監(jiān)測血壓。 與三環(huán)抗抑郁藥或可卡因的相互作用。此類藥物（包括四環(huán)類藥物）通過阻斷節(jié)前神經(jīng)

11、原兒茶酚胺再攝取而增加受體部位的兒茶酚胺濃度。與擬交感藥物相互作用的效應(yīng)比MAO抑制劑更嚴(yán)重。,升壓藥和強(qiáng)心藥,擬交感相互作用性高血壓的處理： 阻斷：酚妥拉明、拉貝洛爾。 直接擴(kuò)張血管：硝普鈉、肼屈嗪、樟磺咪芬。 神經(jīng)節(jié)阻斷：樟磺咪芬（trimethaphan) 多巴酚丁胺（dobutrex） 作用：直接激動1，具有較少的的2和1的作用。沒有2或多巴胺能活性。 HR 增加 收縮力 增加 CO 增加 BP 不確定 LVEDP 下降 SVR 下降（小劑量時(shí)輕度增加） PVR 下降,升壓藥和強(qiáng)心藥,多巴胺： 存在于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，是NE和腎上腺素的前體。 作用： 直接作用：1、1、2和DA1激

12、動劑 間接作用：誘導(dǎo)神經(jīng)原NE的釋放。 劑量 受體 效應(yīng) 1-3 多巴胺 增加腎血流和腸系膜血流 3-10 1+2(+ DA1) HR、收縮力和CO ； SVR ；PVR可能增加； 縮 血管作用開始出現(xiàn) 10 (+DA1) SVR、PVR ；腎血流； HR 、心律失常；增加后 負(fù)荷可能導(dǎo)致CO下降,升壓藥和強(qiáng)心藥,消除：神經(jīng)末梢攝取加MAO和COMT。 優(yōu)點(diǎn)：增加腎灌注尿量；比異丙腎心動過速少；血壓反應(yīng)呈劑量相關(guān)性（強(qiáng)心和縮血管） 缺點(diǎn)：有明顯的間接作用；藥效會因神經(jīng)原NE耗竭而減弱；快速心律失常可能發(fā)生；強(qiáng)心作用次于腎上腺素和異丙腎；漏至血管外可能局部壞死；腎血管擴(kuò)張效應(yīng)被大劑量（10ug）

13、時(shí)介導(dǎo)的血管收縮所消除。隨之而來的是腎、內(nèi)臟和皮膚缺血壞死的危險(xiǎn)；MVO2增加，以及心肌可能發(fā)生缺血。 適應(yīng)癥：低CO或低SVR所致的低血壓；腎衰或腎功能不全；低血容量的暫時(shí)治療直至血容量恢復(fù)。,升壓藥和強(qiáng)心藥,Dopexamine:dobutamine一類的。 麻黃素：是一種植物中的非兒茶酚胺物質(zhì)。 作用：輕度直接作用、1、2；主要是間接的促進(jìn)神經(jīng)原的NE 釋放。 HR 輕度增快 收縮力 增加 CO 增加 BP 增加 SVR 輕度升高 前負(fù)荷 增加（靜脈收縮效應(yīng)） 消除：5-10min，不經(jīng)MAO和COMT代謝；經(jīng)腎消除。,升壓藥和強(qiáng)心藥,腎上腺素：產(chǎn)生于腎上腺髓質(zhì)。 作用：直接激動1、2、

14、1、2受體 劑量（ug/min）激活受體 SVR 1-2 可能降低 2-10 和 不定 10 和 增加 收縮力、HR任何劑量均增加。 CO 通常增加，但在大劑量下作用使后負(fù) 荷劇烈升高導(dǎo)致SV下降。,升壓藥和強(qiáng)心藥,消除：通過神經(jīng)原和組織攝取以及MAO和COMT的代謝。 優(yōu)點(diǎn)：、效應(yīng)強(qiáng)于多巴胺、多巴酚丁胺 強(qiáng)有力的可調(diào)節(jié)的強(qiáng)心藥-效應(yīng)。 心室舒張速率增強(qiáng)-效應(yīng)。 最有效的支氣管擴(kuò)張劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（過敏） 缺點(diǎn)：心動過速、心律失常；組織缺血；肺血管收縮； 心肌缺血；血糖乳酸增高。 適應(yīng)癥：心跳驟停，電機(jī)械分離；過敏；心源性休克； 支氣管痙攣。 注意：過多使用應(yīng)監(jiān)測SVR，尿量，指脈波幅度，肢

15、體 灌注。血管擴(kuò)張藥有助于維持組織灌注。,升壓藥和強(qiáng)心藥,異丙腎上腺素：是一種合成兒茶酚胺 作用：直接激動1+2：沒有作用 HR 明顯增加（直接和反射作用） 收縮力 增加 CO 增加 BP 多數(shù)降低，也可增加 SVR 明顯降低；所有血管床擴(kuò)張；呈劑量相關(guān)。 PVR 下降 消除：快（半衰期2min）；經(jīng)肝攝取、結(jié)合，60%原形排出；經(jīng)MAO和COMT代謝。 優(yōu)點(diǎn)：最強(qiáng)的激動劑；增加CO；擴(kuò)張支氣管。 缺點(diǎn)：不是升壓藥；可能導(dǎo)致心肌缺血對CAD不利；心律失常；預(yù)激發(fā)作；,升壓藥和強(qiáng)心藥,適應(yīng)癥：心動過緩阿托品無效，且無起搏器；低心排（固定SV，去神經(jīng)的心臟）；肺高壓或右心衰；AVB；哮喘持續(xù)狀態(tài)。

16、 去甲腎上腺素：是主要的生理性節(jié)后交感神經(jīng)遞質(zhì)；也可由腎上腺釋放。 作用：直接激動1、2和1受體；無2擴(kuò)血管效應(yīng)。 HR 不定 收縮力 增加 CO 增加或降低（取決于SVR） BP 增加 SVR 顯著增加； 前負(fù)荷 增加（靜脈收縮） 消除：神經(jīng)原攝取和MAO、COMT代謝。,升壓藥和強(qiáng)心藥,優(yōu)點(diǎn)：直接激動腎上腺能受體。1效應(yīng)等于腎上腺素；血流再分布至大腦和心臟，而其他血管均收縮；引起強(qiáng)烈1、2血管收縮，苯腎無效時(shí)的替代藥； 缺點(diǎn)：器官灌注減少腎、皮、肝、腸 心肌可能缺血；增加后負(fù)荷、HR、收縮力。 冠脈痙攣？ 心律失常 肺血管收縮 毛細(xì)血管后靜脈的收縮導(dǎo)致液體向組織轉(zhuǎn)移。 臨床劑量：0.05-

17、0.3ug/kg/min 適應(yīng)癥：外周血管虛脫；提升SVR；與PGE1合用治療嚴(yán)重的右心衰。,升壓藥和強(qiáng)心藥,苯腎上腺素：合成的非兒茶酚胺類物質(zhì)。 作用：直接刺激1受體。 HR 下降（反射性） 收縮力 微小的增加 CO 下降或不變 BP 明顯增加 SVR 明顯增加 前負(fù)荷 輕度增加（靜脈收縮） 消除：經(jīng)MAO快速代謝；COMT不參與 適應(yīng)癥：低SVR的低BP；低血容量的過渡療法；SVT 臨床應(yīng)用：10-500ug/min；或20-200ug/次 合用硝苷以減少前負(fù)荷的增加。 如果效果不佳可選用阿拉明或去甲。,升壓藥和強(qiáng)心藥,氨力農(nóng)：雙吡啶類化合物，抑制PDE III導(dǎo)致cAMP在心肌中上升（強(qiáng)

18、心）和血管平滑肌中升高（血管擴(kuò)張） 作用：具有強(qiáng)心和擴(kuò)血管作用 HR 不變 MAP 不定（SVR降低和CO增加） CO 增加 LAP 降低 SVR 降低 PVR 降低 MVO2 變化小或降低（CO增加被室壁張力降低抵消） 消除：半衰期2.5-4h；肝臟結(jié)合，30%原形經(jīng)腎排出。 米力農(nóng)基本同上，消除半衰期0.5-1h。,升壓藥和強(qiáng)心藥,其他強(qiáng)心藥：鈣劑、地高辛、GLUCAGON、T3等 癲癇病治療專科醫(yī)院| 哈爾濱癲癇病醫(yī)院| 黑龍江癲癇病醫(yī)院| 哈爾濱癲癇醫(yī)院| 沈陽癲癇病醫(yī)院| 沈陽癲癇醫(yī)院| 長春癲癇病醫(yī)院|,擴(kuò)血管藥,作用部位： 靜脈 動脈 （降低前負(fù)荷） （降低SVR） 二者兼有 所有硝酸鹽類 Ca通道阻滯藥 ACEI 酚妥拉明 大劑量硝苷 肼屈嗪 硝普鈉 哌唑嗪 PGE1 樟磺咪芬,擴(kuò)血管藥,適應(yīng)癥： 高血壓 控制性降壓 瓣膜反流 CHF 調(diào)節(jié)體溫（CPB中） 肺動脈高壓 心肌缺血 心內(nèi)分流,擴(kuò)血管藥,拉貝洛爾：BP 下降； HR下降； SVR 下降；CO 不定。 硝酸甘油： HR 增加（反射性） 收縮力 增加（反射性） CO 降低（前負(fù)荷降低） BP 降低（大劑量） 前負(fù)荷 顯著降低 SVR 降低（大劑量） PVR 降低,擴(kuò)血管藥,恬爾心：HR 輕度下降 收縮力 不變或稍下降 BP 下降 前負(fù)荷 不變 房室傳導(dǎo) 下降 佩爾地平同上，對傳導(dǎo)無影