事故致因理論之軌跡交叉理論

1、事故致因理論之軌跡交叉理論,軌跡交叉理論的提出 軌跡交叉論理論模型 軌跡交叉論理論的作用原理 在分析和預防事故中的應用,安 全,安全的定義： 不存在能夠導致人員傷害和財產損失及其他損失的危險狀態(tài)；亦即沒有危險且盡善盡美。 指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態(tài)。亦即免遭不可承受風險的傷害 系統(tǒng)安全認為世界上沒有絕對安全的事物，任何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的危險性。安全是相對的 無危則安，無缺則全,危 險,危害：系統(tǒng)中存在著可能導致人身傷害、疾病、財產損失及其他損失的根源或狀態(tài)。 危險：系統(tǒng)中存在著導致不期望后果的可能性超過了人們的可接受程度。 風險：發(fā)生事故的可能性與其后果的

2、嚴重性的結合。 風險=概率*嚴重程度,安全與危險,安全的相對性 安全是相對危險而產生，相對危險而發(fā)展 危險和安全既是客觀存在又是主觀體驗。 危險和安全既是連體兄弟，又是不共戴天的敵人。,什么是事故致因理論 事故致因理論是用來闡明事故的成因、始末過程和事故后果，以便對事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進行明確的分析。,事故致因理論,事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論,軌跡交叉理論的提出背景,海因里希局限性 75000 98% 88% 12%幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。 根據日本的統(tǒng)計資料： 1969年機械制造業(yè)的休工10天以上的傷害事故中， 96%的事故

3、與人的不安全行為有關， 91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關； 1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中， 與人的不安全行為無關的只占5.5%， 與物的不安全狀態(tài)無關的只占16.5%。 大多數工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。列表,軌跡交叉理論的提出,1、生產技術進步，人們非常重視生產裝置、生產條件不安全的問題。 2、人們能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 約翰遜（W.g.jonson）認為，判斷取決于認識問題的深刻程度 斯奇巴（Skiba）提出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更

4、大些，只有當兩種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。,軌跡交叉論,軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論。 基本思想是： 傷害事故是許多相互關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果，這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個發(fā)展系列，當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中，在一定時間，空間發(fā)生了接觸，使能量逆流于人體時，傷害事故就會發(fā)生。,社會因素,安全缺陷,不安全狀態(tài),起因物,致害物,不安全行為,肇事人,受害人,基礎原因,間接原因,直接原因,事故經過,物的原因,人的原因,事故,接,觸,軌跡交叉論模型,安全衛(wèi)生管理方面的缺陷：本質原因,軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因間接原

5、因直接原因 事故傷害,軌跡交叉論理論的作用原理,1、 人的因素運動軌跡 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產生： 生理、先天身心缺陷； 社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； 后天的心理缺陷； 視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異； 行為失誤。,軌跡交叉論理論的作用原理,2、 物的因素運動軌跡 在物的因素運動軌跡中，在生產過程各階段都可能產生不安全狀態(tài)： 設計上的缺陷，如用材不當，強度計算錯誤、結構完整性差、采礦方法不適應礦床圍巖性質等； 制造、工藝流程上的缺陷； 維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； 使用上的缺陷； 作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。,軌跡交叉論理論的作用原理,在生產過程中，人的因

6、素運動軌跡按其的方向順序進行。 物的因素運動軌跡按其的方向進行。 人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發(fā)生傷亡事故“時空”，也就導致了事故的發(fā)生,軌跡交叉論理論的作用原理,軌跡交叉論,對人、物這兩個直接原因進行追蹤和可以發(fā)現(xiàn)以下背景原因： 先天遺傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓情況 身體、生理、心理狀況知識技能情況 人的不安全行為。 設計情況 設備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況 維修、養(yǎng)護、保養(yǎng)保管、使用情況 物的不安全狀態(tài) 管理缺陷是更深層次的原因，又稱作間接原因或本質原因,軌跡交叉論,該理論反映了絕大多數事故與人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)有關的，在人、物兩大系列中，彼此往往互為因果，互相轉化，

7、 人失誤占絕對地位，縱然傷亡事故由于機械或物質引起的傷害，但機械和物質都是由人設計或維護的，所以要發(fā)揮人的主動性。,基于軌跡交叉論事故預防措施：,防止人、物運動軌跡的時空交叉 控制物的不安全狀態(tài) 防止人的不安全行為,案例分析,軌跡交叉論,1、具有代表性、可操作性、綜合各積極方面的理論 2、通俗、明了表達事故因果關系 3、強調人、物同等重要 4、清晰提供防控事故措施,第四節(jié) 事故的預防原則,事故三個階段： 孕育階段：最初階段，無形階段，感覺到存在但不能指出具體形式； 生長階段：由于基礎原因存在，出現(xiàn)管理缺陷，不安全狀態(tài)和不安全行為得以發(fā)生，事故隱患階段，可以指出事故的存在； 損失階段：危險因素被

8、某些偶然事件觸發(fā)而發(fā)生事故，人員傷亡和經濟損失,事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再現(xiàn)性和預測性。 1、事故的因果性：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結果（內部原因和外部原因，直接原因和間接原因，主要原因和次要原因）。,三、事故的主要特征：,2002年月日上午時分，雞西礦業(yè)集團城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。,2、事故的偶然性：從本質上講，事故的發(fā)生是一個隨機事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保證絕對不發(fā)生事故。這種偶然性表現(xiàn)在： （1）對特定的事故，其發(fā)生的時間、地點、狀態(tài)等均無法預測（如地震、洪水等）。 （2）事故是否產生后果

9、，以及后果的大小如何難于預測。 （3）反復發(fā)生的同類事故并不一定產生相同的后果。,3、事故的必然性：事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結果。事故因素及其因果關系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。 （1）必然性來自因果性，深入探查、了解事故因素關系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據。 （2）事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。,4、事故的潛在性：事故在未發(fā)生和造成損失之前，有一個孕育發(fā)展過程，這就是事故的潛在性（事故的發(fā)生是突然的，但是導致事故發(fā)生的因素是早就存在的；如煤與瓦斯突出事故）。 5、事故的再現(xiàn)性：如果沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措

10、施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，但完全相同的事故是不會再次出現(xiàn)。,6、事故的預測性：事故是可以預測的。根據對過去事故所積累的經驗和知識，以及對事故規(guī)律的認識，并使用科學的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預測。,可燃氣體爆炸事故：可燃氣體濃度，氧含量和火源 交通事故：人，車和路,一、事故法則,防止災害的關鍵，不在于防止傷害，而是要從根本上防止事故。,3E原則,Engineering工程技術：運用工程技術手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產工藝、機械設備等生產條件的安全。Education教育：利用各種形式的教育和訓練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產所

11、必須知識和技術。Enforcement強制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。,事故預防與控制的基本原則,安全技術對策 安全教育對策 安全管理對策,安全技術對策,一、安全技術對策的基本原則 預防事故發(fā)生的安全技術 防止或減輕事故損失的安全技術,安全技術對策,1、防止人失誤的能力 2、對人失誤后果的控制能力 3、防止故障傳遞的能力 4、失誤或故障導致事故的難易 5、承受能量釋放的能力 6防止能量蓄集的能力,安全技術對策,二、安全技術對策的基本手段 為使系統(tǒng)符合上述基本原則，人們提出了許多種實施安全技術對策的基本手段，其中最典型的論述包括以下3個方面。,安全技術對策,

12、1、生產設備的事故防止對策 這是由日本學者北川徹三提出的。 (1)圍板、柵欄、護罩。 (2)隔離。 (3)遙控。 (4)自動化。 (5)安全裝置。 (6)緊急停止。 (7)夾具。 (8)非手動裝置。(9)雙手操作。 (10)斷路。 (11)絕緣。 (12)接地。 (13)增加強度。 (14)遮光。 (15)改造。 (16)加固。 (17)變更。 (18)勞保用品。 (19)標志。 (20)換氣。 (21)照明。,安全技術對策,2防止能量轉移于人體的措施 (1)限制能量。 (2)用較安全的能源代替危險性大的能源。 (3)防止能量積聚。(4)控制能量釋放。(5)延緩能量釋放。(6)開辟能量釋放渠道

13、。 (7)在能源上設置屏障。(8)在人、物與能源之間設置屏障。 (9)在人與物之間設置屏障。 (10)提高防護標準。(11)改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴大。 (12)修復和恢復。,安全技術對策,3、消除、預防設備、環(huán)境危險和有害因素的基本原則 (1）消除；(2)減弱；(3)屏蔽和隔離；(4)設置薄弱環(huán)節(jié)；(5)聯(lián)鎖；(6)防止接近；(7)加強；(8)時間防護； (9)距離防護；（10）取代操作人員； (11)傳遞警告和禁止信息。 這些原則可以單獨采用，也可綜合應用。,安全技術對策,三、預防事故的安全技術 1控制能量 2、危險最小化設計 3隔 離 4閉鎖、鎖定和聯(lián)鎖 5故障安全設計 (1)故障安全消極設計 (2)故障安全積極設計 (3)故障安全工作設計 6故障最小化 7告 警,安全技術對策,四、避免和減少事故損失的安全技術 1、隔 離:距離隔離;偏向裝置;封閉 2個體防護:必須進行的危險性作業(yè);進入危險區(qū)域;緊急狀態(tài)下 3、能量緩沖裝置 4薄弱環(huán)節(jié) 5逃逸、避難與營救,安全技術對策,選取減少事故損失安全技術的優(yōu)先次序為： 隔離和屏蔽； 接受小的損失； 個體