失血性休克的診斷與急救PPT參考幻燈片

1、失血性休克的診斷與急救,王德智,中圖分類號(hào):R71文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A,1,產(chǎn)科出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡孕產(chǎn)婦中有近一半人死于產(chǎn)科出血，且主要死于失血性休克。為進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦病死率，現(xiàn)就失血性休克的診斷與急救有關(guān)問題說明如下。,2,1 失血性休克的概念及常見原因,休克是以血壓異常下降為主征，并伴有末梢循環(huán)障礙和各臟器功能障礙的一種狀態(tài)，休克的本質(zhì)是微 循環(huán)的血流灌注量危急性減少。當(dāng)休克的動(dòng)因?yàn)槭а獣r(shí)，則稱為失血性休克。產(chǎn)科引起失血的常見原因有前置胎盤、胎盤早期剝離、產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留及凝血功能障礙等。,3,4,2 從微循環(huán)改變看休克分期,休克的本質(zhì)是微循環(huán)

2、血液灌流量出現(xiàn)危急性減少，但是在休克過程中微循環(huán)的改變先后是不一致的。以失血性休克為例，在未經(jīng)處理時(shí)，按微循環(huán)的改變，可將休克的病理過程大體可分缺血、淤血、彌散性血管內(nèi)凝血及器官功能衰竭四期，各期主要表現(xiàn)如表1。,5,表1 失血性休克各期的主要改變,6,3 休克的臨床表現(xiàn)與診斷,3.1 早期休克 患者有失血誘因，繼而表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，頻繁打哈欠。檢查可見色蒼白，四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷，脈搏加快而有力，血壓正?；蚱停}壓減小。尿量略有減少。,7,3.2中期休克 患者意識(shí)清楚，但表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)鉗，收縮期血壓常低于7.9810.66Pa(6080mmHg),

3、每小時(shí)尿量少于20ml。,8,3.3晚期休克 患者嗜睡或昏迷，面色青灰，口唇及肢端紫鉗，全身皮膚蒼白濕冷，有時(shí)可見花斑，呼吸急促，脈搏細(xì)弱觸捫不清，血壓低于7.98Pa (60mmHg)或測(cè)不出，脈壓顯著縮小，無尿，可有全身出血傾向，并出現(xiàn)代謝性酸中毒及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。,9,4 休克對(duì)器官的影響,4.1休克肺 肺是第一易受累的器官，肺有動(dòng)脈脈短路，休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈，毛細(xì)血管灌注不足，通透性增加，形成了肺水腫；另外，肺表面活性物質(zhì)活性降低，可產(chǎn)生肺不張，稱此種改變?yōu)樾菘朔巍?/p>

4、表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)鉗，呼吸頻率可大于35/min，血氧分壓（PaO2)下降低于8kPa。,10,腎是第二位易受累器官，可因嚴(yán)重缺血缺氧，產(chǎn)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，表現(xiàn)少尿與無尿，血漿尿素氮、肌酐明顯增加，尿鈉濃度增加40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓1.1，尿1.015。,4.2 休克腎,11,4.3 心功能不全 心臟冠狀血管的灌注80%發(fā)生在舒張期，因此舒張壓在決定冠狀血管的灌注量中有重要意義。休克晚期心排血量和主動(dòng)脈壓降低，冠狀血管灌注量大減，可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。另外，休克時(shí)體內(nèi)胰腺細(xì)胞產(chǎn)后一種心肌抑制因子（MDF），能直接作用于心肌細(xì)胞，抑制其收縮，使心肌受損，加重

5、心衰，此時(shí)常表現(xiàn)血壓下降，中心靜脈壓壓力升高，心輸出量減少，心臟聽診出現(xiàn)奔馬律，心電圖檢查出現(xiàn)心肌受累，ST段下移，T波倒置。,12,肝臟受雙重血液供應(yīng)，1/3來自肝動(dòng)脈，2/3來自門靜脈，其血管平滑肌以腎上腺素受體占優(yōu)勢(shì)，對(duì)兒茶酚胺非常敏感。另外，門靜脈血流緩慢，休克的肝臟易缺血、血液瘀滯，發(fā)生DIC，導(dǎo)致急性肝功能衰竭。出現(xiàn)高膽紅素血癥，膽紅素34.2mol/L，ALT及AST均明顯增加超過正常值2倍以上，血漿白減少，白蛋白及球蛋白比值倒置。,4.4 急性肝功能衰竭,13,4.5 胃腸功能衰竭 主要表現(xiàn)有消化道出血，又稱應(yīng)激性胃腸道出血，以急性胃潰瘍?yōu)槎嘁姟?14,臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及創(chuàng)

6、面等多部位出血，血小板及纖維蛋白原明顯減少，做凝血功能檢查有助確診。 當(dāng)休克引起兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭表現(xiàn)時(shí)，則稱多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是近年來發(fā)現(xiàn)并為人們逐漸重視的新概念，是當(dāng)前研究休克的中心課題。MSOF病死率較高，衰竭臟器越多，病死率越高。據(jù)報(bào)道2個(gè)器官衰竭者病死率為41%67%,3個(gè)器官衰竭時(shí)為59%85%，4個(gè)器官衰竭時(shí)則高達(dá)100%。,4.6 凝血功能衰竭,15,5休克患者的監(jiān)測(cè) 對(duì)休克患者的監(jiān)測(cè)十分重要。從休克的診斷治療開始，直至治愈，必須始終觀察并掌握病情變化，以免出現(xiàn)治療不足或治療過度的錯(cuò)誤而影響急救效果。,16,5.1意識(shí)和表情,常反映大腦微循環(huán)的血液

7、灌注情況?；颊弑憩F(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、連續(xù)打哈欠及自訴口渴，提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧，在血壓尚未明顯下降時(shí)即可出現(xiàn)。當(dāng)血壓降至6.65kPa(50mmHg)后，神經(jīng)系統(tǒng)反射顯著降低，患者從興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。當(dāng)患者經(jīng)治療，表現(xiàn)由昏迷轉(zhuǎn)清醒，由煩躁轉(zhuǎn)安祥，則表示休克好轉(zhuǎn)。,17,是監(jiān)測(cè)休克最簡(jiǎn)單而常用的指標(biāo)。應(yīng)根據(jù)病情每1030分鐘監(jiān)測(cè)1次。休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，故更有實(shí)際意義。如休克早期雖然血壓正常，但脈搏已明顯加快，脈壓差減少。血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。一般說來，脈率由快轉(zhuǎn)為正常，脈搏由弱變強(qiáng)，脈壓由小變大，說明

8、外周循環(huán)阻力降低，心臟的每分鐘搏出量增加，提示病情好轉(zhuǎn)；相反脈搏細(xì)而弱，甚至數(shù)不清，血壓極低，提示心臟收縮無力，已趨向衰竭。,5.2脈搏與血壓,18,休克早期呼吸正常，向中度發(fā)展時(shí)，呼吸加深加快，呼吸由深弛而變淺快，甚而出現(xiàn)潮式呼吸或嘆息樣呼吸，說明休克已趨向深重。,5.3呼吸,19,輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼；如果發(fā)涼的范圍擴(kuò)延至肘部或膝部，提示休克嚴(yán)重；如果全身厥冷并伴前額、四肢出汗、提示交感神經(jīng)極度興奮并趨于衰竭，病情頻危。皮膚蒼白、濕冷是休克的嚴(yán)重表現(xiàn)；由濕冷轉(zhuǎn)溫暖，色澤恢復(fù)正常，說明休克已好轉(zhuǎn)。,5.4外周循環(huán)灌注情況,20,尿量能反應(yīng)腎臟的血液灌注情況，也是反應(yīng)生命重要器官血

9、流灌注狀態(tài)最敏感的指標(biāo)。觀察每小時(shí)尿量已列為休克的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，根據(jù)尿量可能間接估計(jì)休克的程度。若每小時(shí)尿量少于25ml，提示腎血流不足；尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期，需積極治療。治療中如每小時(shí)尿量增多（達(dá)30ml），說明休克已明顯好轉(zhuǎn)。,5.5尿量,21,是一簡(jiǎn)單而可靠的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過量或不足。其正常值為0.5881.18kPa(612H2O),低于0.588kPa (6cmH2O),時(shí)提示血容量不足，可快速擴(kuò)容，相反大于1.47kPa(15cmH2O)說明心臟負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)減慢擴(kuò)容，警惕心力衰竭。,5

10、.6中心靜脈壓測(cè)定,22,5.7肺毛血管楔形壓（PCWP）,測(cè)此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至脈動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測(cè)壓力為PCWP。它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測(cè)左心功能可靠和敏感指標(biāo)。正常值為1.11.6kPa（812mmHg）， 1.1kPa提示血容量不足，反之當(dāng)2.7kPa(20mmHg),則提示左心功能不全， 4kPa（30mmHg)時(shí)，常發(fā)生肺水腫, 使用此種監(jiān)測(cè)能正確掌握補(bǔ)液量。,23,5.8動(dòng)脈血血?dú)夥治?目前使用的血?dú)夥治鰞x性能較完善，除血?dú)饧八釅A指標(biāo)外，尚能測(cè)定血漿中各種離子，能糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。通常根據(jù)pH、PaCO2、

11、HCO3及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì)，并指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度、PaO2、等判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，并指導(dǎo)供氧。,24,5.9凝血功能測(cè)定 一般有化驗(yàn)室單位至少能做7項(xiàng)檢驗(yàn)，包括血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、3P試驗(yàn)、凝血酶凝結(jié)時(shí)間、試管法凝血時(shí)間及末梢紅細(xì)胞形態(tài)等。其中任何4項(xiàng)表現(xiàn)異常，則可確定DIC。,25,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)判斷有無血液濃縮及其動(dòng)向。,5.10紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),26,如果所測(cè)數(shù)值顯著升高，說明有內(nèi)臟細(xì)胞壞死。如果一度升高后又下降，提示細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善，后果好轉(zhuǎn)。,5.11測(cè)定ALT（轉(zhuǎn)氨酶）、乳酸脫氫酶及血清鉀,27,

12、5.12血清乳酸測(cè)定,長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克必須因無氧代謝而有乳酸蓄積，有人指出利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù)，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死有相關(guān)性。其正常值為0.41.8mmol/L,達(dá)2mmol/L時(shí)，病死率為15%；5mmol/L以上病死率為75%；達(dá)10mmol/L以上則病死率高達(dá)95%。,28,6失血性休克的急救,6.1確保輸液通道 急性大出血休克時(shí)，末梢血管處于痙攣狀態(tài)，依靠靜脈穿刺輸液常遇到困難，即使采用內(nèi)踝靜脈切開，其輸液滴速也常不理想。近年來，多采用套管計(jì)，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜穿刺，成功后保留硅管針套，銜接好輸液管進(jìn)行輸液。套管針管徑粗、滴速快、易固定，對(duì)躁動(dòng)患者也不會(huì)損傷血管

13、。另外，頸脈距離心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，更便于插管測(cè)中心靜脈壓，增加搶救成功率。,29,6.2保持呼吸有效通氣量，經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧,它是搶救休克的首要原則。休克時(shí)肺循環(huán)牌低灌注狀，氧和二氧化碳彌散都受到影響。嚴(yán)重缺氧時(shí)，可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，必須保證充足供氧，鼻導(dǎo)管插入深度適中，通常取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度，氧的流量應(yīng)保持每分鐘56升。必要時(shí)，采用面罩加壓供氧，或氣管插管借助呼吸機(jī)機(jī)械通氣。,30,6.3制止出血,制止出血是治療失血性休克的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的出血采取相應(yīng)的止血措施控制止血，治療原發(fā)疾病，僅就近年來幾種常用及有效的新措施

14、，簡(jiǎn)介如下。,31,6.3.1制止宮縮乏力性產(chǎn)后出血,近年來，PG05（商品名卡孕栓或卡前列甲酯栓）系前列腺素F2的衍生物，于20世紀(jì)80年代初由中國(guó)醫(yī)學(xué)院藥物研究所研制成功，由東北制藥總廠生產(chǎn)，它的問世添補(bǔ)了我國(guó)在前列腺激素合成技術(shù)上的空白，經(jīng)臨床觀察有較強(qiáng)的宮縮作用，用于防治產(chǎn)后出血收到顯著效果，其給藥途徑廣泛且方便，可經(jīng)陰道或直腸給藥，亦可舌下含服。中國(guó)醫(yī)大二院等4家醫(yī)院聯(lián)合觀察經(jīng)陰道及經(jīng)直腸給藥各130例，預(yù)防產(chǎn)后出血，發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程直腸給藥1mg，可使第三產(chǎn)程平均時(shí)間比肌注及靜注催產(chǎn)素組分別縮短了4.13分及1.49分，可使產(chǎn)后2小時(shí)平均出血量分別減少了133.7ml及76.4ml，差

15、異十分顯著。陰道給藥及直腸給藥效果相同，無顯著差異。給卡孕栓組無一例發(fā)生產(chǎn)后出血，而注催產(chǎn)素組產(chǎn)后出血發(fā)生率為5%。南京市鐘阜醫(yī)院經(jīng)直腸給卡孕栓防治肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，使產(chǎn)后出血發(fā)生率由未用藥前的15%16%下降為3.36%，對(duì)血壓及肝功均無影響。由于卡孕栓防治產(chǎn)后出血具有簡(jiǎn)便、安全及高效等特點(diǎn)，已在全國(guó)廣泛應(yīng)用。,32,常用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)中弛緩性子宮出血，特別是前置胎盤，由于子宮下段血管豐富，肌肉收縮力差，胎盤剝離后血竇不易閉合，用此法配合全肌層8字縫合，常收到顯著效果，有效率高達(dá)84%96%,可避免子宮切除。,6.3.2宮腔填塞紗條制止子宮出血,33,6.3.3髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),女性盆腔臟器血

16、供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈前支，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈可使同側(cè)遠(yuǎn)端脈壓降低85%，血供減少48%，使遠(yuǎn)端動(dòng)脈系血液動(dòng)力學(xué)改變接近靜脈系統(tǒng)，以利凝血塊形成，適于保守治療無效的產(chǎn)后出血、宮頸或闊韌帶出血、盆底部出血及腹膜后血腫。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后45分鐘，即有側(cè)枝循環(huán)建立，術(shù)后6天形成良好，不影響日后月經(jīng)及生育功能。,34,6.3.4髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞療法,可在有條件開展介入療法的單位選用，適應(yīng)證與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎相同。在電視監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈插管至髂內(nèi)動(dòng)脈，不斷注入明膠海綿顆粒栓塞劑，直至血流速度明顯減慢，術(shù)時(shí)則可見流血量明顯減少。本法具有許多優(yōu)點(diǎn)：保持生育能力；側(cè)枝循環(huán)再出血可能性?。豢稍诙虝r(shí)間內(nèi)完成，侵襲較小；不是永久性閉塞

17、，于10天到數(shù)周內(nèi)，栓塞的多數(shù)血管可再通，可避免缺血性壞死。為產(chǎn)后出血治療開辟了新途徑。,35,休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇原則上為缺什么補(bǔ)什么，失血性休克應(yīng)及時(shí)補(bǔ)全血。如在短時(shí)間喪失大量血液，可使病人的凝血因子及血小板大量耗損，如不注意這一變化，依然輸入大量庫(kù)存血液或大量液體，凝血因子及血小板將被進(jìn)一步稀釋，一旦低于有效濃度，將出現(xiàn)醫(yī)源性血凝障礙。因此，需大量輸血時(shí)，至少按3：1補(bǔ)充新鮮血。失血性休克病人出血量大于血容量的25%時(shí)，功能性細(xì)胞外液可減少20%30%，因此單靠輸血無法解決，必須同時(shí)補(bǔ)充龜解質(zhì)

18、溶液。近年來推薦用平衡液，如林格乳酸鈉溶液，除具有補(bǔ)充細(xì)胞外液的功效外，還有緩沖作用。臨床實(shí)踐已證明，使用電解溶液治療休克其療效遠(yuǎn)比單純輸血為佳。在基層缺少血源的緊急情況下，可應(yīng)急按每公斤補(bǔ)充7.5%高滲鹽水5ml，可以提高血漿滲透壓，使液體在細(xì)胞內(nèi)外重新分布，增加細(xì)胞外液容量，減少血液粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇，生命體征能很快恢復(fù)，療效滿意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時(shí)間。,6.4補(bǔ)充血容量糾正休克,36,代謝性酸中毒常伴休克而產(chǎn)生。酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排血量，并能誘發(fā)DIC。因此，在抗休克同時(shí)必須注意糾酸。首次可給5%碳酸氫鈉100200ml,24小時(shí)后再酌情補(bǔ)充。有條件者最好作動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。,6.5糾正酸中毒,37,6.6預(yù)防心力衰竭,休克發(fā)生后，心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮