妊娠合并糖尿病的診斷與治療.ppt

1、妊娠合并糖尿病的診斷與治療博白縣人民醫(yī)院龐文歡,內(nèi) 容,妊娠合并糖尿病的流行病學(xué) 高血糖對孕婦及胎兒的影響 妊娠合并糖尿病的診斷與治療,妊娠期間的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,妊娠合并糖尿病的發(fā)病率,所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病約占 80%-90% 孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9

2、月第一版，p57,20世紀初孕前糖尿病導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局 20世紀40年代 產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病的患者其圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加 20世紀50年代 “妊娠期糖尿病”（gestational diabetes mellitu）的概念，認為GDM可導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局，影響下一代的健康 1979 年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型,我國妊娠期糖尿病患病率高,趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制. 2002; 10: 287-9 楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38 馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 455-8,GDM患病率(),Lee CP等 19

3、96年 （北京）1,Ko GT等 2002年 WHO標準2,楊慧霞等 2004年 NDDG標準2,馬潤玫等 2007年 WHO標準3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影響,妊娠糖尿病對后代的近期影響,1. 楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252,糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán),Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88,肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進而影響到其下

4、一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。,妊娠中、晚期高血糖對胎、嬰兒影響,血糖,胰島素,母親,胎兒,胎盤,胎兒高血糖,胎兒高胰島素血癥,刺激胎兒胰腺,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，P251,妊娠期糖代謝特點,胎盤產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”1 為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加25倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1 如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1 糖代謝異

5、常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2 h2，第一時相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲,1。薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：597601 2。廖軍, 周玉琴. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005; 8: 5-8 3。Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,2000年7月至2006年4月 9個國家、15個中心 23 316例孕婦，F(xiàn)PG58 mmolL，且口服75g葡萄糖后2 h血糖值111 mmolL,雙盲試驗 結(jié)果：即使血糖水平在正常范圍的孕婦，隨著血糖水平

6、的升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風(fēng)險也會增加,HAPO（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes）,HAPO研究：在未達糖尿病診斷標準孕婦中血糖水平與胎兒出生體重和臍血C肽水平密切相關(guān),FBG,1,2hr血糖不同程度升高與胎兒出生體重關(guān)系,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002,GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果,Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care.

7、2007; 30: 467-470,*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。 注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n 生產(chǎn)時平均妊娠周數(shù) 新生兒體重(g) 巨大胎兒(g) 4000-4500 4500 大于胎齡兒 剖腹產(chǎn) 更高水平護理 新生兒低血糖 復(fù)合并發(fā)癥*,1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1,2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0,0.001 0.001 0.001 0.001 0.034

8、 0.001 0.001 0.002 0.031 0.001,2010年IADPSG(國際糖尿病與妊娠研究組)對HAPO結(jié)果進行分析,推薦的GDM診斷標準為：口服75 g葡萄糖，0GTT診斷界值為空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值分別為51 mmolL、100 mmolL和85 mmolL 育齡婦女2型糖尿病患者增加，漏診的2型糖尿病孕婦也增多,IADPSG建議所有孕婦(妊娠前確診為DM除外)應(yīng)在早孕期行FPG檢查，如FPG70 mmolL，或HbAlc65，或任意血糖111 mmolL且有糖尿病癥狀，則考慮為孕前糖尿病合并妊娠 單純?nèi)我庋?11 mmolL者，需行FPG或HbAlc確診 早

9、期檢查未被診斷為孕前糖尿病者，應(yīng)在妊娠2432周行GDM篩查,GDM的篩查和診斷方案的共識 除孕前已確診為糖尿病者，所有孕婦均應(yīng)在早孕期行FPG或任意血糖檢測，盡早發(fā)現(xiàn)孕前漏診的糖尿病 其他孕婦在妊娠2428周采用“二步法”進行GDM的篩查和診斷 或者直接行75gOGTT,GDM篩查診斷流程,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101,首次產(chǎn)檢評價高危因素,存在高危因素,無明顯高危因素,孕早期/首次產(chǎn)前檢查進行50gGCT試驗,孕2428周50gGCT試驗,GCT試驗140mg/dL,GCT試驗140mg/dL,OGTT，兩項或以上異常,GDM診斷成立

10、,50gGCT（葡萄糖負荷試驗）： 隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖,高危因素,高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國人;東南亞) 年齡30歲、肥胖 孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則 糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽性 異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨大兒史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多,篩查試驗：55g葡萄糖粉+200ml水 1小時后抽血 或=7.8mmol/L 糖耐量試驗 （OGTT）,篩選價值,GCT閾值定于7.8mmol/L，約80%GDM可被篩出 如閾值定于7.2mmol/L，可增加至90%GDM被篩

11、出 如11.1mmol/L即患GDM可能性極大，應(yīng)先測空腹血糖，如空腹血糖正常再行OGTT檢查,妊娠中期50gGCT的價值,一步法與“二步法” 直接行75g OGTT 即先行50g葡萄糖負荷試驗(glucose Challenge test，GCT)，再對篩查異常者行OGTT確診 “一步法”診斷GDM的經(jīng)濟消耗較大 (1)GCT陽性但未進一步行OGTT明確診斷的患者數(shù)量 (2)“二步法”是否延誤了GDM的診斷和治療,新的篩選方案帶來的啟示,強調(diào)早孕期血糖的篩查，尤其適合高危患者，也很適合中國目前的國情-及早發(fā)現(xiàn)孕前糖尿病的患者，減少不良妊娠結(jié)局 診斷標準的降低，會導(dǎo)致GDM的發(fā)生率增高，但同時

12、會有更多的患者納入血糖的管理行列-減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生 血糖的管理應(yīng)更規(guī)范、更嚴格-減少孕期高血糖的影響，減少宮內(nèi)高糖環(huán)境對胎兒造成的近遠期的影響,GDM治療流程,GDM診斷成立1,飲食和運動療法,胰島素治療,嚴密母兒監(jiān)測，孕38-39周引產(chǎn),無其他高危因素 測定血糖 等待分娩,達標,不達標,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-7,3-5天,檢測全天24小時血糖 （三餐前后和0點）,飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2,血糖控制目標,口服降糖藥

13、物的分類,口服降糖藥物的分類（見表）,糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療,目標 血漿血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，盡可能降到正常 避免低血糖,王晨虹, 袁榮. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 410-4 Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學(xué)（第14版）. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007,1081,幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1 在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達到下述標準,糖尿病合并妊娠的管理原則,孕前咨詢 孕前監(jiān)測 維持

14、孕期血糖正常 控制并發(fā)癥,糖尿病患者準備懷孕前應(yīng)進行全面檢查，糖尿病的分級 早孕期腎功能測定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白 2克，圍產(chǎn)兒病率較低而且妊娠期及遠期腎功能減退較少 R級(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治療者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨詢,應(yīng)在懷孕前停口服降糖藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平 DN準備懷孕時,孕前仍可應(yīng)用ACEI，孕期禁用 服用二甲雙胍懷孕者，妊娠后停藥？ 孕前開始服用小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素 注意關(guān)于低血糖識別與監(jiān)測 監(jiān)測甲狀腺功能，血脂與血壓的監(jiān)測與評價,原則,避免血糖忽高忽低及低血糖 由于GDM空腹血糖低，而餐

15、后血糖高，可中效與短效胰島素混合使用 孕28周前胰島素用量宜小 孕期不宜用長效胰島素 妊娠期最好用人胰島素 分娩當天，可考慮停用胰島素皮下注射，每2小時血糖監(jiān)測一次，據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需要靜脈用胰島素 分娩后，胰島素用量應(yīng)減少1/2-1/3，GDM患者一般產(chǎn)后可停用胰島素。糖尿病患者產(chǎn)后待正常飲食后，再調(diào)整用量,胰島素治療是控制妊娠合并糖尿病的最佳選擇,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，妊娠期應(yīng)用不會對胎兒造成不良影響 妊娠期應(yīng)用胰島素不會對孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造成遠期影響 GDM患者給予胰島素治療可降低血糖、恢復(fù)細胞調(diào)節(jié)功能，并且可提高肌肉轉(zhuǎn)換葡萄糖體系功能與增加對胰島素的敏感性,GDM患

16、者應(yīng)用胰島素治療的原則,盡早應(yīng)用胰島素治療 GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，測定孕婦24小時血糖輪廓，如夜間血糖5.6mmol/L，餐前血糖5.8mmol/L或者餐后血糖6.7mmol/L，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標者應(yīng)及時加用胰島素 盡可能模擬生理狀態(tài) 劑量個體化 在飲食治療的基礎(chǔ)上進行,胰島素使用方式,1.皮下 2.靜脈 3.持續(xù)皮下胰島素注射（胰島素泵）,胰島素使用方式,可用于妊娠的胰島素種類及特點,胰島素治療方案,基礎(chǔ)胰島素治療 適用于空腹血糖高，尤其是早餐前空腹血糖高的患者 餐前短效胰島素治療 適用于空腹血糖正常，僅僅為餐后血糖升高的患者（臨床GDM多見） 基

17、礎(chǔ)餐時的胰島素強化治療 適用于內(nèi)生胰島素功能很差，血糖波動大的患者 持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII) 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者 糖尿病急性并發(fā)癥如DKA的搶救期間 妊娠期糖尿病圍手術(shù)期,劑量（供參考）,早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d 24-31周：0.8 u/kg/d 32-35周：0.9 u/kg/d 36-40周：1.0 u/kg/d 應(yīng)該根據(jù)血糖輪廓結(jié)果調(diào)整胰島素用量，首先應(yīng)加用中效胰島素降低夜間及空腹狀態(tài)下高血糖，然后通過餐前短效胰島素調(diào)整進餐后引起血糖升高。孕婦對胰島素的敏感性存在個體差異，所以要個體化，通過血糖監(jiān)測及時調(diào)整用量,隨著孕期變化胰島

18、素用量的變化,Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745 許曼音，糖尿病學(xué)，第553頁,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象 妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定 分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握 產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染,胰島素使用劑量及調(diào)整,遵循個體化原則，小劑量起始 無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下，多數(shù)患者起始劑量為0.30.8U/(kgd) 胰島素用量分配：早餐前晚餐前中餐前 每次調(diào)整劑量的幅度為1020，距離血糖達標值越近，

19、調(diào)整的幅度越小 劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)血糖趨勢，而不是單獨的血糖數(shù)值 劑量調(diào)整不要過頻，每次調(diào)整后應(yīng)觀察23天判斷療效。 優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前的胰島素用量,胰島素應(yīng)用方案,妊娠期間的低血糖,低血糖是無合并癥糖尿病患者妊娠時最常見的危險，重度低血糖的發(fā)生率可高達40% 重度低血糖多發(fā)生于妊娠前半期（Type 1DM) 妊娠期間的重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴重的不良影響,Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學(xué)（第14版）. 2007,1079,妊娠期間的胰島素治療力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌,早餐,午餐,晚餐,血漿胰島素 (U/ml),正常人胰島素的分泌模式,時

20、間,諾和銳：唯一擁有SFDA批準用于 妊娠合并糖尿病的胰島素類似物,諾和銳：更優(yōu)秀的藥代動力學(xué)特征,血漿胰島素（pmol/L）,葡萄糖輸注率（mg/min）,時間（分鐘）,時間（分鐘）,諾和銳,人胰島素,諾和銳血濃度高峰出現(xiàn)時間是在注射后5060分鐘，能夠更好的控制餐后血糖 快速回落到基線水平減少了低血糖發(fā)生的幾率,Mudaliar SR et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6,與人胰島素相比，諾和銳有更平穩(wěn)的血糖譜,時間(點),血漿葡萄糖水平 (mmol/L),諾和銳,妊娠12周時的8點血糖譜,* P 0.05,Elisabeth R, et al. Diab

21、etes Care. 2007;30:771776,BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前,可溶性人胰島素,*,與人胰島素相比，諾和銳可更好地控制餐后血糖,平均餐后血糖增值 (mmol/L),P 0.01,P 0.05,(n = 322),* 僅限篩查后妊娠的婦女,ElisabethR et al. Diabetes Care 30:771776, 2007,諾和銳,可溶性人胰島素,諾和銳治療：低血糖發(fā)生率低,全天,夜間,白天,低血糖發(fā)生率 (事件/年),P =0.096 危險性降低52%,P =0.660 危險性降低15%,P =0.362 危險性降低

22、28%,在322例妊娠婦女中, 共有73例患者發(fā)生了287次重度低血糖事件,ElisabethR et al. Diabetes Care 2007；30:771776.,諾和銳,人胰島素,諾和銳治療：新生兒低血糖發(fā)生率低,需要治療組,不需要治療組,治療不詳,患者比率 (%),諾和銳 可溶性人胰島素,血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/L,n=8,n=12,n=46,n=52,n=22,n=16,n=61,n=51,33.6,39.7,44.5,38.9,Hod M et al. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):186.e1-7,妊娠期糖尿病患者中諾和銳的應(yīng)用,隨機、平行、開放試驗 27名GDM患者，HbA1c7.0%， 試驗時間為從診斷GDM開始到產(chǎn)后6周結(jié)束 患者隨機分為諾和銳+NPH治療和人胰島素R+NPH治療 在基線和治療6周后進行標準餐試驗，分別在進餐30、0、15、30、60、90、120、180和240分鐘時抽血檢測血