消化道出血的急救處理.ppt

1、,上消化道出血的處理,上消化道出血 概念,是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。,屈氏韌帶：又稱Treitz韌帶， 解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、 第二腰椎左側(cè)。,屈氏韌帶位置,上消化道出血 分類,根據(jù)出血的原因 靜脈曲張性出血 食管靜脈曲張 非靜脈曲張性出血 十二指腸潰瘍、 胃潰瘍(良性、惡性潰瘍) 急性胃黏膜病變 膽道出血 胰腺出血,上消化道出血 原因,發(fā) 病 概 率,少見的上消化道出血病因,胃體血管擴(kuò)張,上消化道出血 原因,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。 血管性疾病 動脈粥樣硬化；過

2、敏性紫癜等。 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。 應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。 急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,全身性疾病,上消化道出血 臨床表現(xiàn),上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血,幽門以上出血,黑便 嘔血,幽門以下出血,黑便,出血量少而速度慢的幽門以上病變,黑便,出血量大、速度快的幽門以下病變 血液返流入胃,嘔血,4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快,出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,2. 如血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素,嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān),嘔血呈鮮紅色或為血塊。,嘔血呈咖啡色。,3. 血

3、紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成硫化鐵,大便呈柏油樣；,可呈暗紅甚至鮮紅色。,大便,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,診 治 思 路,上消化道出血 診治,診斷幾個注意事項 有無合用某些藥物致糞便變黑。 嘔血與咯血的鑒別。 有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。 肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。,上消化道出血 診斷要點,與左上腹部疼痛的其他疾病的鑒別 1、心肌梗死：病史，心梗三項，BNP，心電圖等。 2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。 3、消化道穿孔：病史，體檢，腹部平片，生命體征。,上消化道出血 鑒別診斷,

4、是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,診 治 思 路,上消化道出血 診治,糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250500ml 出現(xiàn)全身癥狀 400500ml 周圍循環(huán)衰竭 1000ml,最有價值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,出血量的估計,上消化道出血 診治,常規(guī)檢查 血常規(guī)、大便潛血、嘔吐物潛血、肝腎功能、電解質(zhì) 胃鏡 出血后24-48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。 X線鋇餐檢查 對明確病因有價值。 目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

5、CT檢查、胸片檢查 發(fā)現(xiàn)是否穿孔 選擇性動脈造影 放射性核素掃描,上消化道出血 實驗室檢查,藥物止血,三腔二囊管壓迫止血,止血措施,內(nèi)鏡直視下止血,手術(shù)治療,補充血容量,介入治療,一般急救治療,上消化道出血 治療,一般急救治療 休息，吸氧 禁食水 鎮(zhèn)靜（一般情況下不要用止痛藥） 止吐 血常規(guī)（急查） 嚴(yán)密觀察生命體征（心電監(jiān)護(hù)） 必要時留置胃管,補充血容量（尿量）,上消化道出血 治療,藥物止血 口服止血藥 云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素 下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留 靜脈止血藥物 止血敏、止血芳酸、維生素1、氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶 制酸劑的使用 洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加壓素的使用

6、 垂體后葉素 生長抑素及其類似物,上消化道出血 治療,對制酸劑的要求,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,上消化道出血 治療,胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響,理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,上消化道出血 治療,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異

7、常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,上消化道出血 治療,抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,部分恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,上消化道出血 治療,其他支持治療 補充凝血因子 血小板、冷沉淀、血漿、纖維蛋白原、VIII因子 輸紅細(xì)胞 指征：血紅蛋白低 于80g/l，收縮壓低于90mmHg， 心律 110次/分。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病（血氨） 抗感染（粒細(xì)胞缺乏期）,三腔二囊管壓迫止血 介入治療 手術(shù)治療,上消化道出血 治療,上消化道出血 內(nèi)鏡治療,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,診 治 思 路,上消化道出血 診治,出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數(shù) 血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況 尿素氮測定 胃管監(jiān)測,上消化道出血 診治,繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn): 反復(fù)嘔血或黑糞，胃管監(jiān)測。 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動。 腸鳴音亢進(jìn)。 HbRBC繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。 補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高。,出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性??； 既往有