ECMO和心臟移植PPT課件.ppt

1、E C M O 和 心 臟 移 植,黑飛龍 中國醫(yī)學科學院阜外心血管研究所 中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院 北京，100037,心臟移植是終末期心臟病有效治療方法，但由于供體缺乏，約三分之一的患者在供體等待期死亡。 HTx術后的所有并發(fā)癥中，右心功能不全占50 ，而急性右心衰占術后早期死亡原因的19 。,背 景,心肺機械輔助系統(tǒng),心臟輔助系統(tǒng): 輔助類型: IABP ,ECMO,左室輔助,雙室輔助 驅(qū)動泵類型:滾壓泵,離心泵,軸流泵,置換泵 輔助時間:短期,中期,長期 肺輔助系統(tǒng): 靜脈內(nèi)氧合 V-V ECMO 無泵型膜肺（ A-V ECMO ） 心肺輔助系統(tǒng): V-A ECMO,ECMO的

2、優(yōu)越性：,提供有效的循環(huán)支持 有效地改善低氧血癥 避免長期高氧吸入所致的氧中毒 避免機械通氣所至的氣道損傷 對水電解質(zhì)進行可控性調(diào)節(jié),驅(qū)動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,ECMO支持中,病例,男 ，37歲,90Kg。 主訴：活動后心慌、氣短1年，胸悶2周加重伴心悸1天 入院時患者不能平臥，呼吸急促，雙肺及濕啰音，陣發(fā)室速，同步電復律后恢復竇性心律。入院后5小時患者出現(xiàn)煩躁，繼而譫妄，口唇四肢發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。血壓進行性下降，間斷推注腎上腺素效果差，無尿，代謝性酸中毒難以糾正。 兩肺滿布濕啰音，SpO2持續(xù)下降，最低達65。UCG示雙室擴大,二尖瓣返流，三

3、尖瓣返流,EF31%。,病 例 1,診斷： 急性限制性心肌病 心源性休克 肺部感染 呼吸衰竭 代謝性酸中毒。,病 例 1,會診認為藥物治療無法控制急進性心衰；呼吸衰竭和代謝性酸中毒難以糾正；需緊急機械循環(huán)支持,等待心臟移植。,病 例 1,ICU緊急建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，A-V模式運行，初始運行流量45mL/kgmin。 ECMO輔助48h后，血流動力學平穩(wěn)，血氣改善。ECMO輔助4天后，SpO2 99，X線示肺水腫明顯改善。,病 例 1,逐漸減少血管活性藥用量，患者循環(huán)呼吸平穩(wěn),呼吸機參數(shù)維持低水平，ECMO流量逐漸減至25mL/kgmin輔助。 ECMO支持第5天等到供體心臟，

4、攜帶ECMO進入手術室。全量肝素化后停止ECMO ，建立CPB, 在體外循環(huán)下成功進行心臟移植，術后1月出院。,病例1 治療過程示意圖,心源性休克,ECMO支持治療,內(nèi)環(huán)境及血流動力學穩(wěn)定,ECMO轉(zhuǎn)為CPB,心臟移植,女，15歲,45Kg 主訴：活動后胸悶、咳嗽、氣短、雙下肢水腫7個月，加重不能平臥4個月。 入院胸片示雙室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，雙室擴大?；灆z查GPT980U/L GOT224U/L CK297IU/L CK-MB57IU/L LDH4511IU/L LDH11015IU/L。 診斷:擴張型心肌病，心臟擴大，心功能級，肺部感染，急性肝功能不全。,病 例 2

5、,入院后給予支持治療、抗感染、保肝治療。 入院后1天突然抽搐、意識喪失，室顫，立即行心臟胸外按壓、同步電復律，恢復竇性心律，意識恢復，后仍反復室速室顫，血壓難以維持。 會診認為藥物治療難以控制心衰和呼衰，代謝性酸中毒難以糾正，為機械循環(huán)支持的適應癥,緊急行ECMO輔助治療，ECMO前CPR時間70min。,病 例 2,病 例 2,ICU床旁建立ECMO，全麻下股動、靜脈插管，初始運行流量40mL/kgmin。 ECMO輔助三天后，患者血流動力學穩(wěn)定，血氣各指標正常，肝、腎功能好，患者處于清醒狀態(tài)，超聲示心功能明顯改善，X線示雙肺清晰。運行3天后成功撤離ECMO，等待心臟移植。 患者于ECMO撤

6、離后10天成功接受心臟移植，術后1月出院。,病例2 治療過程示意圖,心 衰,內(nèi)科藥物支持治療,嚴重心律失常,ECMO支持治療,心律失常心衰糾正,撤離ECMO,繼續(xù)等待移植心臟,心臟移植,病 例 3,男，56歲，60Kg。 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短2年，加重半年入院。 超聲示： 雙房增大，室壁運動普遍減低，二尖瓣少 中量返流，EF值36。 胸片示： 兩肺淤血，左室大。 入院診斷：限制型心肌病，心肌淀粉樣變，心臟擴大 ，心律失常。,病 例 3,患者行心臟移植術后，TEE示供心左心室收縮無力，探查發(fā)現(xiàn)供心冠脈有硬化斑塊，加之缺血時間較長，隨安裝IABP及建立ECMO，雖經(jīng)ECMO輔助，心臟功能難以恢復

7、。 術后第三日重新得到合適供心，且患者意識初步恢復，隨進行第二次心臟移植。,病 例 3,患者在ECMO支持下轉(zhuǎn)運至手術室。停止ECMO，建立體外循環(huán)，完成第二次心臟移植。 停機后動脈氧分壓和脈搏氧飽和度較低，氣管插管出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，可能與超大量使用血制品造成的肺損傷有關。 討論認為患者仍需ECMO輔助，幫助患者肺功能恢復，隨二次建立ECMO。 ECMO輔助兩天后，患者心肺功能恢復，撤除ECMO。 患者痊愈出院。,病例3 治療過程示意圖,限制型心肌病,第一次心臟移植,嚴重低心排（心）,ECMO支持治療,第二次心臟移植,ECMO支持治療,呼吸功能不全（肺）,撤離ECMO,ECMO,病 例 4

8、,男，60歲，56Kg。 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短11年，夜間不能平臥，納差， 三個月入院。 超聲示：左房室明顯增大，室間隔運動不協(xié)調(diào)，收縮彌 漫減低，左室射血分數(shù)27%，二尖瓣中量返流， 三尖瓣中量返流，心功能減低，肺動脈高壓 胸片示： 兩肺淤血，肺動脈段平直，左室大。,病 例 4,入院診斷： 擴張型心肌病 二尖瓣關閉不全 三尖瓣關閉不全 肺動脈高壓 心臟擴大 心律失常 心功能級,病 例 4,全麻低溫體外循環(huán)下行心臟移植手術。手術過程順利，CPB共210分鐘，阻斷68分鐘，輔助133分鐘。因患者PAP 6333 mmHg（465 mmHg），停機困難，隨建立ECMO進行輔助。 ECMO輔助5天

9、后復查超聲：左室舒張末36mm，EF55%。血流動力學平穩(wěn)，撤除ECMO，共輔助147小時?；颊呷鲈?。,病例4 治療過程示意圖,術后右心衰竭,ECMO支持治療,撤離ECMO,心臟移植,擴張性心臟病,出院,討 論,1.適應癥,四例患者均屬終末期心臟病，需要進行心臟移植。這類患者心功能差，心律失常常見，在等待供體期間許多誘因可導致患者急性心原性休克的發(fā)生，對突然出現(xiàn)的心力衰竭，在心臟移植術前進行有效的循環(huán)呼吸過渡支持成為治療的關鍵。 心臟保存液保存時間過長將影響術后心功能的恢復，再加上供心不能即刻與患者長期肺血管的變化相適應，術后右心衰較為常見， ECMO進行心肺支持利于術后供心功能的恢復。,

10、2. ECMO輔助的優(yōu)點,ECMO與心室輔助（VAD）相比ECMO有以下優(yōu)點： ECMO的費用比VAD低的多。 可在ICU床旁局麻下安裝，操作簡便迅速，避 免了手術室安裝帶輔助裝置轉(zhuǎn)運患者，全麻和 手術操作的風險。 ECMO同時提供呼吸循環(huán)支持，嚴重心衰患者常 有程度不同的心原性肺水腫，心肺同時支持， 利于心肺功能的恢復。 使用超濾器，調(diào)控水電解質(zhì)。,3. ECMO輔助的時機,ECMO屬于短期機械循環(huán)支持系統(tǒng)，安全支持時間12周，支持時間過長容易發(fā)生溶血、感染、出血和血栓等并發(fā)癥。 在ECMO安全支持期間得到供體則應立即進行HTx。 如通過ECMO支持患者心肺功能恢復，病情穩(wěn)定則可試行撤除EC

11、MO，等待HTx。 如無法脫離ECMO，有沒有合適供心，則應在肺部病變恢復后，轉(zhuǎn)為中長期VAD繼續(xù)等待HTx。 HTx后如出現(xiàn)右心衰，則應積極的進行ECMO支持，常能取得較好的效果。, ECMO VAD HTx（2）,HTx（3）,撤機,HTx（1）,終末期心臟病患者,急性心原性休克,HTx（4）,VAD,ECMO,右心衰,4.小結(jié),在圍心臟移植期，機械支持過渡可有效減少患者等待供體期間和移植術后早期的死亡率。ECMO支持治療費用低，安裝簡便迅速，對于等待供體的終末期心臟病心臟移植患者，一但出現(xiàn)急性心原性休克，可提供安全有效的過渡支持治療，為搶救患者生命贏得寶貴時間。 1。對于術后易發(fā)生的右心衰竭ECMO有很好的臨床效果，研究顯示其優(yōu)于植入的右心輔助裝置2。,BarZiv SM.Outcomes of pediatric patients bridged to heart transplantation from extracorporeal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2007,;53(1):97-102. 2. Gregoric ID.Extracorporeal mem