氣道管理經(jīng)典版

1、氣道管理,氣道管理,無人工氣道 人工氣道,無人工氣道管理目標(biāo),保證氣道（上呼吸道）通暢 避免誤吸,保證氣道通暢的重要性,1、氣道通暢是肺進行氣體交換（攝入氧氣、排出二氧化碳）的基礎(chǔ)，是復(fù)蘇和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬頜暢通氣道 晉葛洪(284-364) 以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之 2、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥,氣道（上呼吸道）梗阻的常見原因,1、舌（根）后墜 2、嘔吐物、痰液、血液堵塞 3、異物堵塞 4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞,上呼吸道解剖圖,上呼吸道解剖圖,舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見原因,上呼吸道梗阻 舌根

2、后墜,1、體位 仰臥位 2、舌、咽喉肌肉 張力下降 3、 全身情況 肥胖、舌體肥大,原因：,發(fā)生上呼吸道梗阻的危險人群,心跳驟停 昏迷 麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂?、麻醉泵 肥胖、老年患者、大手術(shù)后,如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻,看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢 輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼 聽診：喉部、肺部呼吸音 心率、血壓的改變：快、慢、高、低 血氣分析變化：低氧血癥、高碳酸血癥 家屬向你報告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、 .?。?上呼吸道梗阻的處理方法,注意： 上呼吸道梗阻 低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓改變甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命

3、支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。,氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法,體位與手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）,體位與手法,口咽管置入,鼻咽管,建立人工氣道,三種方式：1、口插管 2、鼻插管 3、氣管切開,無人工氣道管理目標(biāo),保證氣道（上呼吸道）通暢 避免誤吸,誤吸定義,口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過喉吸入下呼吸道 胃酸 化學(xué)性肺炎（Mendelsons syndrome） 口咽分泌物 吸入性肺炎（細菌性） 其他：氣道阻塞、肺膿腫、慢性間質(zhì)纖維化等,誤吸特點,誤吸引起肺炎死亡率高 近50 隱蔽性 缺少特異度、靈敏高的標(biāo)記物 高發(fā)生率 占總院內(nèi)感染的8-33% 臨床認(rèn)

4、識不足 “分類”、“肺部感染”、 “病源微生物”、“目擊”,誤吸,重在管理，重在預(yù)防！,誤吸發(fā)生機制,誤吸病因,聲門關(guān)閉受損 1、神經(jīng)系統(tǒng)障礙：昏迷、吞咽障礙 2、 藥物：全麻、鎮(zhèn)靜劑 胃內(nèi)壓增高 1、仰臥位 2、腸道喂飼 3、小腸梗阻、胃張力遲緩 返流增加 1、藥物及一些操作 2、鼻胃管 3、胃食道返流疾病,臨床可控制因素：藥物使用、危險因素,總結(jié),病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了 預(yù)防的重要性、早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性,氣道管理,無人工氣道 人工氣道,人工氣道管理,1、人工氣道建立方式 2、氣管導(dǎo)管選擇 3、人工氣道管理的目標(biāo),1 、人工氣道建立方

5、式,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管 相對較細，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易 氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可 以進食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷,2、導(dǎo)管選擇,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性內(nèi)徑7.08.0 ，距門齒為21cm左右； 男性內(nèi)徑7.58.5， 距門齒23cm左右。 經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右 小兒： 大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15 。 小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重

6、 + 8(9),3、人工氣道管理的目標(biāo),一、保證人工氣道通暢 二、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,一、保證人工氣道通暢,人工氣道梗阻的特點 1、隱蔽性 2、原因復(fù)雜 3、危害嚴(yán)重 潮氣量呼吸頻率反比呼吸 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對病人的評估，尤其在撤機時,人工氣道梗阻原因 氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓 痰痂形成,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 對于不明原因的人機對抗、撤機困難、 血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻 壓力時間、流速時間波形的特征性改變 吸痰管進入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,3、人工氣道管理的目標(biāo),一、保證人工氣道通暢 二、減少或

7、延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運動） 人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）,呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),細菌通過血液途徑到達肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生 細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生 細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）,呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),人工氣道削弱正常生理防御機制：吸入氣過濾和濕化、咳嗽 氣囊上方分泌物的吸入是引起呼吸機相關(guān)性肺炎的主要原因,呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施,1、吸入氣體的過濾、加溫加濕（37

8、，濕度100） 2、保留患者咳嗽功能，促進氣道分泌物排出 3、減少經(jīng)氣囊吸入 氣囊管理（壓力、位置、型號）,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003 Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半臥位,聲門下引流,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,氣囊管理,氣囊壓力 20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原體以及 氣管插管氣囊上方含 有細菌的分泌物的吸 入是細菌進入下呼吸 道引起HAP與VAP的 重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加46倍,氣囊管理,20cmH2O氣囊壓力35cmH2O 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓 氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置