學(xué)習(xí)班抗菌藥物.ppt

1、學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 合理使用抗菌藥物,一、背景情況,（一）抗菌藥物基本狀況?？咕幬锸蔷哂袣⒕蛞志钚缘乃幬?，可以治療由細(xì)菌、真菌等所致的感染性疾病。是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類(lèi)藥品。,（二）關(guān)于抗菌藥物問(wèn)題 1、抗菌藥物的耐藥性。 2、抗菌藥物毒副反應(yīng)。 3、抗菌藥物造成的菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染。 4、抗菌藥物引起人體的變態(tài)反應(yīng)。 5、抗菌藥物資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴。,（三）關(guān)于抗菌藥物不合理應(yīng)用 1 、 抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn):無(wú)指征 的預(yù)防藥物，無(wú)指征治療用藥，選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等?？咕幬锏牟缓侠硎褂煤蜑E用，一方面增加了藥品

2、不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生；另一方面造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)，致使一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，危及廣大人民群眾的身體健康和生命安全。,2、我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示：每年約有三萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95以上為氨基糖苷類(lèi)藥物。一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1。,由于細(xì)菌耐藥，人類(lèi)可能會(huì)回到?jīng)]有抗菌藥物使用年代的狀態(tài)，人類(lèi)將再一次面臨很多感染性疾病的威脅。,二、制訂指導(dǎo)原則的必要性和緊迫性 造成抗菌藥物不合理使用甚至濫用的原因是多方面的，其中抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循

3、是一項(xiàng)非常重要的原因。 借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，制訂適合我國(guó)國(guó)情的指導(dǎo)原則，用以指導(dǎo)醫(yī)師合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對(duì)于提高我國(guó)細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全，減少細(xì)菌耐藥性十分必要和緊迫。,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)合召開(kāi)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則施行新聞發(fā)布會(huì)，向社會(huì)公布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的有關(guān)內(nèi)容，并要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，切實(shí)貫徹執(zhí)行。,指導(dǎo)原則共分四部分,一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則” 二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理” 三是“各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)” 四是“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”,指導(dǎo)原則中抗菌藥物臨床應(yīng)用的

4、基本原則在臨床治療中必須遵循，各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。 指導(dǎo)原則對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。,有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍 臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩方面：,有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物； 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,（1）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特

5、點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。,抗菌藥物的選擇,病原體?感染部位？ 感染嚴(yán)重程度? 患者的生理、病理情況？患者的年齡？ 以往不良反應(yīng)？ 遺傳/代謝因素？ 肝/腎功能？ 妊娠？哺乳？ 住院/門(mén)診治療？ 抗菌藥物的選用品種？敏感性？ 單用？聯(lián)合用藥？劑量？給藥次數(shù)？給藥途徑？療程 ？,在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則： （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物 。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 。 （四）給藥

6、次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。,（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)

7、膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。,（2)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1 .用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。 2 .預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效； 3 .患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀(guān)察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 4 .通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏

8、迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,二、外科手術(shù)預(yù)防用藥 （一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 （二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,1.清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 2.清潔

9、-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。,4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法,抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延

10、長(zhǎng)至48小時(shí)。,（3 )抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用： （一）基本原則 1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： 1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可

11、應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。,二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。 2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。,3. 藥

12、物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。 4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉

13、素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。,四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。,新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及

14、溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用。 新生兒的體重和組織器官日益成熟，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類(lèi)抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、