腦腫瘤的影像診斷

1、腦腫瘤的影像學(xué)診斷,顱內(nèi)腫瘤是常見疾??；分類： （一）按來源分類：包括顱骨、腦膜、血管、垂體、腦神經(jīng)、腦實質(zhì)和殘留的胚胎組織； （二）原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性； （三）良性或惡性； （四）按部位分，幕上、幕下、鞍區(qū)、橋小腦角區(qū)，等,臨床上要求能確定腫瘤的位置、大小、范圍、數(shù)目和性質(zhì)。顱骨平片診斷價值有限，少數(shù)能定位甚至定性。腦血管造影可作出定位診斷，有時可作出定性診斷。CT和 MRI對腫瘤的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查。CT定位與定量診斷可達(dá)98，CT特征結(jié)合臨床資料，定性診斷正確率可達(dá)80以上。MRI對腫瘤定位診斷更準(zhǔn)確，但定性診斷有時也有困難。,顱內(nèi)腫瘤發(fā)病情況在小兒與成人不同。嬰兒及兒童期以幕下腫瘤常見

2、，其中髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤發(fā)生率較高。成人中約70的顱內(nèi)腫瘤位于幕上，中年人最常見為膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，老年人則最常見為腦膜瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床表現(xiàn)因腫瘤類型和部位不同而各不相同。,臨床癥狀和體征,為癲癇、偏癱、視聽覺障礙、復(fù)視、頭痛以及其它顱內(nèi)壓增高的體征。但這些癥狀常無特異性且晚期出現(xiàn)，因此，神經(jīng)放射學(xué)檢查是腦腫瘤診斷的重要工具。,五、腦瘤(tumors of brain) CT具有高密度分辨力，對腦瘤的檢出比較敏感，1.0cm病灶，結(jié)合增強(qiáng)掃描，其定性診斷率達(dá)70%80%，根據(jù)腫瘤位置、密度、多少、毗鄰關(guān)系，增強(qiáng)的程度和形式、形態(tài)，腦水腫有無，鈣化程度，囊變等確定其性質(zhì)。 MRI

3、檢查無骨骼偽影干擾，且能多方位成像，特別適用于鞍區(qū)、腦干和小腦病變的觀察；應(yīng)用流空效應(yīng)，不用造影劑即可觀察腫瘤與周圍血管的關(guān)系和血供情況；MRI對鈣化病變的顯示不如CT敏感。,腦瘤CT平掃表現(xiàn),高密度高于腦組織密度，常見于鈣化、出血 等密度與腦組織密度相等，常見于腦膜瘤和其他少見腫瘤。 低密度低于腦組織密度，絕大多數(shù)的腫瘤。,腦瘤CT平掃表現(xiàn),部位 腦膜瘤與顱骨、大腦鐮相連 轉(zhuǎn)移瘤腦周邊 鞍內(nèi)垂體瘤 鞍上顱咽管瘤 橋小腦角區(qū)聽神經(jīng)瘤,腦瘤CT平掃表現(xiàn),數(shù)目單發(fā)或多發(fā)（常見轉(zhuǎn)移瘤） 占位征象腦溝、池、室消失、狹窄或移位 水腫與惡性程度有關(guān),腦瘤CT平掃表現(xiàn),低密度+更低密度代表腫瘤組織液化壞死。

4、 混雜密度高、低、等密度混合存在。,腦瘤CT增強(qiáng)掃描,目的發(fā)現(xiàn)腫瘤；鑒別（是否，良惡）；大小。 增強(qiáng)顯著腦外，惡性 增強(qiáng)不明顯良性多見 增強(qiáng)均勻良性常見 增強(qiáng)不均勻壞死，惡性多見 環(huán)狀增強(qiáng)轉(zhuǎn)移瘤等,腦瘤MRI表現(xiàn),腫瘤內(nèi)含水分較正常組織多，使T1信號低，T2信號高。水分越多信號越明顯。 絕大多數(shù)為T1WI 低信號，T2WI高信號；少數(shù)等信號。 腫瘤內(nèi)出血：T1、T2可均為高信 號。,腦瘤MRI表現(xiàn),腫瘤內(nèi)的鈣化均無信號。 信號均勻不伴水腫常提示良性；信號不均勻伴水腫常提示惡性。 增強(qiáng)規(guī)律同CT。,（一）膠質(zhì)瘤(glioma) 起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，屬腦內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤40%。包括星形細(xì)胞瘤、少

5、枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤等，最常見者為星形細(xì)胞瘤。,星形細(xì)胞瘤（astracytoma）：占顱內(nèi)腫瘤的30%35%，又分為星形細(xì)胞瘤、間變型及多形膠母三個亞型。腫瘤分級采用4級分類法，、級偏良性，、級為惡性，現(xiàn)在國際上傾向于三分法：既：星形細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；組織學(xué)分型有纖維型、原漿型、肥胖型和間變型。成人多發(fā)于大腦半球，兒童多見于小腦。星形細(xì)胞多呈浸潤性生長，無包膜，與正常腦質(zhì)分界不清，腫瘤常有囊變，囊內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)，惡性者易發(fā)生壞死和出血，血管形成不良，可見鈣化。,影像學(xué)表現(xiàn),1顱骨平片：主要觀察顱高壓和腫瘤定位征。 2CT表現(xiàn)： （1）低度惡性星形細(xì)胞瘤：平掃

6、多為腦內(nèi)邊界較清的低密度灶，可見斑點狀高密度鈣化灶，瘤周水腫輕，占位效應(yīng)輕，病灶輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化。,平掃,增強(qiáng)掃描,左額葉良性星形細(xì)胞瘤,側(cè)腦室后角膠質(zhì)瘤,（右頂）良性膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn),1,2,3,4,右側(cè)小腦星形細(xì)胞瘤（1平掃、2、3增強(qiáng)掃描，4為CT平掃）,（2）惡性星形細(xì)胞瘤：平掃多為等、低、高混雜密度或呈囊性變，有斑點狀鈣化或瘤內(nèi)出血，邊界不清，瘤周水腫及占位效應(yīng)較明顯，因腫瘤破壞血腦屏障而強(qiáng)化明顯，多為形態(tài)不規(guī)則、厚度不一致的強(qiáng)化環(huán)，可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，也可呈彌漫性強(qiáng)化。,惡性膠質(zhì)瘤CT表現(xiàn),3MR表現(xiàn)： （1）低度惡性星形細(xì)胞瘤：T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，信號強(qiáng)度均勻，由于血

7、腦屏障受損輕，水腫輕、占位效應(yīng)輕，腫瘤無強(qiáng)化或強(qiáng)化輕。 （2）高度惡性星形細(xì)胞瘤：由于腫瘤發(fā)生間變，細(xì)胞密度及多形性增加，腫瘤血管增多以及瘤內(nèi)大片壞死、出血而占位效應(yīng)明顯，水腫廣泛，血腦屏障受損重，腫瘤T1加權(quán)呈混雜信號，以低信號為主，間雜更低、更高信號，T2加權(quán)混雜性高信號，腫瘤壞死灶和灶周水腫信號，強(qiáng)化明顯，壞死灶不強(qiáng)化。惡性度越高，T1和T2值越長，囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化愈明顯。,三腦室后部膠質(zhì)瘤,右顳惡性星形細(xì)胞瘤,（VI級）,多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,（右頂）惡性膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn),診斷與鑒別診斷 根據(jù)典型影像學(xué)資料，大多數(shù)腫瘤可以定位，80%可作出定性診斷。,（二）腦膜瘤(meningioma)

8、中年女性較多，腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，多居于腦外，占顱內(nèi)腫瘤15%20%，屬腦外腫瘤，中老年多見。多位于矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮或天幕，少數(shù)位于腦室內(nèi)。組織學(xué)分為合體型、纖維型、過度型、沙粒型和成血管細(xì)胞型。,影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)： 1、平掃：（1）腫瘤呈均勻高密度（占75%）、等或低密度，邊界清 （2）沙粒樣鈣化或不規(guī)則鈣化 （3）鄰近骨質(zhì)增生或破壞 2、增強(qiáng)掃描：腫瘤90%均勻一致強(qiáng)化，10%15%呈不典型環(huán)狀強(qiáng)化。,腦膜瘤CT平掃+強(qiáng)化,右額腦膜瘤（動態(tài)CT增強(qiáng)掃描，呈典型的腦膜瘤曲線）,MR表現(xiàn)： 1、平掃：腦膜瘤在T1WI呈等或稍低信號，在T2WI呈高信號，

9、少數(shù)呈等或稍低信號；腦膜瘤附近腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)移；腦瘤周圍水腫可有或無；腫瘤周圍見包膜呈環(huán)形低信號； 2、增強(qiáng)掃描呈中度以上強(qiáng)化，鄰近腦膜強(qiáng)化稱為“腦膜尾征”，具有一定特征。,腦膜瘤,腦膜瘤,腦膜瘤,3、 DSA造影可見頸內(nèi)、外動脈雙重供血征象和（滾雪球征）； 4、頭顱平片：腦膜瘤常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征和松果體鈣斑移位，對定位診斷有一定幫助。有定位乃至定性診斷價值的表現(xiàn)為骨質(zhì)改變、腫瘤鈣化和血管壓跡的增粗。骨質(zhì)變化包括增生、破壞或同時存在。,診斷與鑒別診斷 根據(jù)典型影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合腦膜瘤的好發(fā)部位、性別和年齡特征，容易診斷，少數(shù)不典型的腦膜瘤，需與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膿腫等鑒別。,腦膜瘤鈣化,頂葉腦

10、膜瘤,三、聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma,聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的810。是成人后顱凹常見的腫瘤，約占后顱凹腫瘤的40，占橋小腦角腫瘤的80。中年人好發(fā)。聽神經(jīng)由橋延溝至內(nèi)耳門長約1，稱近側(cè)段；在內(nèi)耳道內(nèi)長約1，稱遠(yuǎn)側(cè)段。聽神經(jīng)鞘瘤3/4發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)段，1/4在近側(cè)短。,臨床與病理 聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)前庭部分的神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞，為良性腦外腫瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，有完成包膜。血遠(yuǎn)豐富；可發(fā)生囊變或出血；骨性內(nèi)耳道擴(kuò)大；壓迫腦干和四腦室引起腦積水。 臨床表現(xiàn)為橋小腦角綜合征（病側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損以及小腦癥狀；顱內(nèi)壓增高征。,影像學(xué)表現(xiàn) X線：內(nèi)聽道擴(kuò)大；椎動脈造影可見小

11、腦上動脈和大腦后動脈近段向上內(nèi)移位。 CT：平掃見橋小腦角內(nèi)占位，呈圓形或半圓形，等密度占5080，腫瘤可囊變、壞死和出血，出血后可呈高密度改變，瘤周水腫輕；局部腦池擴(kuò)大；5080的病例有內(nèi)聽道漏斗狀擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞；腦干和四腦室受壓移位，幕上梗阻性腦積水。,CT增強(qiáng)掃描5080呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，單環(huán)或多環(huán)狀強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化； MRI：1、腫瘤多呈不均勻的長T1、T2信號，多有囊變； 2、腫瘤出血時，血腫與囊變處可形成液平面； 3、能清晰顯示內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，以T2顯示最好； 4、注射DdDTPA后腫瘤實質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變處不強(qiáng)化。,診斷和鑒別診斷 CT、MRI，尤其是后者，對聽神經(jīng)

12、瘤的確診率可達(dá)100，MRI無骨性偽影，能充分顯示腫瘤與聽神經(jīng)的關(guān)系；注意與后顱凹的其它腫瘤，如橋小腦角的腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經(jīng)瘤等相鑒別。,（右側(cè)）聽神經(jīng)瘤MRI表現(xiàn),四、顱咽管瘤（craniopharyngioma),顱咽管瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的2.816.16，常見于兒童，成人少見。 臨床與病理顱咽管的胚胎殘余上皮細(xì)胞演化而來；多向鞍上生長，壓迫三腦室而引起腦積水。腫瘤大小不一，大多數(shù)有囊變和鈣化。臨床表現(xiàn)為發(fā)育障礙，顱內(nèi)壓增高征，成人以視力、視野障礙，個別有精神異常及垂體功能低下的表現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：平片見鞍區(qū)鈣化，蝶鞍異常，顱內(nèi)壓增高征，頸內(nèi)動脈床突上段伸直抬高，等

13、。 CT：1、平掃見鞍區(qū)囊性或囊實性伴有不規(guī)則鈣化的腫塊； 2、腫瘤的實質(zhì)部分呈均勻或不均勻強(qiáng)化； 3、腦積水 4、冠狀掃描可更清晰的判斷腫瘤與蝶鞍的關(guān)系。,MRI：1、T1可呈高、等、低或混雜信號，與瘤內(nèi)的蛋白、膽固醇、正鐵血紅蛋白、鈣質(zhì)等含量有關(guān)；T2多為高信號； 2、腫瘤的囊壁和實質(zhì)部分可強(qiáng)化。 診斷與鑒別診斷 （1）兒童多發(fā)，高顱壓征，視力和視野及內(nèi)分泌功能紊亂等表現(xiàn)； （2）CT平掃鞍上囊性腫塊，多有各種形體的鈣化，囊壁及實質(zhì)部分可強(qiáng)化； （3）MRI定位更準(zhǔn)確，但對鈣化顯示不如CT。,顱咽管瘤,五、垂體腺瘤,垂體瘤(pituitary adenoma)約占顱內(nèi)腫瘤的10左右。發(fā)生于

14、成年人，男女發(fā)病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多為女性。 臨床與病理 分為有分泌激素功能和無分泌激素功能兩類，前者包括分泌生長激素的嗜酸細(xì),垂體腺瘤屬腦外腫瘤，包膜完整，與周圍組織界限清楚?？上蛏仙L突破鞍膈侵及鞍上池。較大的腫瘤因缺血或出血而發(fā)生中心壞死或囊變。偶可鈣化。臨床表現(xiàn)有壓迫癥狀，如視力障礙、垂體功能低下、陽痿、頭痛等。內(nèi)分泌亢進(jìn)的癥狀：泌乳素(PRL)腺瘤出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳、生長激素(HGH)腺瘤出現(xiàn)肢端肥大、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤出現(xiàn)Cushing綜合征等。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：平片顯示蝶鞍擴(kuò)大，前后床突骨質(zhì)吸收、破壞，鞍底下陷，偶爾可見鞍內(nèi)鈣化。部分病例可見顱高壓征象及顱骨增

15、厚等。,CT表現(xiàn)： 1垂體微腺瘤的CT表現(xiàn) (1)垂體高度異常：垂體腺瘤400815有垂體高度增加，但是垂體正常高度(男7mm，女9mm)這一標(biāo)準(zhǔn)難以被普遍接受。因為正常高度的垂體內(nèi)發(fā)現(xiàn)微腺瘤也并不少見。 (2)垂體內(nèi)密度改變：快速注射對比劑后迅速掃描腫瘤為低密度，延遲掃描為,等密度或高密度。因為垂體無血腦屏障，注射對比劑后，對比劑進(jìn)得快、去得快，而腫瘤的血供不如垂體豐富，對比劑進(jìn)得慢、去得也慢。腫瘤低密度世可由腫瘤液化、壞死和纖維化所致。低密度腫瘤多見于PRL腺瘤，而HGH腺瘤和ACTH腺瘤多為等密度。鞍內(nèi)垂體腺瘤的強(qiáng)化形式包括有均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、局限低密度、未見異常密度。,(3)垂體上

16、緣膨?。捍贵w微腺瘤783842的病例可出現(xiàn)垂體上緣膨隆。冠狀掃描，膨隆可以居中，偏側(cè)更有意義。少數(shù)病例垂體上緣平坦。 (4)垂體柄偏移：冠狀面可以觀察垂體柄左右偏移。偏側(cè)的腫瘤可以將垂體柄擠向?qū)?cè)，約占184317。居蝶鞍中部的腫瘤，可以使垂體柄變短。垂體柄的前后移位，在矢狀或冠狀面上才能顯示。有些病例在CT掃描時，垂體柄顯示不清楚。,(5)鞍底骨質(zhì)改變：冠狀面掃描可以顯示鞍底骨質(zhì)變薄，凹陷或侵蝕，占 579633，但少數(shù)病例腫瘤與骨質(zhì)改變之間存有一段距離。,(6)血管叢征：動態(tài)CT掃描觀察，垂體腺瘤使垂體內(nèi)毛細(xì)血管床受壓、移位稱血管叢征(tun征)。垂體毛細(xì)血管床在對比劑達(dá)到頸內(nèi)動脈床突上段

17、后10秒出現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形血管叢，位于中線，垂體柄前，直徑34mm，有的分散在垂體上面，表現(xiàn)為一平行的帶狀影。在頸內(nèi)動脈最佳顯影后20秒或開始注藥后40秒血管床密度最高(CT值100HU)，以后有規(guī)律的下降，約在開始注藥后80秒，垂體均勻強(qiáng)化，血管床消失。,1垂體微腺瘤的MRI表現(xiàn)(圖10-1-13) 垂體微腺一般用冠狀面和矢狀面薄層(3mm)檢查，要TlWI和T2WI圖像。T1WI微腺瘤呈低信號，多于垂體一側(cè)，伴出血時為高信號。PRL（泌乳素瘤）瘤邊界清楚,MRl表現(xiàn),HGH和ACTH瘤邊界多不清楚。T2WI 腺瘤呈信號或等信號。垂體高度增加，上緣膨隆，垂體偏斜與CT所見相同。用 Gd-DTP

18、A后，腫瘤信號期低于垂體，后期(55分鐘后)高于垂體。,2垂體大腺瘤的MRI表現(xiàn)(圖10-1-14) T1和T2WI顯示鞍內(nèi)腫瘤向鞍上生長， 信號強(qiáng)度與腦灰質(zhì)相似或略低。垂體多被完全破壞而不能顯示。腫瘤出現(xiàn)壞死囊變，TlWI信號略高于腦脊液；腫瘤出血，T1WI為高信號。腫瘤向鞍膈上生長，冠狀面呈葫蘆狀，是因鞍膈束縛腫瘤之故，稱“束腰征”。鞍上池亦可受壓變形、閉塞。腫瘤還可向鞍旁生長。,診斷與鑒別診斷,CT與MRI診斷垂體腫瘤可靠，95以上的垂體腫瘤可作出診斷，但難以作出組織學(xué)診斷。大的垂體腫瘤常見蝶鞍增大和鞍內(nèi)及向鞍外延伸，邊界清楚的腫塊， CT上為略高密度，MRI上，TlWI為等信號，T2W

19、I為高信號，有明顯均勻強(qiáng)化。依上述表現(xiàn)多可作出診斷。垂體微腺瘤的診斷主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂體內(nèi)的低信號病灶，增強(qiáng)檢查更為明確。,垂體微腺瘤：矢狀位T1WI像見垂體飽滿，增強(qiáng)后垂體前葉見類圓形低信號未強(qiáng)化灶，冠狀位T1WI平掃見垂體偏左側(cè)飽滿，增強(qiáng)后該部位見類圓形低信號未強(qiáng)化灶。,六、腦轉(zhuǎn)移瘤（metastatic tumor of the brain),常見，占顱內(nèi)腫瘤的3.1912.92，多發(fā)生于4060歲，約占80，男性稍多余女性。,臨床與病理,腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的頻率由多到少依次為肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、甲狀腺癌等。1015查不到原發(fā)瘤。轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占80；幕

20、下占 20。7080為多發(fā)，多位于皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)。大體觀腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血，少數(shù)可見腫瘤內(nèi)鈣化。腫瘤周圍水腫明顯，水腫程度與腫瘤類型有關(guān)。腫瘤血供多較豐富，腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)與原發(fā)腫瘤類似。轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移最多見，亦可直接侵犯或經(jīng)腦脊液循環(huán)種植轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)乳頭水腫等。有時表現(xiàn)極似腦中風(fēng)，極少數(shù)病人表現(xiàn)為癡呆。約512的病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時，顱骨平片 見融骨性破壞。腦血管造影可見顱內(nèi)密 均勻的小血管染色區(qū)，局部可有血管位。 CT：平掃腫瘤密度不等，高、等、低 混雜密度均有。6070的病例為,多發(fā)，腫瘤小者為實性結(jié)節(jié)，大者中間多有