KDIGO臨床指南-IgA腎病的治療.ppt

1、IgA腎病的治療 KDIGO臨床指南,IgAN 1.評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 指南1.3+1.4,建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)） 建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分等級(jí)）,蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d 6個(gè)月測(cè)定的均值,腎臟存活率,IgA腎病新的組織病理學(xué)分類,基本預(yù)后數(shù)據(jù)： 系膜細(xì)胞增殖積分0.5或0.5的腎小球 （M 0/1） 毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖無(wú)或有 （E 0/1） 局灶硬化/粘連無(wú)或有 （S 0/1） 腎小管萎縮/間質(zhì)

2、纖維化25%，2650%，或50% （T 0/1/2） 其他資料： 腎小球總數(shù) 伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù) 毛細(xì)血管外增殖 全球硬化 局灶性腎小球硬化 正在進(jìn)行中的“VALIGA”驗(yàn)證有效性,Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009,IgAN 2：抗蛋白尿治療指南2.1+2.2,建議給蛋白尿1g/d的患者長(zhǎng)期服用ACEI或ARB（1B） 如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用ACEI或ARB治療（2D）,IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病,66例患者，93

3、5歲，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（貝那普利）,IgAN 2：抗蛋白尿與抗高血壓治療指南2.3+2.4,蛋白尿1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg 建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至1g/d (2C),ACEI治療IgA腎?。号R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),終點(diǎn)：Ccr下降30%,Ccr下降30% + 蛋白尿增加,Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880,IgAN

4、 3.1：皮質(zhì)激素指南3.1,建議對(duì)采用36個(gè)月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)1g/d，GFR50ml/min的患者給予為期6個(gè)月的皮質(zhì)激素治療（2B）,IgA腎病的治療,Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157,激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機(jī)對(duì)照臨床研究,入選標(biāo)準(zhǔn) IgA腎病，中度組織損傷（G2） 蛋白尿1g/d eGFR50ml/min,雷米普利（n=49） 血壓靶目標(biāo)120/80mmHg 蛋白尿靶目

5、標(biāo)1g/d 雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d 激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月 起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素 + 雷米普利,-6.17,-0.56,0 -2 -4 -6 -8,平均年GFR下降（ml/min）,西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病,西拉普利（n=30） 起始劑量2.5mg/d 逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d 血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33

6、） 等量西拉普利 加口服強(qiáng)的松68個(gè)月 起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月 每?jī)芍軠p少510mg,病人：IgA腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min 設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26,IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？ Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對(duì)預(yù)防IgA腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。 Nature Reviews Nephrology

7、May 2010,我們覺(jué)得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開始ACEI和激素治療,研究設(shè)計(jì),理想的支持療法 （ACEI、ARB、血壓靶目標(biāo)125/75mmHg、他汀類等） 6個(gè)月后的基準(zhǔn)：血壓，蛋白尿，GFR,中途退出 蛋白尿3.5g/d GFR降低30%,IgA腎病，1870歲，eGFR30ml/min, 蛋白尿0.75/d，高血壓或GFR90ml/min,有效者 蛋白尿0.75g/d 理想支持療法 檢查蛋白尿,如果蛋白尿0.75g/天,無(wú)效者 蛋白尿0.75g/天,合理支持療法 （n=74）,合理支持療法+免疫抑制療法

8、 （n=74）,洗脫期（6個(gè)月）,研究期（3年）,Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284,隨 機(jī),IgAN4：免疫抑制劑指南4.1,建議在某些高危IgA腎病患者（GFR50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無(wú)晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）,強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究,38例IgA腎病患者Scr增高(最高3mg/dl),Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,強(qiáng)的松40100mg(2年結(jié)束

9、)+CTX 1.5mg/kg/d 3個(gè)月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年,支持療法,19例,19例,血壓維持160/90mmHg 若病人在治療時(shí)接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變 作為一線治療，使用CCB和阻滯劑,Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142,強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病前瞻性對(duì)照研究,平均動(dòng)脈壓mmHg,對(duì)照組,治療組,IgAN 4: 免疫抑制試劑指南4.24.4,對(duì)于GFR30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C） 對(duì)這些患者建議

10、持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B） 不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病,驍悉治療IgA腎病,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al, Kidney Int 2005,Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,IgAN 5：其它治療指南5.15.3,不建議用魚油治療IgA腎病（2D） 不建議用抗血小板試劑治療IgA腎?。?C） 不建議進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療IgA腎?。?C）,IgAN6:非典型IgA腎病的治療,微小病變伴有腎小球IgA沉積 對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B） 新月體型IgA腎病 對(duì)IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）,IgAN6:非典型IgA腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷 對(duì)伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功