妊娠糖尿病-楊慧霞.ppt

1、妊娠合并糖尿病的規(guī)范化診斷與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院 楊慧霞,前言,廣泛篩查及時診治，GDM發(fā)病逐漸升高 。 重視GDM孕期管理, 嚴(yán)密血糖監(jiān)測和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。 GDM發(fā)病機(jī)制研究 (經(jīng)典IR、細(xì)胞因子參與、基因多態(tài)性等）,不同類型糖代謝異常對母、兒影響如何評價?,后代 近期 巨大兒、產(chǎn)傷 低血糖、RDS 遠(yuǎn)期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149),孕婦 Preeclampsia C-section 遠(yuǎn)期糖代謝異常 2型糖尿病、代謝綜合癥 (累積發(fā)生率為 22% - 60%),GDM母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,1981年2003年 糖代謝異常組先

2、兆子癇： 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P0.01） 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2005,9期,妊娠合并糖尿病對孕婦影響,感染 ：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等 酮癥、嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA） 早產(chǎn) 羊水過多 胎兒發(fā)育受限（FGR） 主要見于孕前DM,尤其DN， 少數(shù)飲食限制過度。,DKA是可危及孕婦、胎兒的產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥。 DKA發(fā)病主要原因?yàn)樘悄虿』颊咭葝u素絕對或相對不足，糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，經(jīng)過肝臟氧化形成酮體，在血中積聚而發(fā)生代謝性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易發(fā)

3、生DKA。,GDM與產(chǎn)后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美國學(xué)者Catherine 等 28篇文獻(xiàn)(1965-2001年)進(jìn)行Meta分析 GDM患者將來2型糖尿病的累積發(fā)病率為2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年發(fā)表GDM隨訪的文章進(jìn)行分析，GDM遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病總的相對危險度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時期血糖升高對胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠(yuǎn)期,胎兒畸形,胎兒畸形與早孕期血糖升高有關(guān) 孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。 DM孕婦胎兒畸形高達(dá)4%12.9%; GDM

4、孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8% 空腹血糖正常，僅為1.2%,Sheffield : 糖尿病類型與胎兒畸形 (2687例DM或GDM) ： GDM A1和正常孕婦:1.2%、1.5% GDM A2與DM并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet 18: 1178,診斷相關(guān)問題,High-risk,No high risk,首次產(chǎn)前檢查確定有無高危因素,首診 50g GCT,24-28周 50g GCT,50g GCT異常，OGTT,GDMA1或GIGT 飲食+運(yùn)動 監(jiān)測無異常 孕40周終止,需要胰島素治療者 孕32周NST，必要時羊穿 孕39周引產(chǎn),篩查正常者,GDM與GIGT診斷標(biāo)準(zhǔn)： 目前

5、存在一些爭議? 2007年第四屆妊娠合并糖尿病 大會建議: HAPO的研究, 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 國內(nèi) 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _,我院（2004）和上海（2005）研究顯示： 減少OGTT 3h-BG檢測，不影響GDM診斷率。,不同的OG

6、TT診斷標(biāo)準(zhǔn),GDM的治療controversy,OUTCOME obesity? age?,TREATMENT ?,Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546),加強(qiáng)糖尿病孕婦管理改善母兒結(jié)局,糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測、控制血糖 GDM:早診斷、早治療 維持孕期血糖正常，加強(qiáng)孕期監(jiān)測,孕前糖尿病 妊娠前咨詢 糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)

7、行全面 檢查，進(jìn)行糖尿病的分級。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病變者其圍產(chǎn)兒預(yù)后主要與孕期血糖水平相關(guān)，孕期血糖控制正 常者孕婦 、 圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好；在極好的監(jiān)測條件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 級 患 者 是 否 能 妊娠應(yīng)根據(jù)腎功能判定 ； R級( 增 殖 期 視 網(wǎng) 膜 病 變 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治療者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。 服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。 孕前開始服用小劑量葉酸 400-800ug/d,飲食調(diào)理（MNT）,MNT：Medical nutrition therap

8、y 計(jì)算總熱量 營養(yǎng)均衡 多種維生素、礦物質(zhì)以及高纖維素 注意高脂血癥 防止酮癥出現(xiàn),孕婦每日熱量攝入不宜過度限制，理想的飲食： -供應(yīng)母兒足夠營養(yǎng)，不引起饑餓性酮體 - 限 制碳水化合物攝入，控制餐后高血糖發(fā)生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 實(shí)行少量多餐，每日分5 6餐，適當(dāng)限制早餐CHO的攝入。,不同體重孕婦熱卡計(jì)算,目前BW/標(biāo)準(zhǔn)BW Kcal/Kg 孕婦BW增加 (kg) 150% 1218 7 早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周,飲食控制35天后測定24小時血糖(包括0 點(diǎn)、三餐前半小時及三餐后2小時)和相應(yīng) 尿酮體 。

9、及時加用胰島素 飲食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L； 零點(diǎn)或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)適當(dāng)增 加飲食，加用胰島素 。,運(yùn)動療法,選擇合適病人; 運(yùn)動時間30分鐘; 運(yùn)動后不引起宮縮等 Cochrane Database評價,口服降糖藥的評價,2000年,美國O.Lange 2 代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 國外學(xué)者目前對一些新型口服降糖藥孕期應(yīng)用提出評價? (OB &GYN Survey,2004) 二甲雙呱，早孕期可以應(yīng)用（FDA，B類），孕期

10、安全性，尤其遠(yuǎn)期？,中華圍產(chǎn)雜志，2005,妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用,胰島素增敏劑:二甲雙胍 FDA B 類藥物 孕前和妊娠早期應(yīng)用 二代磺脲類降糖藥: (Glubride, 格列苯脲) 幾乎不透過胎盤 孕13周以后應(yīng)用,孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn): _ 時間 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜間 4.4 -6.7 80-120 _ 2004年ADA提出新的建議？,妊娠29 to 32 周 胎兒腹圍75 分位 每日2次胰島素 控制目標(biāo) 空腹 4.4 mmo

11、l/l 2h 6.1 mmol/1,飲食,胰島素,FBG,PBG,強(qiáng)化控制減少巨大胎兒發(fā)生的危險性,Hadden，Diabet. Med. 18, 960964 (2001),Insulin 怎樣應(yīng)用？ 劑型、病人的血糖特點(diǎn)？ Insulin筆 or泵 不同妊娠階段，Insulin應(yīng)用 酮癥時胰島素的應(yīng)用,胰島素的應(yīng)用,下述情況盡快加用胰島素,飲食治療+運(yùn)動療法 孕早期高血糖 GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者,孫偉杰，楊慧霞等 中華圍產(chǎn)雜志,2005年,GDM： 胰島素用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系，但主要取決血糖升高程度。 根據(jù)24小時血糖水平來判定胰島素用量。 BG每升高1mmol/L，加3

12、4U 根據(jù)孕周計(jì)算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg,每周至少查一次血糖輪廓，及時調(diào)整胰島素用量。 妊娠期胰島素調(diào)整請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助。,DKA治療,進(jìn)行及時有效的治療。 去除DKA的誘因。 針對性糾正低血容量、高血糖和電解質(zhì)紊亂。 糾酸不要太積極。 妊娠晚期發(fā)生DKA同時進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況。,糖尿病合并酮癥時處理,補(bǔ) 液：常 用 生 理 鹽 水 及 5 葡 萄 糖 糾 正 低 血 容 量。 小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn) -血糖13 .9mmol /L，應(yīng)將RI加入生理鹽水，4-6 U/hr，每小時測血糖。 -血糖13 .9mmol /L，開 始 用 5GS-NS+胰島素，

13、酮體轉(zhuǎn)陰后，可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖。,根據(jù)孕婦的情況，在治療開始的兩小時應(yīng)快速補(bǔ)充生理鹽水1000ml，然后減慢補(bǔ)液速度，一般250ml/h，血糖下降達(dá)11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。 補(bǔ)液期間可進(jìn)食者，應(yīng)鼓勵自己飲水，適當(dāng)減少輸液量。,產(chǎn)時胰島素應(yīng)用 產(chǎn)時高血糖 胎兒宮內(nèi)耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明：產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān) 我院（2003）研究：糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖波動大 產(chǎn)程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值（1-2h)，調(diào)整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準(zhǔn)確

14、調(diào)整胰島素用量),產(chǎn)時血糖控制標(biāo)準(zhǔn): mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液體（125ml/hr) 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *靜脈點(diǎn)滴insulin時，應(yīng)該每小時測定血糖 1 型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時測定血糖,產(chǎn)褥期：,體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對胰島素敏感增加 ，胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1/3-1/2，產(chǎn)后1-2 周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平。 根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖、餐后血糖調(diào)整胰島素用量 。 若患者不能進(jìn)食，靜脈補(bǔ)液時按血糖水平?jīng)Q定液體中胰島素加入比例。 妊娠期不用胰島素者，產(chǎn)褥期不必用胰島素。 提倡母

15、乳喂養(yǎng)，減少INS用量。,孕 期 監(jiān) 護(hù),除 一 般 的 產(chǎn) 前 檢 查 內(nèi) 容 外 ， 需 進(jìn) 行 下 列 監(jiān) 測 。 血糖的測定 (血糖動態(tài)監(jiān)測） 腎 功 能 監(jiān) 護(hù) （DM或合并PE） 眼 底 檢 查 （DM-D或R） 監(jiān) 測 血 壓,孕期血糖動態(tài)監(jiān)測,DM/GDMA2：每周至少測定 夜間、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周測定 空腹及三餐后2hr 末梢BG 孕期腎糖閾下降不能借助尿糖判定血糖控制 妊娠期易出現(xiàn)酮癥，血糖異常者測定尿酮體,糖 化 蛋 白 測 定 糖 化 血紅蛋 白（ HbA1c） 糖 化 血 清 蛋 白測 定,胎兒方面監(jiān)測,20-22周， B 超除外胎兒的嚴(yán)重畸形 嚴(yán) 密 觀 察 胎兒 生 長 發(fā) 育 28周后，每4-6周B超檢查一次 計(jì)數(shù)胎動 胎心監(jiān)護(hù)：32-34周開始,妊 娠 終 止 時 機(jī),GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內(nèi)? GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周終止 ADA(2004): 為避免巨大兒發(fā)生38周終止?,新生兒的處理,保暖、監(jiān)測新生兒血糖，預(yù)防低血糖。 檢查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、膽紅素等。 檢查除外胎兒先天畸形尤其心臟畸形。,產(chǎn) 后 6-12周 復(fù) 查 OGTT OGTT異常診斷糖尿病 OGT