老年糖尿病的管理

1、老年糖尿病的管理,蚌醫(yī)一附內(nèi)分泌科 任啟芳 2015、7、21,主要內(nèi)容,一、老年糖尿病的流行趨勢 二、老年糖尿病的臨床特點 三、老年糖尿病的診斷 四、治療原則和目的 五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防 治對策,一、老年糖尿病的流行趨勢,1.老年糖尿病是指年齡在60歲以上的人所患的糖尿病，包括60歲以后發(fā)生的以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后的患者。 2. 隨著社會的進步、人口老齡化的進展及生活方式的改變 ，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。,3.目前中國老年人群約占總?cè)丝诘?0%，其中糖尿病的患病率為10%。 4.上海2

2、001年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年糖尿病的患病率達到18.7%，顯著高于一般人群。 5. 老年糖尿病易導(dǎo)致嚴重的大血管及微血管病變。因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，減少并發(fā)癥及致殘率是一項刻不容緩的工作。,老年人生理特征,各臟器的儲備功能降低，應(yīng)激能力下降。 對外界環(huán)境改變的適應(yīng)和反應(yīng)能力減退。 對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)能力緩慢和減退。 對感染的防御能力差。,老年人的患病特點,主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。 癥狀不典型。 可出現(xiàn)與所患疾病無直接關(guān)系的異常改變。 患病后易出現(xiàn)病情急劇加重。,二、老年糖尿病的臨床特點,（一）臨床特點 1. 在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)

3、節(jié)異常階段）一般多種代謝異常同時存在。 2. 病情隱匿，“三多一少”典型癥狀少見。 3. 餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度 較輕（餐后血糖監(jiān)測的重要性）。 4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時并存，且多數(shù)程度嚴重，致殘致死率高。,5. 腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖情況（由于合并動脈粥樣硬化及腎小球硬 化, 腎小球濾過率降低） 6. 急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。 7.老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊的臨床表 現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。,8. 老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。 9. 低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，有可

4、能出現(xiàn)嚴重的致死性的低血糖。 10. 老年患者對治療的依從性差，認知功能有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生率高，服用多種藥物者常見。,（二）精神和心理障礙發(fā)生率高,老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦慮，容易使血糖升高。 老年人易受道聽途說的影響，如“胰島素會上癮”等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。 易輕信廣告，一聽說能“根治”、“不反彈” ，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒有降下來，反而耽誤了早期治療的良機，產(chǎn)生了并發(fā)癥。,（三）慢性并發(fā)癥多,有一項調(diào)查表明，合并： 心血管疾病79.22% 腦血管

5、、神經(jīng)疾病37.76% 眼病70.13% 腎病45.45% 足病37.66% 感染24.68%,三、糖尿病診斷,若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達標(biāo)可診斷。 1. 隨機血糖11.1mmol/L。 2. FBG7.8mmol/L。 3. OGTT后2h血糖11.1mmol/L。 若無典型癥狀，需兩次血糖或兩點血糖達標(biāo) 1. 兩次FBG7.8mmol/L。 2. 兩次OGTT后2小時血糖11.1mmol/L。 3. 一次FBG7.8mmol/L+OGTT后2h血糖 11.1mmol/L。,四、治療原則和目的,治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等） 綜合治療（五駕馬車） 長期治療，個體化 治療目

6、的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命,（一）綜合治療,“五駕馬車”，缺一不可 1. 糖尿病教育是前提 2. 合理的飲食計劃 3. 適當(dāng)?shù)倪\動 4. 藥物治療是重要的手段 5. 血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證,基礎(chǔ),1.糖尿病教育和心理療法,教育： 增加糖尿病知識 減少無知的代價 要考慮到老年人的聽力、視力、認知能力下降的特點，教育對象要擴大到老年患者的家屬或陪護人員、監(jiān)護人。,（1）心理因素對糖尿病患者的影響,由于糖尿病尚不能根治，病人必須堅持長期的治療，使病人承受著巨大的心理負擔(dān)。 不良情緒通過神經(jīng)內(nèi)分泌因素如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖

7、難控因素”。 糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。 國內(nèi)外大量研究也表明：行為模式、應(yīng)激、情緒等心理社會因素與糖尿病密切相關(guān)。,（2）老年糖尿病常見的心理問題,因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認為給家庭增加負擔(dān)，感到內(nèi)疚和自責(zé)。 對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產(chǎn)生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極的態(tài)度。 研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。,（3）心理疏導(dǎo)的必要性,心理疏導(dǎo)：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療可以像其他老人

8、一樣安度晚年，享受生活。 “ 既來之，則安之 ”要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎(chǔ)。 不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應(yīng)予重視。 相反，當(dāng)情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也減少。 但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。,2. 飲食療法,控制總熱量 根據(jù)理想體重、勞動強度、年齡和合并癥情況，綜合判斷 簡易計算法： 主食=身高的尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天） 合理配餐:碳水化合物55%60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。 少量多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。,成功的飲食治療,平衡飲食、始終如一地控制總熱能。 盡其所能享受生活的樂趣。

9、與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持。 醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬攜手共進。,3. 運動療法,（1） 注意：量力而行，循序漸進，避免強烈、 競爭性運動。 (2) 作用：改善和增強心肺功能 降低體重，增強胰島素敏感性 降低血糖和改善脂代謝 調(diào)整情緒,(3)運動頻率,1、每天運動至少1次。 2、每次運動至少3060分鐘，30分鐘運動距離3公里。 3、每周運動不少于5次。 4、每周運動180分鐘左右（6個30分鐘）。 5、運動時心率=170 年齡（有氧運動）。 老年人應(yīng)逐步增加運動量（個體化）。,（4）運動方式,運動方式：步行、慢跑、快走、騎自行 車，避免劇烈或?qū)剐赃\動。 注

10、意事項：（1）防脫水（備水） （2）防低血糖（備糖） （3）防外傷 （4）運動強度循序漸進,（5）運動禁忌癥,伴嚴重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、嚴重的神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等） 病情不穩(wěn)定如空腹血糖15mmol/L 急性代謝紊亂階段 易發(fā)低血糖者 合并心絞痛和腦供血不足 合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結(jié)核等）,4.血糖監(jiān)測,1.血糖：每周至少2次，包括空腹和餐后兩小時。鼓勵每周至少測1天4-7次的血糖譜。 2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：每36月一次。 3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細胞等。,（二）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo),空腹血糖7.8mmol/L 餐后2h血糖11

11、.1mmol/L 糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以內(nèi) 適當(dāng)放寬的原則 反復(fù)嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）； 有限壽命； 老年人合并其他疾病（如心腦血管疾?。?；,中國指南中的糖尿病治療目標(biāo),2005 IDF Guideline 中國糖尿病防治指南,1.老年糖尿病治療目的,1.使血糖得到合理控制，防止高血糖產(chǎn)生的急性并發(fā)癥。 2.阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥進程。 3.盡量避免嚴重低血糖的發(fā)生。,2.何時使用降糖藥物,對于血糖升高不明顯的老年2型糖尿病患者，治療初期可僅給予合理的飲食和運動治療。 2-3個月后，如果血糖及糖化血紅蛋白不能達到預(yù)定目標(biāo)，或剛診斷時血糖較高，空腹血糖在

12、11.1mmol/L以上或餐后2h血糖在13.9mmol/L以上，應(yīng)開始給予藥物治療。,3.抗糖尿病藥物 (anti-diabetic drugs),口服抗糖尿病藥物 胰島素 中藥,口服抗糖尿病藥物,胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（第一代：D860、第二代：格列奇特 第三代：格列美脲）：餐前半小時 噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗 羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮：空腹或進餐 格列奈類：刺激胰島素早期分泌 瑞格列奈（孚萊迪、諾和龍）：進餐服用 a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖（拜糖平）：與第一口飯嚼服 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 二甲雙胍：餐中或餐后

13、服,又 稱 抗 高 血 糖 藥 物,降血糖藥物,胰島素（Insulin),動物胰島素（豬） 正規(guī)胰島素（RI）、長效胰島素（PZI） 人胰島素 超短效胰島素 賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 短效胰島素 諾和靈R 中效胰島素 諾和靈NPH 甘舒霖NPH 預(yù)混人胰島素 諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林70/30 優(yōu)泌林25 甘舒霖30R 人胰島素類似物 超速效Lispro或Aspart（門冬胰島素又叫諾和銳30） 超長效人胰島素類似物：Detemir，Gargine （來得時）,4.老年人抗糖尿病藥物的選擇,上述藥物均可用于治療老年人糖尿病。 要做到高度的個體化和階段性。 小劑量開始。 注意低血糖： 飲食

14、不規(guī)則。 肝腎功能相對減退，藥物代謝與排泄延緩。 對低血糖的感知能力降低，反調(diào)節(jié)機制減弱。 常合并心腦血管疾病，易導(dǎo)致心腦血管事件。,5老年患者應(yīng)用胰島素增敏劑應(yīng)注意,1.急慢性肝損害者,肝酶升高大于2.5倍,禁用。 2.該類藥物可引起水鈉潴留，加重潛在的心功能不全，應(yīng)用前應(yīng)了解患者呼吸與循環(huán)功能。 3.禁用于糖尿病酮癥酸中毒患者。 4.應(yīng)用期間應(yīng)定期檢查肝腎功能、心功能、外周血象。,6、胰島素,1. 種類多：動物胰島素、人胰島素和類似物 2. 劑型多：短效、超短效、中效、長效、超長效、 預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物 3. 根據(jù)具體情況均可選擇 4. 可與口服藥物聯(lián)合 5. 注意注射劑量（老

15、年視力降低，操作動手能力較 差） 6. 注意低血糖的預(yù)防,胰島素治療時應(yīng)注意以下問題,1. 胰島素治療的同時，更應(yīng)該堅持合理的糖尿病飲食及適當(dāng)?shù)倪\動治療。 2. 從小劑量開始，尤其是對體重指數(shù)偏低或未曾使用過胰島素者，應(yīng)當(dāng)高度地個體化，應(yīng)注意同一個患者不同的疾病階段對胰島素的需要量可能有很大差異。 3. 當(dāng)有合并使用多種藥物時，可能有的藥物會影響胰島素的分泌或胰島素的作用，應(yīng)用或停用此類藥物可導(dǎo)致血糖有較大的波動，應(yīng)予注意。,增強胰島素作用的藥物有： 口服抗凝血藥物、水楊酸鹽、磺胺類、甲胺蝶呤以及口服降糖藥物、蛋白同化激素。 拮抗胰島素作用的藥物有： 腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素、噻嗪類

16、利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物、受體阻滯劑等。,4. 動物胰島素在應(yīng)用過程中，體內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)的抗體，使胰島素的用量逐漸加大，而一旦改用人胰島素，需要減少胰島素用量的10%-20%，根據(jù)治療反應(yīng)再進行調(diào)整。 5. 短效胰島素的作用高峰在注射后2-4h，對餐后2h血糖高的患者一味增加餐前胰島素，有可能增加下一餐餐前低血糖發(fā)生的可能性。超短效胰島素的注射時間、作用高峰時間與短效胰島素不同，控制餐后血糖較容易，低血糖的發(fā)生率相對較低。,6. 對強化治療的糖尿病患者，不宜只增加短效胰島素的劑量而忽視中效或長效胰島素的應(yīng)用。中效或長效胰島素的應(yīng)用可以模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，可以減輕餐前短效胰島素劑量的壓力，避

17、免下一餐前低血糖的發(fā)生。 7. 空腹血糖高的原因可能是多方面的，睡前中效胰島素的劑量是否合適，可檢測0時、2時、4時的血糖協(xié)助判斷，以明確空腹高血糖是胰島素劑量不足還是由于夜間出現(xiàn)不被感知的低血糖。,8. 采取胰島素強化治療時，低血糖的發(fā)生率增加，應(yīng)盡量注意避免。對高齡老年患者、精神異常、藥物依賴或已有晚期嚴重并發(fā)癥又無法自我檢測血糖的老年患者，不宜采取強化胰島素治療。,（三）控制危險因素，全面防治并發(fā)癥,1.老年糖尿病患者常合并代謝綜合征，慢性并發(fā)癥多且嚴重，死因主要是心腦血管疾病。因此全面控制心腦血管危險因素對減少其致殘率、致死率有著重要的意義。 2.循證醫(yī)學(xué)表明，降低高血壓和高血脂，減輕

18、血液高凝狀態(tài)可明顯降低腦卒中和急性心肌梗死的發(fā)生率及死亡率。,1.降壓要求“達標(biāo)、平穩(wěn)、個體化”,達標(biāo): 130/80mmHg 糖尿病腎病患者24h尿蛋白1g者，血壓控制在120/75mmHg。 老年糖尿病動脈硬化，臨床常見多種降壓藥物聯(lián)用血壓卻難以達標(biāo)?？膳浜现兴帲招跫?。,2.糾正脂代謝紊亂,主要表現(xiàn)為TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C的升高。 HDL-C降低為心腦血管獨立致病因素。 考慮到老年人肝腎功能減退的生理特點，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥物均存在“矯枉過正”的風(fēng)險，其風(fēng)險效益比值值得深思。,在降糖達標(biāo)的同時，往往伴同低血糖的發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關(guān)注的。,五

19、、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對策,人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應(yīng)障礙是低血糖發(fā)生的重要的病理基礎(chǔ)。 1.老年人進食少時，又未能相應(yīng)減少降糖藥的用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。 2.老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除降低，磺脲類藥物幾乎為60歲以上老人低血糖的主要原因。,3.糖尿病合并腎臟病變時，腎小球濾過率下降，口服降糖藥在體內(nèi)蓄積及胰島素降解的延緩，均可導(dǎo)致低血糖。 4.老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細胞分泌亢進，致使

20、胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。,低血糖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn),1.低血糖癥狀 2.發(fā)作時血糖3.9mmol/L 3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解,老年人易發(fā)生低血糖的及特點,當(dāng)血糖降到某一臨界水平時，便對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動紊亂，表現(xiàn)出相應(yīng)的局灶性癥狀和體征。 先兆癥狀： 1.交感神經(jīng)過度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫抖 等； 2.神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。 糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時進行血糖

21、監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，進行相應(yīng)處理。,注意無癥狀性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、個體反應(yīng)和耐受性不同而表現(xiàn)不同。 若血糖下降緩慢使糖尿病患者失去對低血糖反應(yīng)性分泌腎上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出現(xiàn)自主神經(jīng)損害，-腎上腺素能受體減少或下調(diào)，或應(yīng)用-受體阻滯劑可掩蓋交感神經(jīng)興奮癥狀，易出現(xiàn)不被感知的致命性的低血糖而直接進入昏迷。臨床上難以發(fā)現(xiàn)，容易誤診。 老年糖尿病患者常合并腦動脈硬化和腦細胞功能下降，對低血糖的耐受性差，易發(fā)生腦細胞損害，故有時常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。,診斷需除外腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、內(nèi)分泌危象、肝性昏迷及肺性腦病等，及時進行快速血糖監(jiān)測可作出明確診斷。,防治策略,1.應(yīng)盡量選擇半衰期短，作用相對較弱的降糖藥物，宜從小劑量開始治療，根據(jù)血糖情況逐漸增加劑量。 2.老年糖尿病患者的飲食控制不要過于嚴格， 出現(xiàn)腹瀉等情況時飲食控制更應(yīng)適當(dāng)放寬。 3.在應(yīng)急情況下或合并肝腎功能不全時應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量，避免大量飲酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖異生，飲酒量較大時，儲備的肝糖原耗竭后，易發(fā)生低血糖。,4.聯(lián)合應(yīng)用影響血糖的藥物（如阿司匹林、受體阻滯劑等）時應(yīng)注意監(jiān)測血糖并及時發(fā)現(xiàn)不典型低血糖反應(yīng)的發(fā)生。 5.避免不合理用藥（如同時使用兩種磺脲類的降