跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及預(yù)防策略

1、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)對(duì)策,外二區(qū) 趙翠蘭,案例分析,女性患者，79歲 病史：慢性充血性心衰、關(guān)節(jié)炎、抑郁癥、失眠 目前以上疾病病情均穩(wěn)定 服用藥物：抗抑郁藥 降壓藥（ACEI、利尿劑、受體拮抗劑） 非處方類安眠藥 抗過敏藥 近半年內(nèi)已有兩次跌倒病史 問題：如何評(píng)價(jià)其跌倒風(fēng)險(xiǎn)？哪些因素起到關(guān)鍵作用？,內(nèi)在因素,與病人疾病相關(guān) 與病人健康相關(guān) 與病人心理相關(guān) 與使用藥物相關(guān),與病人疾病相關(guān),神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中風(fēng)、癡呆/精神錯(cuò)亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征 關(guān)節(jié)肌肉疾病 心臟疾病 心力衰竭、心律失常 內(nèi)環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖 知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認(rèn)知能力 體位性低血壓,

2、與病人健康有關(guān),年齡 營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不穩(wěn)、行動(dòng)不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助 大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉） 骨質(zhì)疏松 頭暈、失眠 溝通障礙 認(rèn)知力、記憶力下降,與病人心理相關(guān),缺乏自信或害怕跌倒 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度 精神上的意識(shí)欠情或躁動(dòng)不安 憂郁,與藥物相關(guān),抗精神病類藥物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等） 抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等） 血清素再攝取抑制劑（帕羅西丁） 單胺氧化酶抑制劑 鎮(zhèn)靜催眠藥 （安定） 抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等） 心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽） 利尿劑、瀉藥 飲酒,外在因素,光線不足 地面濕滑（浴室、廁所） 不

3、良臨床警報(bào)系統(tǒng) 不適當(dāng)輔助器具 不適當(dāng)使用床欄 病室走廊堆積雜物 環(huán)境改變 缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具 缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制,陪護(hù)者的重要性,陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用 陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。 多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多 主要原因： 1、認(rèn)識(shí)不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒 2、異性子女照護(hù)病人如廁之困境 3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助 4、病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表,測(cè)評(píng)綜合因素 莫爾斯跌倒評(píng)估量表 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（STRATIFY 量表

4、） Hendrich 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 測(cè)評(píng)平衡功能以及體能 Berg平衡量表 計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn) 測(cè)評(píng)跌倒相關(guān)心理以及自我信念,莫爾斯跌倒評(píng)估量表,*總分125分，得分45分定為高風(fēng)險(xiǎn)，得分25分定為低風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大,莫爾斯跌倒評(píng)估量表使用中存在的問題,*不同的護(hù)士對(duì)于莫爾斯跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)行走輔助、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。 *造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。,各種評(píng)價(jià)方法之間的對(duì)比,STRATIFY是怎樣煉成的：（一）羅列,*羅列各類跌

5、倒相關(guān)的危險(xiǎn)因素 包括：年齡、活動(dòng)能力、藥物、 精神狀態(tài)、視力、聽力等等,STRATIFY是怎樣煉成的：（二）篩選,跌倒病史,躁動(dòng)不安或譫妄？,視覺障礙已影響日常生活？,需要頻繁上廁所？,活動(dòng)欠耐力，只能短暫站立 需協(xié)助或輔助器材方可下床？,STRATIFY是怎樣煉成的：（三）初定,STRATIFY是怎樣煉成的：（四）驗(yàn)證,優(yōu)點(diǎn)：研究過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，信效度高 缺點(diǎn)：忽略外在因素,Hendrich 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,*總分8分，得分5分定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn) 適合在急癥病房使用,計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn),工具：秒表、一張有扶手的凳子 評(píng)定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高約45cm，扶手高

6、約20cm），身體靠著椅背，雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標(biāo)記。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站穩(wěn)后按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。 測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時(shí)間（以秒為單位）以及測(cè)試過程中可能出現(xiàn)跌倒的危險(xiǎn)性。 完成時(shí)間30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動(dòng)。,干預(yù)措施,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 健康教育 防范意識(shí) 功能鍛煉 疾病治療 改善環(huán)境,健康教育,教育病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)識(shí)自身行動(dòng)的限制 教導(dǎo)病人采取漸進(jìn)式活動(dòng)以改變姿勢(shì) 告知病房設(shè)備位置并教導(dǎo)如何尋求協(xié)助 所需物品放在伸手可及的范圍

7、 教導(dǎo)使用警報(bào)器和呼叫鈴 穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 教育病人增加下肢肌力的方法,防范意識(shí),對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的病人，護(hù)士應(yīng)患者與家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險(xiǎn)因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。 對(duì)認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒?dòng)（如起床、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時(shí)有人照顧。 醒目的防跌倒警示,改善環(huán)境,避免使用過長(zhǎng)的床單 改善照明，電燈開關(guān)應(yīng)設(shè)于伸手可及處，裝置自動(dòng)感應(yīng)燈 臺(tái)階和地面斜面落差處應(yīng)清晰易辨，可裝設(shè)扶手 地板 廁所和浴室應(yīng)有防滑設(shè)計(jì)，設(shè)置扶手、呼叫器等 穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 病褲應(yīng)長(zhǎng)短合適 醫(yī)療設(shè)備的安全 定期

8、探視病人,地板,保持地板清潔干燥 清潔地面后應(yīng)使用屏障或放置“地面濕滑”警示牌 病室內(nèi)使用防滑地板 避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒 更改病房設(shè)計(jì)和家具擺放，提供更寬敞更舒適的活動(dòng)空間 病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物 病房隨時(shí)保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動(dòng)作。,醫(yī)療設(shè)備的安全問題,調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車 使用“較低病床”（35.5cm） 適當(dāng)使用床欄 教育病人使用輪椅，下輪椅時(shí)應(yīng)先收起腳踏 防滑椅墊 設(shè)備的日常維護(hù) 床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好 椅子的四腳是否等長(zhǎng)且堅(jiān)固 扶手是否堅(jiān)固 ,參考文獻(xiàn),Mary E.Tinetti,Preventing Falls in Elderly

9、Persons ,The new england journal of medicine,2003,1:42-49 臺(tái)北醫(yī)科大學(xué)，成人住院病人跌倒預(yù)防臨床：44 周君桂，李亞潔，范建中等，臨床護(hù)士應(yīng)用Morse跌倒評(píng)估量表情況分析，護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（10）：11-13 周君桂，李亞潔，老年病人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估方法及評(píng)定量表研究概況，護(hù)理學(xué)報(bào)，2008,15（12）：11-13 D Oliver，M Britton,P Seed et.al,Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort stud