重視ICU患者的心理問題

1、重視ICU患者的心理問題,蚌醫(yī)一附院重癥醫(yī)學科 汪華學,何謂“心理問題”？,心理問題不同于生理疾病，它是由人內(nèi)在精神因素準確的說是大腦中樞神經(jīng)控制系統(tǒng)所引發(fā)的一系列問題，它會間接的改變?nèi)说男愿?、世界觀及情緒等 心理問題是指人們心理上出現(xiàn)的問題，如情緒消沉、心情不好、焦慮、恐懼、人格障礙、變態(tài)心理等消極的與不良的心理，都是心理問題,ICU的特殊性導致患者易發(fā)生心理問題,患者的特殊性,容易出現(xiàn)負性情緒甚至情緒障礙 也經(jīng)常出現(xiàn)認識和行為方面的問題,“重癥” 嚴重的病痛 死亡的威脅 軀體狀況不穩(wěn)定,環(huán)境的特殊性 連續(xù)不斷、此起彼伏的各種噪音 強烈的光線造成睡眠剝奪或者打亂晝夜節(jié)律 患者即使在休息也隨時

2、會被打擾 患者身邊以及身體上連接多種儀器、監(jiān)測裝置或管線 患者活動受限，喪失自我控制感 交流困難 對人、環(huán)境、時間和空間的感知被剝離 ,醫(yī)務人員的特殊性 ICU內(nèi)工作人員也身處與患者同樣的不良環(huán)境之中，同時面對超出一般普通病房的工作人員的職業(yè)壓力 責任重、工作節(jié)奏更快、與患者及家屬溝通的困難更多 交替地體驗著極度驕傲和極度失落，如搶救失敗可能會造成挫敗感和負疚感,ICU的特殊性： 患者 環(huán)境 醫(yī)務人員,常見ICU患者的精神及心理問題： 譫妄 焦慮 抑郁 躁狂,出院后創(chuàng)傷后應激障礙 （post-traumatic stress disorder，PTSD）,遠期認知功能損害,ICU患者發(fā)生心理問

3、題的危險因素,不同性別和內(nèi)、外科患者間心理不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 疾病嚴重程度(APACHE lI評分)是ICU清醒危重患者發(fā)生心理不良事件的獨立危險因素,APACHE II評分越高，接受有創(chuàng)監(jiān)測和治療項目數(shù)多的患者比例越高；且發(fā)生心理不良事件相對危險度越高 不能耐受噪音以及醫(yī)療護理操作患者比例較高，心理不良事件發(fā)生率顯著高于能耐受者,既往研究曾認為： APACHE評分與心理問題發(fā)生無關,2003年，Grau等，發(fā)生焦慮、沮喪等心理不良事件的住院患者APACHE評分并不顯著高于不發(fā)生者 -Med Clin (Barc),2003,120:370-375 2004年，Swaiss等，疾病

4、嚴重程度（APACHE評分）與危重患者心理應激狀態(tài)的變化無密切關系 - Middle East J Anesthesiol,2004,17:951-958. 2007年，Girard等，ICU患者PTSD的發(fā)生與APACHE評分無關 - Crit Care,2007,11:28,研究對象包括非ICU病人，病情輕， APACHE評分小 樣本太小，100例，不符合流行病學調(diào)查的基本要求,代表疾病嚴重程度的APACHE評分是清醒危重患者發(fā)生心理不良事件的獨立危險因素 評分越高，心理不良事件的相對危險度越大 這一現(xiàn)象可能與兩方面因素有關： 其一為疾病嚴重程度越高，患者受到能誘發(fā)心理不良事件的醫(yī)源性傷害

5、刺激越多 其二為清醒高危患者心理應激閾值降低，更容易發(fā)生心理不良事件,中華醫(yī)學雜志, 2008,88(21): 1450-53.,ICU患者認知功能損害十分常見,長期以來，重癥存活患者的認知功能障礙未被大家重視，表現(xiàn)為患者整體的認知和執(zhí)行功能出現(xiàn)新的損害或在原有的輕度損害的基礎上惡化 隨著重癥患者數(shù)量的逐漸增多，這種遠期認知功能損害將成為一個重要的公共衛(wèi)生健康問題,JAMA 2010;304:1787-94.,Lancet 2010;376:1339-46.,很多ICU幸存者遭受獨特的認知，身體，和心理疾病，影響生活質(zhì)量 有證據(jù)表明， 近50%的ICU幸存者并發(fā)有神經(jīng)肌肉疾病 28%抑郁；24

6、%焦慮 22%創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD) 79%認知損害,Am J Nurs. 2015;115(3):24-31.,目前尚缺乏重癥患者遠期認知功能損害的大型流行病學研究，大部分資料來源于針對某些疾病的小樣本隊列研究，或者缺乏危險因素分析的縱向隊列研究 Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-7. 目前確認的危險因素包括： 譫妄：與重癥患者死亡率密切相關 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的使用：與譫妄相關 Anesthesiology,2006;104:21-6.,謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物，進行譫妄監(jiān)測和評估，早期活動等

7、避免或減少譫妄發(fā)生的措施也可減少遠期認知功能損害的發(fā)生 Crit Care Med 2013;41(1):263-306,The Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors BRAIN-ICU Clinical Trials,多中心、前瞻性、隊列研究 研究對象：因呼衰或休克入住ICU，納入821例 方法： 評估入院譫妄發(fā)生情況； 評估出院后第3個月和第12個月總體認知功能和執(zhí)行功能 評估譫妄持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物使用情況與認知功能障礙之間

8、是否獨立相關,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,結果： 6%患者存在基線認知功能損害，74%患者在住院期間發(fā)生譫妄 第3個月，40%患者總體認知功能下降，類似于中重度顱腦損傷患者；26%患者認知功能類似于輕度Alzheimers??；年老和年輕患者中認知功能損害均持續(xù)存在 第12個月，34%患者認知功能相當于中重度顱腦損傷；24%患者相當于輕度Alzheimers??；,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,譫妄持續(xù)時程與總體認知功能和執(zhí)行功能損害獨立相關，但使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與認知功能損害并無相關性 結論 重癥患者存活后遠期認

9、知功能損害相當普遍，高達40%，且對患者產(chǎn)生嚴重的功能影響 譫妄持續(xù)時程是發(fā)生遠期認知功能障礙獨立危險因素,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,需要說明的是， 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的使用與遠期認知損傷并沒有相關性，并不意味著攝入大量的鎮(zhèn)靜藥物是安全的 過量攝入鎮(zhèn)靜藥物將帶來相關副作用：機械通氣時間和ICU住院時間延長，病死率增加 Pandharipande等發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類藥物同譫妄的發(fā)生呈劑量關系，苯二氮藥物每增加1mg，譫妄發(fā)生率會增加20%,Am J Respir Crit Care Med,2012;186:724-31. Anesthediology,20

10、06,104(1):21-26.,關注“譫妄”,譫妄，就是所謂的ICU精神病(綜合征)，一般來講，往往不是單獨的精神應激所致，其發(fā)展與腦功能的改變有關 一般認為，除顱內(nèi)病變外，譫妄狀態(tài)時CNS變化是廣泛的，多部位的腦神經(jīng)細胞急性代謝紊亂的結果，這一般是可逆的、非結構性損害的病變 ICU醫(yī)生不應想當然地將譫妄歸因于應激，謹記譫妄是CNS器質(zhì)性功能失調(diào)的表現(xiàn)有利于幫助我們尋找可能的病因和提供恰當?shù)闹委?譫妄的發(fā)生機制并不十分明確，公認的有3種假說： 中樞去甲腎上腺素產(chǎn)生增多（這是根據(jù)物質(zhì)或乙醇戒斷的病例研究資料，其可能與藍斑核有關） 腦內(nèi)多巴胺能/膽堿能系統(tǒng)失衡，多巴胺活性相對亢進 內(nèi)源(細菌感染

11、)或外源性毒物(藥物)影響神經(jīng)元功能 在ICU中，典型的，通常是有多種因素對譫妄的發(fā)生起作用，單一因素所致的譫妄被識別并且被矯正的情況并不常見,譫妄的分型： 活動過多型（活躍型）：以多語、 運動增多、 攻擊行為、 刻板動作等為主，常伴有幻覺或妄想 活動過少型（安靜型）：以情感貧乏、說話緩慢、反應遲鈍和精神萎靡為主。臨床上更多見，易被忽視 混合型：在上述兩種狀態(tài)之間不斷變化,J Am Geriatr Soc, 2006,54(3):479- 484,ICU譫妄的危害,Crit Care Med 2009,37(6),譫妄持續(xù)時間與存活率,Am J Respir Crit Care Med,200

12、9,180:10921097.,長期認知功能損害,Crit Care Med 2010; 38:15131520,譫妄的診斷要點： 意識的消長變化： 可能出現(xiàn)短暫嗜睡，但不久出現(xiàn)高度警覺和易激惹 患者應對外界刺激的能力隨時間而波動 思維紊亂：表現(xiàn)為散漫和語無倫次 認知障礙（感知覺混亂），例如：幻視、錯覺 定向障礙：注意力不集中 生物鐘紊亂、精神運動的改變 常伴時間感、空間感以及方向感混亂,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,如何診斷譫妄： 出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)可確診 大多數(shù)ICU 患者

13、只表現(xiàn)出某些癥狀，診斷的關鍵在于長期反復觀察 譫妄患者?？沙霈F(xiàn)意識狀態(tài)的消長變化，需連續(xù)性監(jiān)測，可表現(xiàn)為一過性完全清醒，半小時后則可轉為意識障礙 譫妄認知監(jiān)測儀（CTD），常用于ICU患者，能夠可靠的區(qū)分譫妄、癡呆及急性精神障礙,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,ICU譫妄的評估工具 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDS

14、C) Cognitive Test for Delirium (CTD) Delirium Detection Score (DDS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC),CAM-ICU是評估ICU譫妄的最佳工具,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306,ICU譫妄的預防 明確并盡可能消除誘因，創(chuàng)造“完美的ICU” 環(huán)境： 相對獨立的空間，保護隱私 盡量將噪音和干擾減至最小 燈光符合晝夜節(jié)律 儀器警報 鐘表、日歷 備有交流輔助工具 探視時間與空間,評估： 轉入前或轉入時篩查認知功能，了解認知損害 明確藥物濫用史

15、 ICU住院期間監(jiān)測精神/心理狀態(tài)和認知功能； 對家屬進行評估以便及時發(fā)現(xiàn)需要干預的問題,醫(yī)務人員： 有對ICU醫(yī)務人員的心理支持團隊； 合理安排休息時間，到病房之外的環(huán)境休整； 會診方便易行：有聯(lián)絡會診精神醫(yī)學、行為醫(yī)學、神經(jīng)精神學、神經(jīng)心理學、麻醉學或藥劑科的協(xié)助處理 有社會工作者協(xié)助評估和處理家屬的問題； 繼續(xù)教育項目以指導精神問題的深層處理 定期的工作會談；加強工作人員之間關系；及時發(fā)現(xiàn)并處理心理問題,干預： 非藥物治療：宣教；放松訓練；必要時行為干預和生物反饋訓練；進行針對應激的支持性心理治療等； 藥物治療： 針對激動或躁狂、譫妄、乙醇及藥物戒斷等問題的規(guī)范化處理 使用適宜的精神藥物

16、規(guī)范化治療焦慮、抑郁、精神性癥狀以及適應障礙,雖然完美難以實現(xiàn)，但如果能夠在醫(yī)療活動中帶著這樣的認識并盡量接近這一標準，至少可以達到現(xiàn)實條件下的最佳狀態(tài),非藥物措施：早期活動可減少ICU譫妄的發(fā)生及譫妄持續(xù)時間，縮短住ICU及住院時間,Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:53,不建議使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防ICU譫妄,Crit Care Med 2010; 38:428437.,不建議使用右美托咪啶預防ICU譫妄,Anesthesiology 2009; 111:10751084,CCU病房，n=306 譫妄發(fā)生率： 右美托咪啶組9%， 嗎啡組15% P =

17、 0.09 譫妄持續(xù)時間 右美托咪啶組2天， 嗎啡組5天 P =0.03,譫妄的藥物治療 傳統(tǒng)(或典型)抗精神病藥多為單純多巴胺D2受體阻斷劑 而非典型抗精神病藥物表現(xiàn)在對除多巴胺D2受體以外的其他受體，包括5-羥色胺(5-HT)受體、谷氨酸受體等；常用有氯氮平,利培酮,奧氮平,奎硫平,阿立哌唑等 存在尖端扭轉性室性心動過速高危風險的病人避免使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物 QT間期延長 正接受可延長QT間期的藥物 曾發(fā)生過尖端扭轉性室性心動過速,氟哌啶醇間斷靜脈注射是ICU譫妄治療的常用藥物,Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):825-32.,但目前無文獻支持氟哌啶醇

18、能縮短成年ICU病人的譫妄持續(xù)時間,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,非典型抗精神病藥物縮短成年ICU病人的譫妄持續(xù)時間,接受氟哌啶醇治療的譫妄病人隨機分成兩組： 喹硫平組50 mg，q12h 安慰劑組 所有病人允許接受氟哌啶醇1-10mg/2h治療,Crit Care Med 2010; 38:419427.,膽堿酯酶抑制藥(利凡斯的明-阿爾茨海默病治療藥) 對老年癡呆病人的譫妄治療有效 一項針對ICU病人的研究，由于其加重譫妄程度、延長譫妄持續(xù)時間而被提前終止 在心臟手術圍手術期，利凡斯的明對譫妄無預防效果,Lancet 2010; 376:18291837. Crit Care Med 2009; 37:17621768.,膿毒血癥病人接受右美托咪啶鎮(zhèn)靜譫妄的發(fā)生率較勞拉西泮低,Critical Care 2010, 14:R38,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Ca