重視ICU患者的心理問(wèn)題

1、重視ICU患者的心理問(wèn)題,蚌醫(yī)一附院重癥醫(yī)學(xué)科 汪華學(xué),何謂“心理問(wèn)題”？,心理問(wèn)題不同于生理疾病，它是由人內(nèi)在精神因素準(zhǔn)確的說(shuō)是大腦中樞神經(jīng)控制系統(tǒng)所引發(fā)的一系列問(wèn)題，它會(huì)間接的改變?nèi)说男愿?、世界觀及情緒等 心理問(wèn)題是指人們心理上出現(xiàn)的問(wèn)題，如情緒消沉、心情不好、焦慮、恐懼、人格障礙、變態(tài)心理等消極的與不良的心理，都是心理問(wèn)題,ICU的特殊性導(dǎo)致患者易發(fā)生心理問(wèn)題,患者的特殊性,容易出現(xiàn)負(fù)性情緒甚至情緒障礙 也經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)識(shí)和行為方面的問(wèn)題,“重癥” 嚴(yán)重的病痛 死亡的威脅 軀體狀況不穩(wěn)定,環(huán)境的特殊性 連續(xù)不斷、此起彼伏的各種噪音 強(qiáng)烈的光線(xiàn)造成睡眠剝奪或者打亂晝夜節(jié)律 患者即使在休息也隨時(shí)

2、會(huì)被打擾 患者身邊以及身體上連接多種儀器、監(jiān)測(cè)裝置或管線(xiàn) 患者活動(dòng)受限，喪失自我控制感 交流困難 對(duì)人、環(huán)境、時(shí)間和空間的感知被剝離 ,醫(yī)務(wù)人員的特殊性 ICU內(nèi)工作人員也身處與患者同樣的不良環(huán)境之中，同時(shí)面對(duì)超出一般普通病房的工作人員的職業(yè)壓力 責(zé)任重、工作節(jié)奏更快、與患者及家屬溝通的困難更多 交替地體驗(yàn)著極度驕傲和極度失落，如搶救失敗可能會(huì)造成挫敗感和負(fù)疚感,ICU的特殊性： 患者 環(huán)境 醫(yī)務(wù)人員,常見(jiàn)ICU患者的精神及心理問(wèn)題： 譫妄 焦慮 抑郁 躁狂,出院后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （post-traumatic stress disorder，PTSD）,遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害,ICU患者發(fā)生心理問(wèn)

3、題的危險(xiǎn)因素,不同性別和內(nèi)、外科患者間心理不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 疾病嚴(yán)重程度(APACHE lI評(píng)分)是ICU清醒危重患者發(fā)生心理不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,APACHE II評(píng)分越高，接受有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和治療項(xiàng)目數(shù)多的患者比例越高；且發(fā)生心理不良事件相對(duì)危險(xiǎn)度越高 不能耐受噪音以及醫(yī)療護(hù)理操作患者比例較高，心理不良事件發(fā)生率顯著高于能耐受者,既往研究曾認(rèn)為： APACHE評(píng)分與心理問(wèn)題發(fā)生無(wú)關(guān),2003年，Grau等，發(fā)生焦慮、沮喪等心理不良事件的住院患者APACHE評(píng)分并不顯著高于不發(fā)生者 -Med Clin (Barc),2003,120:370-375 2004年，Swaiss等，疾病

4、嚴(yán)重程度（APACHE評(píng)分）與危重患者心理應(yīng)激狀態(tài)的變化無(wú)密切關(guān)系 - Middle East J Anesthesiol,2004,17:951-958. 2007年，Girard等，ICU患者PTSD的發(fā)生與APACHE評(píng)分無(wú)關(guān) - Crit Care,2007,11:28,研究對(duì)象包括非ICU病人，病情輕， APACHE評(píng)分小 樣本太小，100例，不符合流行病學(xué)調(diào)查的基本要求,代表疾病嚴(yán)重程度的APACHE評(píng)分是清醒危重患者發(fā)生心理不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 評(píng)分越高，心理不良事件的相對(duì)危險(xiǎn)度越大 這一現(xiàn)象可能與兩方面因素有關(guān)： 其一為疾病嚴(yán)重程度越高，患者受到能誘發(fā)心理不良事件的醫(yī)源性傷害

5、刺激越多 其二為清醒高?；颊咝睦響?yīng)激閾值降低，更容易發(fā)生心理不良事件,中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(21): 1450-53.,ICU患者認(rèn)知功能損害十分常見(jiàn),長(zhǎng)期以來(lái)，重癥存活患者的認(rèn)知功能障礙未被大家重視，表現(xiàn)為患者整體的認(rèn)知和執(zhí)行功能出現(xiàn)新的損害或在原有的輕度損害的基礎(chǔ)上惡化 隨著重癥患者數(shù)量的逐漸增多，這種遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害將成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題,JAMA 2010;304:1787-94.,Lancet 2010;376:1339-46.,很多ICU幸存者遭受獨(dú)特的認(rèn)知，身體，和心理疾病，影響生活質(zhì)量 有證據(jù)表明， 近50%的ICU幸存者并發(fā)有神經(jīng)肌肉疾病 28%抑郁；24

6、%焦慮 22%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD) 79%認(rèn)知損害,Am J Nurs. 2015;115(3):24-31.,目前尚缺乏重癥患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害的大型流行病學(xué)研究，大部分資料來(lái)源于針對(duì)某些疾病的小樣本隊(duì)列研究，或者缺乏危險(xiǎn)因素分析的縱向隊(duì)列研究 Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-7. 目前確認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括： 譫妄：與重癥患者死亡率密切相關(guān) 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的使用：與譫妄相關(guān) Anesthesiology,2006;104:21-6.,謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物，進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)和評(píng)估，早期活動(dòng)等

7、避免或減少譫妄發(fā)生的措施也可減少遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害的發(fā)生 Crit Care Med 2013;41(1):263-306,The Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors BRAIN-ICU Clinical Trials,多中心、前瞻性、隊(duì)列研究 研究對(duì)象：因呼衰或休克入住ICU，納入821例 方法： 評(píng)估入院譫妄發(fā)生情況； 評(píng)估出院后第3個(gè)月和第12個(gè)月總體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能 評(píng)估譫妄持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物使用情況與認(rèn)知功能障礙之間

8、是否獨(dú)立相關(guān),N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,結(jié)果： 6%患者存在基線(xiàn)認(rèn)知功能損害，74%患者在住院期間發(fā)生譫妄 第3個(gè)月，40%患者總體認(rèn)知功能下降，類(lèi)似于中重度顱腦損傷患者；26%患者認(rèn)知功能類(lèi)似于輕度Alzheimers??；年老和年輕患者中認(rèn)知功能損害均持續(xù)存在 第12個(gè)月，34%患者認(rèn)知功能相當(dāng)于中重度顱腦損傷；24%患者相當(dāng)于輕度Alzheimers??；,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,譫妄持續(xù)時(shí)程與總體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能損害獨(dú)立相關(guān)，但使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與認(rèn)知功能損害并無(wú)相關(guān)性 結(jié)論 重癥患者存活后遠(yuǎn)期認(rèn)

9、知功能損害相當(dāng)普遍，高達(dá)40%，且對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的功能影響 譫妄持續(xù)時(shí)程是發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素,N Engl J Med. 2013;369(14):1306-16.,需要說(shuō)明的是， 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的使用與遠(yuǎn)期認(rèn)知損傷并沒(méi)有相關(guān)性，并不意味著攝入大量的鎮(zhèn)靜藥物是安全的 過(guò)量攝入鎮(zhèn)靜藥物將帶來(lái)相關(guān)副作用：機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加 Pandharipande等發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類(lèi)藥物同譫妄的發(fā)生呈劑量關(guān)系，苯二氮藥物每增加1mg，譫妄發(fā)生率會(huì)增加20%,Am J Respir Crit Care Med,2012;186:724-31. Anesthediology,20

10、06,104(1):21-26.,關(guān)注“譫妄”,譫妄，就是所謂的ICU精神病(綜合征)，一般來(lái)講，往往不是單獨(dú)的精神應(yīng)激所致，其發(fā)展與腦功能的改變有關(guān) 一般認(rèn)為，除顱內(nèi)病變外，譫妄狀態(tài)時(shí)CNS變化是廣泛的，多部位的腦神經(jīng)細(xì)胞急性代謝紊亂的結(jié)果，這一般是可逆的、非結(jié)構(gòu)性損害的病變 ICU醫(yī)生不應(yīng)想當(dāng)然地將譫妄歸因于應(yīng)激，謹(jǐn)記譫妄是CNS器質(zhì)性功能失調(diào)的表現(xiàn)有利于幫助我們尋找可能的病因和提供恰當(dāng)?shù)闹委?譫妄的發(fā)生機(jī)制并不十分明確，公認(rèn)的有3種假說(shuō)： 中樞去甲腎上腺素產(chǎn)生增多（這是根據(jù)物質(zhì)或乙醇戒斷的病例研究資料，其可能與藍(lán)斑核有關(guān)） 腦內(nèi)多巴胺能/膽堿能系統(tǒng)失衡，多巴胺活性相對(duì)亢進(jìn) 內(nèi)源(細(xì)菌感染

11、)或外源性毒物(藥物)影響神經(jīng)元功能 在ICU中，典型的，通常是有多種因素對(duì)譫妄的發(fā)生起作用，單一因素所致的譫妄被識(shí)別并且被矯正的情況并不常見(jiàn),譫妄的分型： 活動(dòng)過(guò)多型（活躍型）：以多語(yǔ)、 運(yùn)動(dòng)增多、 攻擊行為、 刻板動(dòng)作等為主，常伴有幻覺(jué)或妄想 活動(dòng)過(guò)少型（安靜型）：以情感貧乏、說(shuō)話(huà)緩慢、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡為主。臨床上更多見(jiàn)，易被忽視 混合型：在上述兩種狀態(tài)之間不斷變化,J Am Geriatr Soc, 2006,54(3):479- 484,ICU譫妄的危害,Crit Care Med 2009,37(6),譫妄持續(xù)時(shí)間與存活率,Am J Respir Crit Care Med,200

12、9,180:10921097.,長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害,Crit Care Med 2010; 38:15131520,譫妄的診斷要點(diǎn)： 意識(shí)的消長(zhǎng)變化： 可能出現(xiàn)短暫嗜睡，但不久出現(xiàn)高度警覺(jué)和易激惹 患者應(yīng)對(duì)外界刺激的能力隨時(shí)間而波動(dòng) 思維紊亂：表現(xiàn)為散漫和語(yǔ)無(wú)倫次 認(rèn)知障礙（感知覺(jué)混亂），例如：幻視、錯(cuò)覺(jué) 定向障礙：注意力不集中 生物鐘紊亂、精神運(yùn)動(dòng)的改變 常伴時(shí)間感、空間感以及方向感混亂,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,如何診斷譫妄： 出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)可確診 大多數(shù)ICU 患者

13、只表現(xiàn)出某些癥狀，診斷的關(guān)鍵在于長(zhǎng)期反復(fù)觀察 譫妄患者?？沙霈F(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的消長(zhǎng)變化，需連續(xù)性監(jiān)測(cè)，可表現(xiàn)為一過(guò)性完全清醒，半小時(shí)后則可轉(zhuǎn)為意識(shí)障礙 譫妄認(rèn)知監(jiān)測(cè)儀（CTD），常用于ICU患者，能夠可靠的區(qū)分譫妄、癡呆及急性精神障礙,Frederic S.Bongard,et al.Current Diagnosis and Treatment Critical Care(M).,ICU譫妄的評(píng)估工具 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDS

14、C) Cognitive Test for Delirium (CTD) Delirium Detection Score (DDS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC),CAM-ICU是評(píng)估ICU譫妄的最佳工具,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306,ICU譫妄的預(yù)防 明確并盡可能消除誘因，創(chuàng)造“完美的ICU” 環(huán)境： 相對(duì)獨(dú)立的空間，保護(hù)隱私 盡量將噪音和干擾減至最小 燈光符合晝夜節(jié)律 儀器警報(bào) 鐘表、日歷 備有交流輔助工具 探視時(shí)間與空間,評(píng)估： 轉(zhuǎn)入前或轉(zhuǎn)入時(shí)篩查認(rèn)知功能，了解認(rèn)知損害 明確藥物濫用史

15、 ICU住院期間監(jiān)測(cè)精神/心理狀態(tài)和認(rèn)知功能； 對(duì)家屬進(jìn)行評(píng)估以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員： 有對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員的心理支持團(tuán)隊(duì)； 合理安排休息時(shí)間，到病房之外的環(huán)境休整； 會(huì)診方便易行：有聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、神經(jīng)精神學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、麻醉學(xué)或藥劑科的協(xié)助處理 有社會(huì)工作者協(xié)助評(píng)估和處理家屬的問(wèn)題； 繼續(xù)教育項(xiàng)目以指導(dǎo)精神問(wèn)題的深層處理 定期的工作會(huì)談；加強(qiáng)工作人員之間關(guān)系；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心理問(wèn)題,干預(yù)： 非藥物治療：宣教；放松訓(xùn)練；必要時(shí)行為干預(yù)和生物反饋訓(xùn)練；進(jìn)行針對(duì)應(yīng)激的支持性心理治療等； 藥物治療： 針對(duì)激動(dòng)或躁狂、譫妄、乙醇及藥物戒斷等問(wèn)題的規(guī)范化處理 使用適宜的精神藥物

16、規(guī)范化治療焦慮、抑郁、精神性癥狀以及適應(yīng)障礙,雖然完美難以實(shí)現(xiàn)，但如果能夠在醫(yī)療活動(dòng)中帶著這樣的認(rèn)識(shí)并盡量接近這一標(biāo)準(zhǔn)，至少可以達(dá)到現(xiàn)實(shí)條件下的最佳狀態(tài),非藥物措施：早期活動(dòng)可減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生及譫妄持續(xù)時(shí)間，縮短住ICU及住院時(shí)間,Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:53,不建議使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU譫妄,Crit Care Med 2010; 38:428437.,不建議使用右美托咪啶預(yù)防ICU譫妄,Anesthesiology 2009; 111:10751084,CCU病房，n=306 譫妄發(fā)生率： 右美托咪啶組9%， 嗎啡組15% P =

17、 0.09 譫妄持續(xù)時(shí)間 右美托咪啶組2天， 嗎啡組5天 P =0.03,譫妄的藥物治療 傳統(tǒng)(或典型)抗精神病藥多為單純多巴胺D2受體阻斷劑 而非典型抗精神病藥物表現(xiàn)在對(duì)除多巴胺D2受體以外的其他受體，包括5-羥色胺(5-HT)受體、谷氨酸受體等；常用有氯氮平,利培酮,奧氮平,奎硫平,阿立哌唑等 存在尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速高危風(fēng)險(xiǎn)的病人避免使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物 QT間期延長(zhǎng) 正接受可延長(zhǎng)QT間期的藥物 曾發(fā)生過(guò)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,氟哌啶醇間斷靜脈注射是ICU譫妄治療的常用藥物,Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):825-32.,但目前無(wú)文獻(xiàn)支持氟哌啶醇

18、能縮短成年ICU病人的譫妄持續(xù)時(shí)間,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,非典型抗精神病藥物縮短成年ICU病人的譫妄持續(xù)時(shí)間,接受氟哌啶醇治療的譫妄病人隨機(jī)分成兩組： 喹硫平組50 mg，q12h 安慰劑組 所有病人允許接受氟哌啶醇1-10mg/2h治療,Crit Care Med 2010; 38:419427.,膽堿酯酶抑制藥(利凡斯的明-阿爾茨海默病治療藥) 對(duì)老年癡呆病人的譫妄治療有效 一項(xiàng)針對(duì)ICU病人的研究，由于其加重譫妄程度、延長(zhǎng)譫妄持續(xù)時(shí)間而被提前終止 在心臟手術(shù)圍手術(shù)期，利凡斯的明對(duì)譫妄無(wú)預(yù)防效果,Lancet 2010; 376:18291837. Crit Care Med 2009; 37:17621768.,膿毒血癥病人接受右美托咪啶鎮(zhèn)靜譫妄的發(fā)生率較勞拉西泮低,Critical Care 2010, 14:R38,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Ca