淮陰區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)

1、王營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方姓名： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 乙方代表： 家庭醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人姓名： ，聯(lián)系電話： 管理指導(dǎo)單位：淮陰區(qū)王營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 為了更好地滿足社區(qū)居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請(qǐng)乙方人員為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為乙方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務(wù)：（一）基本服務(wù)1、基本醫(yī)療服務(wù)：社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般門診診療，對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療指導(dǎo)。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：提供國(guó)家基本公共

2、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中涉及簽約家庭和個(gè)人的服務(wù)。3、健康綜合服務(wù)：簽約醫(yī)生通過(guò)定期巡診掌握簽約家庭各個(gè)成員的健康狀況，開(kāi)展健康評(píng)價(jià)、健康咨詢、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素評(píng)估等；根據(jù)病情需要將超出診治能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到其他上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；為行動(dòng)不便的對(duì)象提供上門訪視和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。 （二）升級(jí)服務(wù)乙方在指導(dǎo)單位的幫助下，在基本服務(wù)的基礎(chǔ)上為甲方提供下列服務(wù)：序號(hào)服務(wù)包類型服務(wù)包子項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方簽字確認(rèn)1初級(jí)包100元/戶2尊貴服務(wù)包300元/戶3特 需訂制包A200元/戶B500元/戶二、接受簽約服務(wù)的家庭成員序號(hào)與簽約人關(guān)系姓 名性別出生年月選擇的服務(wù)包 或項(xiàng)目名稱本 人三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1、主要

3、權(quán)利：自愿選擇服務(wù)提供方和服務(wù)項(xiàng)目；享有與家庭醫(yī)生定好的服務(wù)項(xiàng)目；監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實(shí)施，及乙方在服務(wù)過(guò)程中的不規(guī)范行為。2、主要義務(wù)：接受簽約服務(wù)的家庭成員應(yīng)當(dāng)將身體健康狀況和變化情況以及與健康相關(guān)的信息及資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知乙方；主動(dòng)配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關(guān)措施；接受轉(zhuǎn)診建議，按病情需要逐級(jí)轉(zhuǎn)診。維護(hù)家庭醫(yī)生的尊嚴(yán)，配合支持家庭醫(yī)生工作；對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。按規(guī)定繳納服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方1、主要權(quán)利：得到甲方的尊重和客觀評(píng)價(jià)；在政策范圍內(nèi)，得到合理勞務(wù)報(bào)酬。2、主要義務(wù)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué)安排服務(wù)時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)，保守患者個(gè)人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補(bǔ)償政策，不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。四、其他約定1、甲方如對(duì)乙方服務(wù)不滿意，可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心反映，也可申請(qǐng)更換家庭醫(yī)生。2、本協(xié)議為試行版本，如與國(guó)家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國(guó)家規(guī)定為準(zhǔn)。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。3、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 本協(xié)議從 年 月 日起生效