淮陰區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書

1、王營社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書甲方姓名： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 乙方代表： 家庭醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 團隊負責人姓名： ，聯(lián)系電話： 管理指導單位：淮陰區(qū)王營社區(qū)衛(wèi)生服務中心 為了更好地滿足社區(qū)居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務需要，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方人員為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為乙方的服務對象。經甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務內容協(xié)議期內，乙方為甲方提供以下服務：（一）基本服務1、基本醫(yī)療服務：社區(qū)常見病、多發(fā)病的一般門診診療，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進行規(guī)范化治療指導。2、基本公共衛(wèi)生服務：提供國家基本公共

2、衛(wèi)生服務項目中涉及簽約家庭和個人的服務。3、健康綜合服務：簽約醫(yī)生通過定期巡診掌握簽約家庭各個成員的健康狀況，開展健康評價、健康咨詢、健康指導和危險因素評估等；根據(jù)病情需要將超出診治能力的患者及時轉診到其他上級醫(yī)療機構；為行動不便的對象提供上門訪視和家庭康復指導服務。 （二）升級服務乙方在指導單位的幫助下，在基本服務的基礎上為甲方提供下列服務：序號服務包類型服務包子項目收費標準甲方簽字確認1初級包100元/戶2尊貴服務包300元/戶3特 需訂制包A200元/戶B500元/戶二、接受簽約服務的家庭成員序號與簽約人關系姓 名性別出生年月選擇的服務包 或項目名稱本 人三、權利與義務（一）甲方1、主要

3、權利：自愿選擇服務提供方和服務項目；享有與家庭醫(yī)生定好的服務項目；監(jiān)督簽約服務內容的規(guī)范實施，及乙方在服務過程中的不規(guī)范行為。2、主要義務：接受簽約服務的家庭成員應當將身體健康狀況和變化情況以及與健康相關的信息及資料及時、準確告知乙方；主動配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關措施；接受轉診建議，按病情需要逐級轉診。維護家庭醫(yī)生的尊嚴，配合支持家庭醫(yī)生工作；對家庭醫(yī)生服務進行客觀評價。按規(guī)定繳納服務費用。（二）乙方1、主要權利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內，得到合理勞務報酬。2、主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質安全服務，保守患者個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，不得亂收費、多收費。四、其他約定1、甲方如對乙方服務不滿意，可以向社區(qū)衛(wèi)生服務中心反映，也可申請更換家庭醫(yī)生。2、本協(xié)議為試行版本，如與國家相關規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。3、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 本協(xié)議從 年 月 日起生效