昏迷的診斷與處理.ppt

1、昏迷的診斷與處理,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王惠娟,目的,了解昏迷的解剖基礎(chǔ) 掌握意識障礙的分類、表現(xiàn) 掌握不同原因意識障礙的處理,一、基本概念,意識 consciousness 意識障礙 disorders consciousness 昏迷 coma,意識 consciousness,醫(yī)學(xué)上意識存在的含義： 能合理判斷自身和周圍環(huán)境，并對自身和周圍環(huán)境能產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài)。包括覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容 意識內(nèi)容：包括記憶、思維、定向及情感，是人與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力。是高級的皮質(zhì)活動，此功能取決于大腦半球的完整性。 覺醒狀態(tài)：是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬于皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。

2、,意識障礙disorders consciousness,是指機體對環(huán)境和自身的知覺發(fā)生障礙或人們賴以感知環(huán)境的那些精神活動發(fā)生了障礙 包括：意識的清晰度下降（覺醒狀態(tài)） 意識范圍改變（意識內(nèi)容）。 兩者之間無嚴格界限，常相互重疊并存，但嚴重程度可以不平行,二、意識障礙臨床分類及臨床表現(xiàn),按覺醒狀態(tài)不同分級 按意識內(nèi)容改變分類 特殊的意識障礙,以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,嗜睡：somnolence 昏睡：stupor 昏迷：coma,嗜睡：somnolence 患者處于病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，回答問題簡單而遲緩，停止刺激又再入睡。 昏睡：st

3、upor 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強烈刺激可以喚醒，但又很快再入睡，醒時回答問題含糊或答非所問。,昏迷：coma 是最嚴重的意識障礙。其覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容、軀體運動均完全喪失，強烈刺激也不能喚醒。 通俗講，昏迷是一種病理性睡眠，不能叫醒。特征是閉眼、不語、無主動運動；語言刺激無反應(yīng)、機械刺激可以無反應(yīng)或可以引出無目的的反射運動（通過脊髓或腦干反射通路）。,昏迷程度分類： 淺昏迷；意識喪失，無主動運動，對疼痛刺激可有防御反應(yīng)。各種生理反射存在。 深昏迷：強烈刺激也不能引起反應(yīng)，肢體呈遲緩狀態(tài)。深淺反射均消失，生命體征發(fā)生改變。 中度昏迷：介于淺昏迷與深昏迷中間的過度狀態(tài)。生命體征有改變，強烈刺激可有

4、反應(yīng)，可伴有去腦強直。,意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識模糊confusion， 譫妄狀態(tài)delirium state，,意識模糊confusion， 是一種常見的意識障礙，又叫朦朧狀態(tài)（twilight state），覺醒與認知功能均有障礙，表現(xiàn)為意識范圍縮小。對一定范圍內(nèi)的各種刺激能感知，并能作出相應(yīng)反應(yīng)，行為尚協(xié)調(diào)，但由于意識范圍縮窄，患者只關(guān)心目前的事物，對總體狀況不能把握。定向力差，可產(chǎn)生錯覺、幻覺。例如神游癥、夢游癥、癲癇后、癔病等。,譫妄狀態(tài)delirium state， 又叫急性精神錯亂acute confusional states 意識內(nèi)容的清晰度下降 表現(xiàn)在簡單心理活動保

5、持，對環(huán)境的認知能力下降，注意力不集中， 睡眠覺醒周期紊亂 定向力障礙，把白天當黑夜 精神運動性行為異常 明顯的錯覺、幻覺、妄想，病人緊張、恐懼、興奮不安，多有沖動性行為或傷人、自傷。 多數(shù)伴有軀體疾?。毙宰d妄狀態(tài)見于高熱、中毒；慢性譫妄狀態(tài)如慢性酒精中毒）,特殊的意識障礙,醒狀昏迷：coma vigil 去皮質(zhì)狀態(tài)：apallic state 無動性緘默akinitic mutism 持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state 鑒別 閉鎖綜合征（locked-in syndrome） 暈厥,醒狀昏迷：coma vigil 意識內(nèi)容喪失，而睡眠覺醒周期存在或紊亂的一種

6、分離狀態(tài)。 見于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)廣泛損害而延髓功能存在。包括去皮質(zhì)狀態(tài)、無動緘默、持續(xù)植物狀態(tài)。 三者共同的特點：“無動無言”。,A去皮質(zhì)狀態(tài)：apallic state 表現(xiàn) 意識內(nèi)容完全喪失（對語言刺激無任何有意識性反應(yīng)，可伴去皮質(zhì)強直，二便失禁） 覺醒睡眠周期存在或紊亂（醒時睜眼若視，眼球無目的的轉(zhuǎn)動） 皮質(zhì)下植物神經(jīng)機能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、BP正常） 病變部位雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，常常累及白質(zhì)，腦干功能存在。 疾病 見于腦外傷、腦炎、CVD、CO中毒、窒息、心肺復(fù)蘇后。 EEG 多樣，可表現(xiàn)為彌漫性中高幅慢波、低幅慢波或電靜息狀態(tài)。,B無動性緘默akinitic mutism

7、表現(xiàn) 意識內(nèi)容喪失（緘默不語，安靜臥床，四肢不動，痛刺激無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱） 覺醒睡眠周期保存（醒時眼球活動自若，眼球有追物動作，但無表情活動，痛刺激無反應(yīng)，有EP、偏癱） 伴有自主神經(jīng)功能紊亂，體溫高、心率呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁 病變部位間腦或中腦、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉邊緣系統(tǒng)損害，大腦皮質(zhì)得不到足夠的興奮沖動 疾病 腦炎、CVD、第三腦室占位、顱咽管瘤、松果體瘤 EEG 多為高幅波,C持續(xù)植物狀態(tài) persistent vegetative state 表現(xiàn) 患者處于覺醒狀態(tài)，無意識內(nèi)容活動，無自主性動作。 定義 即患者是一個不能交談，沒有恢復(fù)希望的社會人，這種狀態(tài)持

8、續(xù)3月以上即稱持續(xù)植物狀態(tài)，又叫植物人。 病變部位 皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干或同時幾個部位受累。 EEG 早期處于等電位，以后睡眠電位。,鑒別診斷 - 閉鎖綜合征 表現(xiàn) 意識清楚，能用瞬目或眼球的垂直運動表示意愿，但不語、表情淡漠、吞咽不能，四肢無主動運動。 有正常的睡眠周期 病變部位 橋腦基底部，皮質(zhì)腦橋束和皮質(zhì)脊髓束受損引起 EEG 正常,鑒別診斷 - 暈厥 是由于大腦一時性、廣泛性供血不足，導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而引起的短暫的意識喪失。 臨床表現(xiàn)急性起病，多數(shù)暈厥前1分鐘左右出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（眩暈、惡心、蒼白、出汗、四肢無力），很快發(fā)生意識喪失，NSPE瞳孔散大，光反射、角膜反射消失。持續(xù)23分鐘左右

9、，以后恢復(fù)正常。,三、昏迷的解剖生理學(xué)基礎(chǔ),覺醒系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的解剖位置,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要位于腦干被蓋部,神經(jīng)細胞間纖維聯(lián)系,神經(jīng)細胞間纖維聯(lián)系,覺醒系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的解剖特點,是各種大小不等的神經(jīng)元散在于錯綜復(fù)雜的纖維網(wǎng)中。其細胞分為中央的“效應(yīng)區(qū)”（占整個網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的2/3）；周圍的“聯(lián)絡(luò)區(qū)”,覺醒系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維聯(lián)系,聯(lián)絡(luò)區(qū)的細胞接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)枝纖維，并發(fā)出纖維與效應(yīng)區(qū)的細胞聯(lián)系。 效應(yīng)區(qū)的細胞和大腦皮質(zhì)存在彌散的雙向密切聯(lián)系。,特異的上行投射系 非特異性上行投射系,覺醒系統(tǒng)上行投射系統(tǒng),淺感覺脊髓丘系 深感覺內(nèi)側(cè)丘系 聽覺外側(cè)丘系 面部感覺三叉丘系 視覺及內(nèi)臟傳導(dǎo)束 丘腦特定核團內(nèi)囊

10、后肢皮質(zhì)特定感覺區(qū) 功能：引起特定感覺，并激發(fā)大腦皮層發(fā)出傳出沖動，對意識覺醒能起一定作用，但是單個傳導(dǎo)束破壞對意識內(nèi)容不能產(chǎn)生大的影響,特異投射系統(tǒng),覺醒系統(tǒng)特異上行投射系統(tǒng),覺醒系統(tǒng)特異上行投射系統(tǒng),覺醒系統(tǒng)非特異性上行投射系,1、是丘腦向大腦皮質(zhì)彌散投射，不具有點對點的投射關(guān)系 2、 失去了專一的特異性感覺傳導(dǎo)功能，是不同感覺的共同上升徑路 3、其上升纖維進入皮層后反復(fù)分支，終止到各層神經(jīng)元的樹突，形成突觸聯(lián)系，這種聯(lián)系不易引起神經(jīng)元局部興奮的總和，只能以電緊張形式影響細胞的興奮狀態(tài) 4、功能：不能引起特定的感覺，但能維持和改變大腦皮層的興奮狀態(tài)。,覺醒系統(tǒng)非特異性上行投射系,上行網(wǎng)狀激

11、活系 ascending reticular activating system，ARAS 上行網(wǎng)狀抑制系 ascending reticular inhibiting system，ARIS,ARAS 位于腦干中軸兩旁，包括延髓中央部，橋腦、中腦背側(cè)部，丘腦非特異性核團。彌散投射到皮質(zhì)。 遞質(zhì)為aRch，NE，DA ARAS是一個多突觸的接替系統(tǒng)，容易受藥物影響而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯,覺醒系統(tǒng)非特異性上行投射系,覺醒系統(tǒng)非特異性上行投射系,ARIS 包括橋腦腹側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，尾狀核，丘腦下部前區(qū)。 遞質(zhì)為5-HT。 受刺激=睡眠；破壞=失眠,覺醒系統(tǒng)人體處于覺醒狀態(tài)的生理過程,外界刺激機體的感覺器官神經(jīng)

12、沖動腦干的特異性投射系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)區(qū)激活效應(yīng)區(qū)丘腦的非特異性核團彌散投射到大腦皮質(zhì)皮質(zhì)處于覺醒狀態(tài) 同時部分神經(jīng)沖動傳至下丘腦后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)發(fā)放沖動反過來影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)處于一定水平的興奮性 此外上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使皮質(zhì)的興奮性受到控制和調(diào)節(jié)。,上述的激活和抑制作用主要通過神經(jīng)遞質(zhì)來實現(xiàn)的。神經(jīng)遞質(zhì)是：已酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、-氨基丁酸等。這些遞質(zhì)的變化、遞質(zhì)間平衡失調(diào)都會影響意識狀態(tài)。,覺醒系統(tǒng)人體處于覺醒狀態(tài)的生理過程,四、昏迷的定位診斷,大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下病損 間腦病損 中腦病損 腦橋病損 延髓病損 全腦功能衰竭,四、昏迷的定位診斷,大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下病損

13、判定條件 急性雙側(cè)大腦皮質(zhì)病變引起急性意識障礙，輕者意識模糊、譫妄或精神錯亂，嚴重者去皮質(zhì)狀態(tài)。 具體表現(xiàn) 醒狀昏迷或昏迷 瞳孔大小正常，光反應(yīng)存在，除麻醉劑、莨菪堿類藥物中毒時，才會出現(xiàn)瞳孔縮小或擴大 頭眼反射抑制或存在，眼前庭反射存在 呼吸可正?；驀@氣樣呼吸 去皮質(zhì)強直，或肢體部分運動，或回縮逃避,昏迷的定位診斷,間腦病損和早期中央疝 間腦屬于慕上半球內(nèi)結(jié)構(gòu)。丘腦左右各一分布在兩個半球的白質(zhì)內(nèi)，能進行粗糙的分析綜合；眼交感神經(jīng)中樞位于丘腦底部；ARAS位于間腦中央部，發(fā)出纖維彌散投射到大腦皮質(zhì)。一側(cè)病損僅引起丘腦綜合征，一般不出現(xiàn)昏迷。 雙側(cè)丘腦病變時或中央疝出現(xiàn)昏迷 表現(xiàn)為： 昏睡或昏迷

14、 雙側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)存在 頭眼反射存在 潮式呼吸 不典型的去皮質(zhì)強直，或肢體的回縮逃避,昏迷的定位診斷,中腦病損和天慕疝 （中腦背蓋部有ARAS通過；腳間窩有動眼神經(jīng)發(fā)出；中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有呼吸調(diào)節(jié)中樞及調(diào)節(jié)肌緊張的易化區(qū)通過） 鉤回疝 昏迷 疝側(cè)瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失 眼頭反射消失，眼前庭反射存在 中樞神經(jīng)元性過度換氣或呼吸平靜 去腦強直，對側(cè)或同側(cè)輕偏癱 廣泛中腦病損 昏迷 雙側(cè)瞳孔中度散大，對光反應(yīng)消失 眼頭反射消失，眼前庭反射存在 過度換氣或潮式呼吸 去大腦強直,昏迷的定位診斷,腦橋病損 （腦橋上23的背蓋部有ARAS通過，腦橋內(nèi)有眼交感神經(jīng)纖維，眼前庭反射通路和呼吸調(diào)整中樞、長吸氣中

15、樞） 昏迷 雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小 眼前庭反射消失，角膜反射消失 長吸氣式呼吸 四肢遲緩癱瘓,昏迷的定位診斷,延髓病損一般不出現(xiàn)昏迷，但是當形成枕骨大孔疝可發(fā)生昏迷 枕骨大孔疝表現(xiàn)： 意識清楚 瞳孔縮小，對光反應(yīng)存在 眼前庭反射存在，角膜反射存在 共濟失調(diào)性呼吸或呼吸驟停 四肢遲緩型癱瘓,昏迷的定位診斷,全腦功能衰竭 深度昏迷 瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失 眼球運動和腦干反射全部消失 共濟失調(diào)性呼吸或呼吸停止 四肢遲緩型癱瘓或無反應(yīng),昏迷的定性診斷,慕上病變 慕下病損 顱內(nèi)彌漫性病變 顱外疾病,昏迷的定性診斷,慕上腫塊性昏迷臨床特點 大腦半球的定位體征在先，昏迷在后 意識障礙時有間腦中央部或中腦受壓的癥

16、狀 腦功能具有從上而下層層下降的規(guī)律 CT有陽性發(fā)現(xiàn) 慕上腫塊性昏迷常見病因 見于出血、梗死、外傷、腫瘤、膿腫和肉芽腫,昏迷的定性診斷,慕下病損昏迷臨床特點 昏迷前有小腦或下位腦干的定位體征和高顱壓癥狀，或急性昏迷而缺乏大腦半球的定位體征 昏迷時有雙側(cè)腦橋受損或上位腦干功能障礙 腦功能具有自下而上，上行性惡化規(guī)律 CT有陽性發(fā)現(xiàn)或CSF異常 慕下病損常見病因 見于小腦或四腦室腫瘤、小腦橋腦出血、上位腦干梗死或炎癥等,昏迷的定性診斷,顱內(nèi)彌漫性病變昏迷臨床特點 昏迷前有兩半球或全腦受損的癥狀 無腦外臟器衰竭、感染、中毒的病史和體征 CSF異?；駽T有陽性發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)彌漫性病變常見病因 見于腦炎、腦

17、膜炎、SAH、腦外傷、高血壓腦病等,昏迷的定性診斷,顱外疾病引起的昏迷常見臨床特點 昏迷具有“三有三無”的特點 三有： 有顱外臟器功能衰竭、全身疾病或藥物過量病史、體征和實驗室證據(jù) 昏迷前有譫妄、撲翼樣震顫、肌陣攣 昏迷前對光反射及眼前庭反射存在 三無： 無腦膜刺激征 無腦損害的局灶征（偏癱） 無頭CT改變,幾種常見顱外疾病引起昏迷的定性診斷,一、代謝性腦病 肝昏迷、腎性昏迷、肺性腦病、心性腦病、胰性腦病、糖尿病昏迷與非酮形高滲性昏迷、低血糖昏迷、內(nèi)分泌腦病、休克性腦病、中暑昏迷 二、中毒性腦病 藥物中毒、農(nóng)藥中毒、酒精中毒、CO中毒、霉變甘蔗中毒,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,肝昏迷：

18、急性肝昏迷： 見于暴發(fā)性肝炎、亞急性黃肝萎 特點是起病急； 有肝臟縮小傾向及出血傾向； 從發(fā)病到出現(xiàn)昏迷的時間為28周； 昏迷前譫妄時間短； 昏迷時伴有多臟器功能衰竭征象，且大部分患者有間腦的功能障礙； 轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，嚴重時膽酶分離，凝血酶原時間延長。,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,慢性肝昏迷： 見于慢性肝病、肝豆狀核變性等， 誘發(fā)因素： 上消化道出血、腹腔放液、飲酒、手術(shù)、攝入過多蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥物、麻醉劑、過渡利尿；可反復(fù)發(fā)生昏迷；肝功能嚴重受損,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,腎性昏迷尿毒癥昏迷診斷依據(jù) 昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、譫妄、肌陣攣、撲翼樣震顫抽搐等神經(jīng)精

19、神癥狀。 血清尿素氮、肌酐、內(nèi)生肌酐清除率明顯增高，血氣分析顯示代謝性酸中毒 EEG彌漫性慢波 尿毒癥合并高血壓時應(yīng)想到高血壓腦病,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,腎性昏迷平衡失調(diào)綜合征 發(fā)生在透析過程中或透析之后824小時 表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、譫妄，嚴重者嗜睡、抽搐、昏迷 癥狀持續(xù)336小時后自行消退 EEG普遍性慢波 見于快速透析、超濾透析的初期 原因是水分子移向腦內(nèi),昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,腎性昏迷透析腦病 見于長期血液透析患者 病初有語言障礙、精神異常、癡呆、抽搐發(fā)作等 腦電圖陣發(fā)性高幅慢波 大多數(shù)患者惡性進展，半年內(nèi)死亡,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,肺性腦病

20、 有慢性肺病 昏迷前有嗜睡、譫妄和精神錯亂 昏迷時有明顯的紫紺 血氣分析顯示呼吸性酸中毒 EEG對稱性慢波,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,胰性腦病 有急性胰腺炎病史 昏迷多發(fā)生在胰腺炎后35天內(nèi)，昏迷前常有譫妄或精神錯亂 血清淀粉酶、尿淀粉酶顯著增高 CSF呈非特異性改變,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷 多見于年輕人 停用胰島素、胰島素耐藥、感染等誘發(fā) 昏迷前煩渴多尿、惡心嘔吐、嗜睡 昏迷時有酮味、呼吸深大，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 酮體陽性 血糖16.6555.5mmol/L,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,糖尿病非酮性高滲性昏迷 見于老年人 感染、脫水、應(yīng)用利尿藥物

21、可誘發(fā) 昏迷前有倦怠、頭痛、胃腸道癥狀 昏迷時有嚴重脫水、低血容量休克，常伴有抽搐 尿酮體陰性 血漿滲透壓增高，大于350mosm/L 血糖33.3133.3mol/L,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,低血糖昏迷 多發(fā)生2型糖尿病患者；使用大量胰島素或體重下降但沒有減少磺脲類藥物；注射胰島素后未及時進食者；胰島素B細胞瘤；腎上腺皮質(zhì)功能減退等可以誘發(fā)低血糖昏迷 昏迷前常有饑餓感、震顫、心悸、冷汗乏力，個別患者可有行為改變、精神錯亂 血糖1.672.77mol/L,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,內(nèi)分泌腦病垂體性昏迷 有垂體前葉功能減退的病史（產(chǎn)后大出血、腫瘤手術(shù)、放療）、癥狀（脫毛、性器官

22、萎縮、粘液性水腫） 昏迷前有精神異常、嗜睡 昏迷時血壓下降、體溫低 血糖、血鈉低、血鉀高，尿17-羥、17-酮明顯降低,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,內(nèi)分泌腦病粘液性水腫昏迷 有甲狀腺功能減退癥象（皮膚蒼白、脫毛、粘液性水腫面容） 昏迷前有譫妄或精神障礙 昏迷時體溫低、低血壓、低心音、心動過緩、呼吸淺慢 心電圖顯示竇緩、低電壓、 血清T3T4低、TSH高,昏迷的定性診斷顱外疾病引起的昏迷,中毒性腦病 感染中毒腦病 藥物中毒腦病 農(nóng)藥中毒腦病 乙醇中毒 腦病 CO中毒腦病 霉變甘蔗中毒腦病,五、昏迷患者的診斷步驟,A 緊急處理 注意有無需要緊急處理的情況，如呼吸障礙、休克、外傷、腦疝等 B

23、問病史（患者生命體征平穩(wěn)后） C 查體（全面、系統(tǒng)、有重點）、實驗室檢查、特殊檢查。 D 病因分析,A緊急處理,保證呼吸道通暢： 建立靜脈液路： 監(jiān)測生命體征： 腦功能監(jiān)測： 生化指標監(jiān)測,B 病史及查體,病史 昏迷發(fā)生的急緩 突然昏迷：腦血管病，eg 腦干病變，SAH 半球癥狀快速進展的昏迷：偏癱、偏身感覺障礙、失語在數(shù)分鐘或數(shù)小時進展為昏迷，多見于顱內(nèi)出血 數(shù)天或1周內(nèi)進展為昏迷：腫瘤tumor、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma、膿腫abscess 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，意識障礙逐漸加重（模糊、譫妄）：代謝紊亂,B 病史及查體,病史 了解患者職業(yè)、家庭狀況，有

24、否中毒可能、服用毒物可能 了解昏迷現(xiàn)場：嘔吐物、中毒旁證、室內(nèi)空氣 既往史：EP、高血壓、糖尿病、肝腎肺病史 了解昏迷到目前處理情況,一般查體,體位 去腦強直（decerebrate rigidity） 中腦上下丘間病變 去皮層強直（decortcate rigidity） 兩側(cè)大腦皮質(zhì)受累 偏癱體位 半球病變,外傷征 （例如顱底外傷） 浣熊眼：眶周皮下血腫 Battles sign：耳后直徑12厘米左右的皮下淤血 鼓室積血 腦脊液鼻漏、耳漏 頭顱軟組織腫脹、壓痛,皮膚粘膜（顏色、發(fā)汗、浮腫、外傷） 顏色 發(fā)紺：肺炎、心衰 櫻桃紅色：CO中毒 蒼白：休克、貧血、心衰、肺衰、尿毒癥 黃疸：膽血癥

25、 色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 發(fā)汗 多汗：休克、低血糖 干燥無汗：糖尿病、尿毒癥、抗膽堿藥物中毒 水腫 粘液性水腫，毛發(fā)稀疏：垂體功能減退 色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退,氣味 酒味、爛蘋果味、尿臭味、胺味、大蒜味,體溫 低溫 甲減、酒精、鎮(zhèn)靜藥物中毒、低血糖、脫水、末梢循環(huán)不全、粘液性水腫。 高溫 昏迷前發(fā)熱：CNS感染或身體其他部位感染。 急性昏迷后高熱：下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，見于腦干出血、椎基底動脈血栓形成 高熱無汗：抗膽堿藥物中毒,脈搏 緩脈160次/分：心臟異位節(jié)律 血壓 血壓增高 250/150mmHg高血壓腦病可能？顱內(nèi)疾??？ 低血壓 心源性休克、外傷性臟器出血、肺梗死

26、、鎮(zhèn)靜藥中毒、藥物過敏等,呼吸（節(jié)律、深度） 節(jié)律快伴發(fā)熱：感染 深而快：糖尿病酮癥、尿毒癥、敗血癥 慢而淺：嗎啡、鎮(zhèn)靜藥中毒 潮式呼吸：腦干上部 中樞性過度換氣：中腦的被蓋上部 不規(guī)則呼吸；延髓 抽泣樣呼吸：瀕死狀態(tài)，延髓呼吸中樞,神經(jīng)系統(tǒng)查體neurologic examination,腦膜刺激征 腦神經(jīng)體征 意識狀態(tài) 運動功能 反射,腦膜刺激征 （signs of meningeal irritation） 頸抵抗但頭左右活動無抵抗： 腦膜炎、SAH、高顱壓、廣泛腦部損害。 各個方向活動均有抵抗： 頸椎病、破傷風(fēng)、parkinson病、全身性肌強直,神經(jīng)系統(tǒng)查體,腦神經(jīng)體征,瞳孔pupi

27、ls 眼球位置 對光反應(yīng) 眼底optic fundi 眼外肌運動,神經(jīng)系統(tǒng)查體,瞳孔pupils,正常 2.54.5mm等大正圓，光反應(yīng)存在。小于2mm或大于6mm均為異常。 雙側(cè)散大 瞳孔大于7mm，固定（酒精、阿托品中毒、糖尿病昏迷、腦干損傷末期） 一側(cè)散大光反應(yīng)消失：動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝、顱底硬膜外血腫 中等大小 瞳孔5mm，光反應(yīng)消失（中腦損傷） 雙側(cè)縮小 瞳孔小于2mm，放大鏡下光反應(yīng)存在，丘腦損害 針尖樣瞳孔11.5mm，（橋腦損害、類阿片過量、有機磷中毒、縮瞳藥物、神經(jīng)梅毒） 一側(cè)縮小：腦干一側(cè)病變引起的同側(cè)交感神經(jīng)麻痹,眼球位置,同向側(cè)視： 破壞性病灶（雙眼凝視癱瘓肢體-

28、橋腦病變；凝視健側(cè)肢體半球病變） 雙眼看自己的鼻尖：丘腦底部、中腦首端病變 眼球浮動：下位腦干急性病變,對光反應(yīng),消失者，預(yù)后差,角膜反射,消失者昏迷程度深， 一側(cè)消失，提示同側(cè)三叉神經(jīng)障礙或延髓病變,眼底optic fundi,雙側(cè)嚴重的視乳頭水腫 （見于長期高顱壓患者,如腫瘤、腦膿腫等占位性病變） 病后1224小時出現(xiàn)視乳頭水腫 顱腦損傷、顱內(nèi)出血 單側(cè)視乳頭水腫 （腫瘤、慢性顱內(nèi)炎癥等） 視網(wǎng)膜廣泛淺表出血：SAH 視網(wǎng)膜廣泛滲出物：糖尿病、尿毒癥,意識狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)查體,運動功能,有無癱瘓：癱瘓側(cè)上肢落鞭征陽性，下肢外旋位 四肢癱：兩側(cè)半球或腦干嚴重的病變、深昏迷 不隨意運動（震顫、肌陣攣、或抽搐見于代謝性腦?。?神經(jīng)系統(tǒng)查體,反射,兩側(cè)不對稱：半球病變 由存在轉(zhuǎn)為消