創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

1、xxx醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和社會經(jīng)濟發(fā)展，推動我院建設(shè)和發(fā)展的需要，也是泗陽縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已初步具備創(chuàng)建三級醫(yī)院的實力。根據(jù)宿政辦發(fā)2017160號文件市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市政府基本公共服務(wù)能力建設(shè)實施綱要的通知，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，結(jié)合我院“十三五發(fā)展規(guī)劃”要求，2017年12月正式啟動創(chuàng)建“三級醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，特制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 以

2、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，逐步建立起科學(xué)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效的運行機制。二、目標(biāo)任務(wù)1、按照“第一年夯實基礎(chǔ)，第二年拓展提高，第三年確保達標(biāo)”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創(chuàng)建工作，確保2020年底通過三級醫(yī)院評審。2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制

3、，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平接近宿遷市同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。三、組織保證 1創(chuàng)建工作實行分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負責(zé)人為成員，全面負責(zé)創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2三級創(chuàng)建綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各

4、階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負責(zé)人擔(dān)任組長，按照江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負責(zé)人及科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作

5、。6醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻。四、實施計劃（一）學(xué)習(xí)動員階段：（2017年12月）1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。2、成立以三級創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創(chuàng)建等級醫(yī)院相關(guān)知識培訓(xùn)。3、各專業(yè)組按照江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則分解職責(zé)，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標(biāo)準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)建三級醫(yī)院三年計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標(biāo)準及專

6、業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。5、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。6、醫(yī)院宣傳科應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。（二）落實整改階段：（2018年1月2019年12月）1、各科室按照三級醫(yī)院的標(biāo)準做好引進人才、?？平ㄔO(shè)、重點?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護士長要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大

7、管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)建綜合辦牽頭進行一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。3、合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照新標(biāo)準完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責(zé)制，認真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士

8、長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。4、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準認真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 5、加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能

9、部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認真落實江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對生命高度負責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。6、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)

10、指標(biāo)。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。院長辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。7、加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實三級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。8、強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、

11、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達標(biāo)率100%。 9、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2020年1月-2020年12月）1、各專業(yè)組按照評審標(biāo)準對全院的創(chuàng)建工作進行進

12、一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。3、每月組織一次創(chuàng)建三級醫(yī)院模擬檢查。4、邀請相關(guān)專家對我院的各項達標(biāo)建設(shè)工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及差距，限時整改。5、填寫并修改醫(yī)院評審申請書，向省衛(wèi)計委遞交評審申請書及相關(guān)材料。五、活動要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。2、三級創(chuàng)建綜合辦公室及各專業(yè)小組要全面細化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。3、認真抓好落實和檢查，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業(yè)組和三級創(chuàng)建綜合辦公室要定期檢查各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促