麻醉教案（臨床醫(yī)學(xué)概要本科2011

1、南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁單位及科室 第一附屬醫(yī)院麻醉科 教師姓名 唐建軍 技術(shù)職務(wù) 講師課程名稱 臨床醫(yī)學(xué)概要 教材版本 第2版 授課方式 課堂教學(xué)授課內(nèi)容 第二十一章外科學(xué)基礎(chǔ) 第三節(jié) 麻醉 學(xué) 時(shí) 2學(xué)時(shí)專業(yè)年級(jí) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 中醫(yī)制藥2009級(jí) 教學(xué)日期 2011年04月01日主要內(nèi)容 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥全身麻醉的概念、方法、藥物及并發(fā)癥局部麻醉的概念、方法、藥物及不良反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉的概念、方法、藥物及并發(fā)癥麻醉期間和恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理教學(xué)目的 培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床課的學(xué)習(xí)、思維方法與要求 熟悉麻醉的概念、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法、麻醉藥物等基本理論和基本知識(shí)了解各種麻醉方法的操作技術(shù)等基本

2、技能重點(diǎn)難點(diǎn) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 局部麻醉藥的不良反應(yīng)全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥主要教 電腦“powerpoint”學(xué)媒體 （包括文字、表格、圖片）主要外 anesthesia，analgesia，general anesthesia，local anesthesia語詞匯 intrathecal anesthesia，spinal block，epidural block premedication，minimum alveolar concentration，MAC有關(guān)本課題 靶控輸注(target controlled infusion,TCI)的新進(jìn)展 疼痛治療（pain cli

3、nic）的新觀點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題 麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容有哪些？麻醉前用藥的目的是什么？課堂測(cè)試題 什么是基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉、復(fù)合麻醉？ 如何預(yù)防和治療局麻藥的毒性反應(yīng)？ 硬膜外阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？腰麻后頭痛的原因是什么？教研室審查意見備 注南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇第二十一章 外科學(xué)基礎(chǔ)第三節(jié) 麻醉Anesthesia一、概述(一)、麻醉的發(fā)展史古代有用鴉片、酒精或放血的方法使神志消失而達(dá)到手術(shù)無痛的目的。也有以壓迫神經(jīng)干或冷凍的方法達(dá)到局部無痛。公元200年，漢代名醫(yī)華佗發(fā)明“麻沸散”。1818發(fā)現(xiàn)乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭開了近代麻醉學(xué)的開

4、端。(二)、麻醉學(xué)的范疇麻醉的最基本任務(wù)：消除手術(shù)所致的疼痛麻醉學(xué)（anesthesiology）研究范疇：臨床麻醉學(xué)(clinical anesthesia)急救復(fù)蘇學(xué)（first-aid and CPCR）重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)（Intensive Care Unit，ICU）疼痛治療學(xué)（Pain management）(三)、臨床麻醉方法分類全身麻醉（general anesthesia）局部麻醉（local anesthesia）椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal block，腰麻）硬脊膜外腔阻滯（epidural block）復(fù)合麻醉（co

5、mbined anesthesia）基礎(chǔ)麻醉（basal anesthesia）二、 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥【目的】保障手術(shù)病人在麻醉、手術(shù)期的安全；增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力；避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥。2學(xué)時(shí)5分鐘10分鐘板書、幻燈板書、幻燈板書第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇(一)、麻醉前病情評(píng)估麻醉前查房、了解病情：病史、體檢、輔助檢查、手術(shù)及麻醉方法意義：病例討論ASA（美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)）分級(jí)（級(jí)） 體格健康，發(fā)育正常，各器官功能正常 除外科疾病外有輕度并存病，功能代償正常 并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但能應(yīng)付日常工作 并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，有生命危險(xiǎn)

6、 無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人急癥病例注“急”或“E”(二)、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)1.糾正或改善病理生理狀態(tài)(1)改善營(yíng)養(yǎng)狀況：貧血、低蛋白血癥(2)糾正或改善病理生理狀態(tài)：水電平衡、心肺功能、內(nèi)分泌2.精神狀態(tài)準(zhǔn)備(1)精神緊張的后果：加重麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、增加圍手術(shù)期并發(fā)癥(2)方法：解釋（知情）、聽取、解答藥物鎮(zhèn)靜3.胃腸道準(zhǔn)備防止返流、嘔吐、誤吸擇期手術(shù)：成人禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)小兒禁食（奶）48小時(shí)、禁水23小時(shí)【新觀點(diǎn)】實(shí)驗(yàn)揭示胃內(nèi)誤吸的危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)是胃液量25ml、pH2.5，提出新指南：術(shù)前68h禁食固體、2h前不限制透明液體。4.麻醉設(shè)備、用具、藥物的準(zhǔn)備防止并

7、發(fā)癥及意外1 麻醉設(shè)備、用具、藥物2 急救設(shè)備、用具、藥物3 多功能監(jiān)護(hù)儀(三)、麻醉前用藥（premedication）1.目的(1)鎮(zhèn)靜和催眠:減少病人緊張焦慮 (2)鎮(zhèn)痛:提高病人的痛閾 (3)抑制腺體分泌:減少呼吸道分泌物 (4)抑制不良反射,特別是迷走神經(jīng)反射第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇 （二）常用藥物及劑量和用法1 安定鎮(zhèn)靜藥：（1）地西泮（安定，diazepam）510mg 靜注或肌注（2）咪唑安定（midazolam）1015mg口服，510mg 肌注2催眠藥 苯巴比妥（魯米那，phenobarbital）0.10.2g肌注3鎮(zhèn)痛藥（1）嗎啡（mo

8、rphine） 510mg皮下注射（2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注4抗膽堿藥（1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射（2）東莨菪堿（scopolamine）0.3mg肌注（三）給藥時(shí)間麻醉前3060分鐘或手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥三、全身麻醉概念 麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，神志消失，痛覺喪失，反射抑制。特點(diǎn)可逆性，可控性(一)、吸入全身麻醉1.吸入麻醉藥(inhalation anesthetics)作用過程： 肺血腦消退過程： 腦血肺(1)理化性質(zhì)與藥理性能MAC（minimum alveolar concentration）定義一個(gè)大氣壓下純O2載

9、入肺-血-腦平衡50%病人切皮無反應(yīng)最低的肺泡氣濃度25分鐘板書幻燈第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇MAC的用途： 麻醉藥的強(qiáng)弱指標(biāo) 麻醉深度的指標(biāo) 油/氣分配系數(shù)：麻醉藥強(qiáng)度相關(guān) 血/氣分配系數(shù)：麻醉藥可控性相關(guān)(2)影響肺泡藥物濃度的因素FA/FI是對(duì)麻醉藥攝入/排出的過程描述，受下列幾個(gè)主要因素影響：肺泡通氣量濃度效應(yīng)心排血量血/氣分配系數(shù)FA-V(3)代謝和毒性 代謝：絕大部分原形經(jīng)肺排出，少量經(jīng)肝代謝毒性：代謝率越低，毒性越小 少量代謝無機(jī)氟有肝腎毒性 對(duì)正常肝腎功能不足為慮2 常用吸入麻醉藥氣體全麻藥氧化亞氮（N2O，笑氣）揮發(fā)性全麻藥鹵素類（安氟醚、異氟

10、醚、七氟醚、地氟醚）（1）氧化亞氮 性能較弱：MAC 105% 可控性好：血/氣分配系數(shù)低 彌散性強(qiáng)：不用于腸梗阻等 易致缺氧：必須有吸入氧濃度監(jiān)測(cè)（2）異氟醚 性能強(qiáng)：MAC 1.15% 對(duì)心血管有抑制作用：明顯擴(kuò)張阻力血管 有較好的肌松作用（二） 靜脈麻醉(intravenous anesthetics) 作用過程：靜脈血腦 消退過程：腦血（肝、腎）排泄特點(diǎn) 誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、環(huán)保1硫賁妥納（thiopental sodium）藥理：速效巴比妥類藥、鎮(zhèn)靜、催眠作用板書幻燈圖片第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇優(yōu)點(diǎn)：CNS抑制強(qiáng)烈、短暫誘導(dǎo)、蘇醒快缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑

11、制明顯、鎮(zhèn)痛效能差用途：常用于全麻誘導(dǎo)小兒基礎(chǔ)麻醉首選的抗驚厥藥診斷性檢查、短小手術(shù)麻醉2氯胺酮（ketamine）藥理：選擇性抑制丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)鎮(zhèn)痛 對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制較輕淺睡眠（意識(shí)、感覺分離分離麻醉）優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)大、呼吸循環(huán)抑制輕微、不抑制保護(hù)性反射缺點(diǎn)：麻醉中幻覺、惡夢(mèng)、蘇醒期精神癥狀（病例）用途：小兒基礎(chǔ)麻醉（可替代硫賁妥納）靜脈復(fù)合麻醉（戰(zhàn)傷麻醉）的誘導(dǎo)、維持術(shù)后止痛、癌癥止痛（閾下劑量）3異丙酚（propofol）藥理：鎮(zhèn)靜、催眠作用、輕微鎮(zhèn)痛作用優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、蘇醒很快、蘇醒平穩(wěn)徹底、可降低腦血流量缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制很明顯用途：常用于全麻誘導(dǎo)（可替代硫賁妥納）靜脈復(fù)合麻醉的誘

12、導(dǎo)、維持（如腦科手術(shù)）非住院病人的檢查、手術(shù)麻醉（病例）（三）肌肉松弛藥(muscle relaxants) 1作用機(jī)制與分類作用機(jī)制：在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。特點(diǎn)：橫紋肌癱瘓，神志感覺依然存在分類：去極化肌松藥 非去極化肌松藥（1）去極化肌松藥去極化狀態(tài)肌松首次注藥有肌顫反復(fù)用藥出現(xiàn)脫敏感阻滯不能被膽堿酯酶抑制劑拮抗（2）非去極化肌松藥占據(jù)乙酰膽堿受體，但不呈去極化首次注藥無肌顫競(jìng)爭(zhēng)性阻斷乙酰膽堿與受體結(jié)合板書圖片第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇能被膽堿酯酶抑制劑拮抗2常用肌松藥 （1）琥珀膽堿去極化肌松藥目前臨床唯一的去極化類肌松藥用途：全麻時(shí)的氣管

13、插管特點(diǎn)：作用快，肌松好，恢復(fù)快副作用：眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高 血鉀升高 術(shù)后肌痛 （2）維庫溴胺非去極化肌松藥 用途：靜吸復(fù)合麻醉中維持肌松琥珀膽堿禁忌時(shí)的誘導(dǎo)插管控制驚厥的輔助用藥（3）阿曲庫銨非去極化肌松藥 特點(diǎn)：存在霍夫曼(Hofmann)降解3應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)必須進(jìn)行氣管插管，控制呼吸不能單獨(dú)應(yīng)用，必須在全麻狀態(tài)下使用琥珀膽堿不用于燒傷、截癱、青光眼等體溫低和某些藥物能加強(qiáng)肌松藥作用重癥肌無力慎用非去極化肌松藥麻醉輔助藥 自學(xué)(四)麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用 1麻醉機(jī)的主要功能 給氧、輸送吸入麻醉藥、控制呼吸 2麻醉機(jī)的主要結(jié)構(gòu)（圖解）氣源 蒸發(fā)器 呼吸環(huán)路 呼吸器(五)氣管內(nèi)插管

14、術(shù)(endotracheal intubation) 1 插管的目的：保持呼吸道通暢，防誤吸，利吸引進(jìn)行人工或機(jī)械通氣便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用 板書 第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇2種類： 經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管 3氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 局部損傷 神經(jīng)反射 呼吸道阻力增加 誤入一側(cè)致通氣不足(六)全身麻醉的實(shí)施1.全身麻醉的誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)法：現(xiàn)少量用于兒童靜脈誘導(dǎo)法：迅速平穩(wěn)，臨床主流2.全身麻醉的維持吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉全靜脈麻醉（TIVA）靜吸復(fù)合麻醉3.全身麻醉深度的判斷 復(fù)合麻醉的應(yīng)用使乙醚麻醉分期早已不適用；循環(huán)指標(biāo)的穩(wěn)定性是目前臨床

15、上判定全麻深度的重要標(biāo)志。(七)全身麻醉的并發(fā)癥及其處理【麻醉并發(fā)癥】是指麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化。【麻醉意外】是由于藥物的特殊作用，或病人對(duì)麻醉藥物或方法的特殊反應(yīng)，或疾病在常規(guī)麻醉刺激下惡化等產(chǎn)生的后果。1.反流誤吸2.呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻3.通氣量不足4.急性肺不張5.低血壓麻醉過深、低血容量、過敏反應(yīng)、神經(jīng)反射6.高血壓麻醉過淺、原有疾病、CO2蓄積、藥物所致第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇7.心律失常8.高熱、抽搐和驚厥四、 局部麻醉【概念】局部麻醉藥阻滯某些神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢、節(jié)）傳導(dǎo)局限性感覺、運(yùn)動(dòng)消失【優(yōu)點(diǎn)】神

16、志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便【缺點(diǎn)】止痛局限、不完善、不能滿足很多手術(shù)需要（病例）(一)局部麻醉藥1.藥理（自學(xué)）2.常用局麻藥效能、作用時(shí)間、一次極量 3.局麻藥的不良反應(yīng)(1)毒性反應(yīng)：血藥濃度超過耐受能力而出現(xiàn)中毒癥狀（主要是CNS）【臨床表現(xiàn)】CNS下行抑制系統(tǒng)更易受抑制，表現(xiàn)為先興奮、后抑制輕度：眩暈、煩躁、心悸中度：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、肌震顫重度：昏迷、抽搐或驚厥、呼吸困難呼吸循環(huán)衰竭（病例）【原因】 【預(yù)防】 用量過大不超過一次限量誤入血管注藥前先回抽吸收過快加入付腎素（1/20萬） 耐受力差減少用量或分次用藥【治療】立即停用局麻藥 靜注硫賁妥納12mg 必要時(shí)用肌松藥 輔

17、助或控制呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定2.過敏反應(yīng)：罕見、有爭(zhēng)議二、局麻方法（自學(xué)）（圖片）【提示】了解臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥。10分鐘板書第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇五、椎管內(nèi)麻醉【概念】局麻藥椎管內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔）脊神經(jīng)阻滯感覺消失、肌肉松弛(一)解剖基礎(chǔ)（圖片） 1蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔的境界 2作穿刺時(shí)經(jīng)過的組織層次 3新生兒與成人脊髓下端水平不同(二)椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理 1腦脊液的比重 2作用部位 腰麻：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬外： 脊神經(jīng)根滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)透入腦脊液，類似腰麻機(jī)制 3麻醉平面的節(jié)段性（圖示） 4對(duì)生理的影響呼吸影響

18、，膈N與腹式呼吸循環(huán)影響，交感N與低血壓 迷走N與心率其他系統(tǒng)的影響(三)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(spinal anesthesia)分類 單次法或連續(xù)法高、中或低平面重、等或輕比重腰麻操作術(shù)麻醉平面的調(diào)節(jié)體位是調(diào)節(jié)平面最重要的因素注藥速度和注藥方式有一定影響常用藥物：丁卡因, 布比卡因, 羅派卡因腰麻并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥：腰麻后頭痛（術(shù)后2-7天） 尿潴留 CNS感染 馬尾叢綜合癥20分鐘板書圖片圖片幻燈，多媒體 第一軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇5.適應(yīng)證和禁忌癥 適應(yīng)證主要結(jié)合手術(shù)部位與時(shí)間考慮 禁忌證：休克、敗血癥、心衰、不合作者（四）硬膜外阻滯(epidural anesthesia)硬膜外穿刺術(shù)：主要掌握硬外特有的“負(fù)壓現(xiàn)象”平面的調(diào)節(jié) 局麻藥的容積 穿刺間隙 注藥方式 病人情況 導(dǎo)管方向并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥： 全脊髓麻醉：一旦發(fā)生須急救 血壓下降術(shù)后并發(fā)癥： 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫早期行椎板切開減壓 脊髓前動(dòng)脈綜合癥 硬膜外膿腫 導(dǎo)管拔出困