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文檔簡介

1、2015.06.25 許慧,老年科護理查房,01,病例導(dǎo)入,情景模擬,下肢靜脈血栓,壓瘡,肺部感染,基本信息,姓名 : 張鳳蘭 性別 : 女 年齡: 81歲 入院日期 : 2015.06.16 入院診斷: 1.左下肢靜脈血栓形成; 2.壓瘡; 3.肺部感染; 4.下肢動脈硬化伴斑塊 形成; 5.腦動脈供血不足,簡要病史,入院方式:輪椅推入 意識狀態(tài):清楚 自主能力:完全不能自理 患者于1月前左下肢外傷后未予治療,一直臥床,20天前患者開始出現(xiàn)下肢浮腫,左下肢明顯活動受限,疼痛明顯,稍感頭暈,無頭痛,左上肢肢體明顯活動障礙,無言語不清及口角歪斜,無飲水反嗆及吞咽困難,無昏迷、抽搐,未予重視,下肢

2、浮腫進一步加重,今天來我院求治。,身體評估,T : 36.5,P : 78次/分,R :24 次/分,BP :125/79 mmHg 右側(cè)臀部可見5.3cm*10cmIII期壓瘡,有淡黃色膿性分泌物滲出伴有臭味。右側(cè)髖部可見2.5cm*4.5cmII期壓瘡,肉芽組織呈鮮紅色,無滲出。 右下肢輕度浮腫,左下肢重度浮腫,末梢循環(huán)差,左下肢活動受限,觸痛,皮溫增高,左下肢皮膚色素沉著,雙側(cè)下肢周徑差1cm。,社會支持及心理評估,家庭支持:一般 經(jīng)濟支持:良好 患者心理:痛苦貌、焦慮、恐慌,實驗室檢查,DX檢查報告:左側(cè)股骨粗隆間骨折 血管超聲檢查報告:雙下肢動脈粥樣硬化伴散在小斑塊形成左側(cè)髂外靜脈、

3、左下肢股總、股深、股淺、腘及部分脛后靜脈血栓形成左下肢皮下軟組織水腫。 血常規(guī)示中性粒細胞百分比79.8% ,查超敏C反應(yīng)蛋白23.19mg/L,二氧化碳32.1mmol/L,D-D二聚體5.58mg/L ,N端腦利鈉肽1340.0pg/ml 。查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、肌鈣蛋白未見明顯異常。,診療計劃,1.一級護理,病重,吸氧、心電監(jiān)護,給予心理護理,防墜床。 2.完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。 3.給予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依諾肝素抗凝、血塞通、舒血寧活血化瘀、奧美拉唑護胃、呋塞米利尿、營養(yǎng)支持對癥處理。 4.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診療。 5.告知家人病情,感染進

4、一步加重,并發(fā)呼吸、循環(huán)多器官衰竭潛在風(fēng)險,家人表示理解已知,簽知情同意書及病重通知單。,接診醫(yī)生:李前前,入院處置,1、遵醫(yī)囑予一級護理病重,氧氣2L/MIN吸入,心電監(jiān)護應(yīng)用,建立靜脈通路,給予抗感染、止咳化痰、抗凝等對癥處理,抽血完善相關(guān)檢查。 2、壓瘡處給予換藥護理,予氣墊床應(yīng)用,指導(dǎo)翻身拍背。 3、予左下肢給予抬高,指導(dǎo)家屬勿按摩,禁熱敷患肢。 4、加用床欄看護,防墜床防跌倒,告知家屬留2人陪護,給予心理疏導(dǎo),緩解緊張情緒,做好入院宣教,家屬表示理解,積極配合治療。,接診護士:馬春艷,02,臨床護理,主要護理問題一,疼痛、腫脹 與深靜脈回流受阻有關(guān)。 疼痛、腫脹癥狀好轉(zhuǎn) 1、觀察患者

5、皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺,評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況,及時記錄和分析患肢腫脹情況,每天定時、定人、定部位測量下肢周徑,做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對比。(來時右下肢輕度浮腫,左下肢重度浮腫,末梢循環(huán)差,左下肢活動受限,觸痛,皮溫較高,左下肢皮膚色素沉著,雙側(cè)下肢周徑差1cm。) 2、抬高患肢:用軟枕墊于雙下肢,高于心狀水平面2030cm,功能位擺放,禁忌按摩、禁忌冷熱敷患肢,禁忌患側(cè)輸液,選擇合適部位靜脈穿刺,規(guī)范留置針使用。 3、非藥物措施:治療時多與患者溝通,撫摸患者的手,鼓勵家屬多與患者交流,轉(zhuǎn)移其注意力。 4、遵醫(yī)囑給予活血化瘀等對癥治療。,護理診斷,護理目標,護理措施,主要護

6、理問題一,測量腿圍,抬高雙下肢,規(guī)范穿刺部位,進行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上 15cm處,髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm 即考慮有臨床意義。,主要護理問題一,護理評價 。,護理評價,主要護理問題一,06.1606.18 疼痛評分4分, 06.1906.24 疼痛評分2分 左側(cè)下肢皮膚溫度逐漸下降, 色素沉著減輕,彈性良好。,主要護理問題二,護理診斷 : 有繼發(fā)感染的風(fēng)險 與帶入性創(chuàng)面有關(guān) 感染得到控制 1、氣墊床、翻身枕、浴巾應(yīng)用。 2、壓瘡創(chuàng)面按需換藥,觀察傷口情況。 3、Q2H軸線翻身叩背,教會患者家屬正確的叩背手法,指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。鼓勵患者多飲水,清淡易消化飲食

7、。 4、保持床單元及皮膚清潔干燥,及時更換病號服?;颊吣蚴Ы?,于6.18予保留導(dǎo)尿,高舉平臺法妥善固定,告知家屬定時夾閉、防拔管脫管。 5、按時執(zhí)行各項治療,嚴格控制滴速。,護理診斷,護理目標,護理措施,主要護理問題二,翻身扣背,壓瘡換藥,高舉平臺固定尿管,主要護理問題二,主要護理問題二,護理評價 06.16實驗室檢查示中性粒細胞百分比79.80% , 06.20實驗室檢查示中性粒細胞百分比76.61% . 06.23患者主訴痰較前減少、自主咳痰困難。加強翻身叩背, 指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰,指導(dǎo)家屬正確叩背方法。,護理評價,主要護理問題三,護理診斷: 知識缺乏 與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān) 患者及家

8、屬掌握相關(guān)疾病注意事項及基本的日常 護理措施 。 1.向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識,加強家屬的疾病認知。 2.教會患者家屬護理長期臥床患者的日常護理措施及注意事項,動態(tài)評估患者及家屬的掌握及依從情況。 3.做治療和抽血化驗、彩超檢查、DX檢查前向患者及家屬做好解釋工作。 4.安慰體貼病人,認真傾聽取主訴并及時給予反饋,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 .,護理診斷,護理目標,護理措施,主要護理問題三,健康宣教,有效溝通,主要護理問題三,患者兒女較多,陪護更換頻繁,加強宣教,建議固定陪護,囑陪護如有更換做好交接班,通知護士。 部分陪護已知曉住院規(guī)章制度,掌握翻身叩背、患者飲食注意事項、雙下肢注意事項、尿

9、管的護理安全防護措施。 6.23隨姜醫(yī)師查房,家屬訴患者吃飯無嗆咳,自主口服藥物困難。懷疑患者有吞咽功能障礙,建議做吞咽功能評估試驗,患者家屬委婉拒絕。 6.24告知家屬噎嗆的危害,囑其吃飯時搖高床頭,飯后不要立刻躺下,鼓勵患者細嚼慢咽,進食易消化軟食,如有嗆咳立刻停止進食,患者家屬表示理解并同意做吞咽功能評估試驗。結(jié)果顯示患者吞咽功能良好。,護理評價,準備用物 評估量表、注射器、聽診器、水、湯勺、紙巾,試驗步驟 意識水平周邊功能飲水試驗,噎嗆評估 根據(jù)最終評分判斷患者是否存在吞咽功能障礙,做好干預(yù)措施。,噎嗆,常為“噎食”或“食噎”,是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狹窄處,甚至誤入氣管而引

10、起的嗆咳、呼吸苦難、窒息。,主要護理問題三,主要護理問題四,潛在并發(fā)癥 肺栓塞、敗血癥、重癥感染、呼吸心 臟驟停 、猝死。 避免并發(fā)癥發(fā)生 1、 囑患者絕對臥床休息。 2、抬高雙下肢2030CM,觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺,評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況,及時記錄和分析患肢腫脹情況,每天定時、定人、定部位測量下肢周徑,做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對比。 3、患肢保暖,嚴禁冷熱敷;禁止按摩、拍打患肢,以免栓子脫落造成肺栓塞,規(guī)范留置針使用,保護血管。 4、嚴格遵醫(yī)囑用藥,于6.17隨丁醫(yī)師查房,改低分子肝素鈣H. q12h,準時準量執(zhí)行低分子肝素鈣,指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺部位,觀察有

11、無不良反應(yīng)。,護理診斷,護理措施,護理目標,主要護理問題四,準確執(zhí)行執(zhí)行單,規(guī)范操作,觀察不良反應(yīng),主要護理問題四,目前患者癥狀趨向好轉(zhuǎn),無并發(fā)癥發(fā)生。 6.24隨姜醫(yī)師查房,囑家屬輕柔按摩雙下肢皮膚,禁忌用力過度,劉娟護士予示范并指導(dǎo)。,護理評價,03,問題思考,問題思考,1、對于該患者為什么醫(yī)生不采取口服抗凝藥物藥(如法華林)治療?,2、老年女性患者保留導(dǎo)尿需要注意哪些問題?,3、還有哪些護理問題需要解決?,04,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),1.患肢功能鍛煉,避免負重,逐漸進行股四頭肌,扶雙拐下地行走。 2.繼續(xù)抗凝治療,如口服拜阿司匹林。 3.每月1次定期隨訪,若出現(xiàn)頭痛、意識不清或呼吸急迫、咳

12、嗽等癥狀時速到醫(yī)院就診。 4.下床活動時穿彈力襪、軟底鞋包扎彈性繃帶,以促進靜脈回流。 5.早期患者禁忌久站及久坐,并抬高患肢3個月,這樣可以促使下肢建立側(cè)肢循環(huán)以減輕水腫。 6.日常生活中注意防跌倒、防墜床。 7.鼓勵病人自主翻身,掌握有效咳嗽咳痰方法。 8.鼓勵病人家屬多與患者進行交流,做到有效溝通。,05,信息前沿,信息前沿,信息前沿,重慶醫(yī)學(xué)2015年3月第44卷發(fā)表的論文下肢靜脈血栓形成多種因素的臨床分析和研究中寫道: “Hanson等研究認為,未進行血栓預(yù)防的嚴重創(chuàng)傷患者,則可能大于50%會出現(xiàn)LEDVT。針對肥胖患者,高脂血癥可能也是LEDVT發(fā)生的危險因素之一。對于惡性腫瘤患者

13、, LEDVT形成以腺癌多見,并且大多數(shù)為近心端深靜脈血栓,肺栓塞比例較高。 LEDVT是惡性腫瘤并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致死亡的原因之一。當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)LEDVT,大多提示腫瘤有進展甚至轉(zhuǎn)移?!?信息前沿,中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2015年4月第9卷發(fā)表的論文彩色多普勒超聲技術(shù)在術(shù)前篩查下肢深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全中的應(yīng)用及臨床價值寫道: “彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓形成及下肢深靜脈血栓瓣膜功能不全,能夠成為臨床完善患者術(shù)前病情評估,預(yù)測術(shù)中風(fēng)險,預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥,提供重要的診斷信息和依據(jù)?!?信息前沿,河北醫(yī)藥2015年3月第37卷發(fā)表的論文醫(yī)護合作策略用于藥物治療下肢深靜脈血栓的療效研究中寫道: “在低分子肝素聯(lián)合疏血通治療骨折患者DVT的療效研究中也收到了良好效果。護士充分掌握研究目的、程序、對象、風(fēng)險,制定規(guī)范

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