抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用處方評價表_第1頁
抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用處方評價表_第2頁
抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用處方評價表_第3頁
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文檔簡介

1、處 方 評 價 表腫瘤化學(xué)治療藥物（超常規(guī)、超劑量、新途徑）應(yīng)用情況分析一、基本情況表科室/主管醫(yī)生病歷號性別年齡身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)(kg/m2)體表面積(m2)入院診斷出院診斷二、腫瘤化學(xué)治療藥物合理使用評價表用藥情況藥品通用名溶媒及體積單次劑量給藥頻次途徑起止時間評價（一） 審核藥物劑量的合理性劑量：1. 正常2. 劑量過大注：劑量與藥品說明書不符，但與臨床實(shí)踐指南一致 超劑量應(yīng)用3. 劑量不足（二） 審核藥物適應(yīng)癥情況用藥目的：1. 適應(yīng)癥用藥2. 超適應(yīng)癥用藥注：腫瘤聯(lián)合化療方案中，有一種或以上超出適應(yīng)癥使用的情況（三） 審核藥物給藥途徑的合理性給藥途徑：1. 正常2.

2、不合理（四） 審核溶媒使用的合理性溶媒使用：1. 溶媒品種選擇不合理2. 溶媒量、濃度不合理3. 進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥溶媒量審核不合理（五） 審核用藥順序的合理性用藥順序：1. 序貫給藥順序不合理2. 根據(jù)藥品刺激性合理用藥順序的審核不合理（六）腫瘤化療藥與化療輔助藥聯(lián)合應(yīng)用情況腫瘤化療藥與止吐藥聯(lián)合應(yīng)用情況：1. 化療前是否給予止吐藥：是、否2. 列出止吐藥應(yīng)用情況：藥物名稱：溶媒及體積：單次劑量：給藥頻次：途徑：起止時間：腫瘤化療藥與抗過敏藥聯(lián)合應(yīng)用情況：1. 化療前是否給予抗過敏藥：是、否2. 列出抗過敏藥應(yīng)用情況：藥物名稱：起止時間：腫瘤化療藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用情況：1. 化療前是否給予糖皮質(zhì)激素：是、否2. 列出糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況：藥物名稱：起止時間：腫瘤化療水化是否充分：順鉑1. 順鉑使用當(dāng)天補(bǔ)液量：（ ）ml環(huán)磷酰胺合用美司鈉情況：環(huán)磷酰胺1. 是否聯(lián)用美司鈉：是、

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