急診留觀病歷(新)

1、汕 頭 潮 南 民 生 醫(yī) 院簡(jiǎn) 易 留 觀 病 歷留觀號(hào)： 床號(hào)：姓名： 民族： 聯(lián)系人姓名： 電話：性別： 籍貫： 聯(lián)系人住址：年齡： 職業(yè)： 病史陳述者：（注明可靠程度）婚姻： 留觀時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分住址： 記錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主 訴： 現(xiàn)病史： 過(guò)去史：高血壓 冠心病 糖尿病 慢性支氣管炎 潰瘍病 出血性疾病 肝炎 腎炎 結(jié)核 甲亢 痢疾其它（外傷史、手術(shù)史、過(guò)敏史及個(gè)人史等）： 體 格 檢 查一般情況：T： P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、喪失） 發(fā)育（正常、異常、欠佳） 營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）

2、體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)） 表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮膚粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、瘀點(diǎn)、紫紅、出血點(diǎn) ）淋巴結(jié)：腫大（否、是、部位及數(shù)目 、硬度 、壓痛、活動(dòng)、粘連）頭 部：眼瞼（正常、水腫、 側(cè)下垂）結(jié)膜（正常， 側(cè)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）鞏膜（正常、黃染）瞳孔（左：圓形、不規(guī)則形，直徑 mm，對(duì)光放射 ；右：圓形、不規(guī)則形，直徑 mm，對(duì)光放射 ）唇色（正常、蒼白、發(fā)紺）鼻唇溝（正常、 側(cè)變淺）舌（正常、潰瘍、震顫、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、濾泡、分泌物，發(fā)音清晰、嘶啞、困難、失語(yǔ)）扁桃體（右正常、 腫大、充血、分泌物 ；左正常、

3、腫大、充血、分泌物 ）口腔氣味(正常、爛蘋(píng)果味、大蒜味、氨味、口臭)頸 部：軟、硬、強(qiáng)直、頸靜脈怒張，對(duì)稱、局部腫大 ，甲狀腺（無(wú)腫大、 度腫大、硬節(jié) 、壓痛、血管雜音 ）氣管（居中、向 移位）胸 部：胸廓（正常、桶狀、扁平、其他 、壓痛部位 ，三凹征 ）肺 臟：呼吸（平穩(wěn)、表淺、急促、困難、深大、潮式、間斷、其他 ） 叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音、部位 ） 呼吸音（正常、粗糙、減弱、消失、濕啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ）心 臟：心音（正常、遙遠(yuǎn)、亢進(jìn)、分裂、 部位 期隆隆樣、吹風(fēng)樣雜音 級(jí)、有無(wú)心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律（規(guī)整、期前收縮 次/分、絕對(duì)不整、其它 ）

4、 第1頁(yè)留觀號(hào)： 姓名： 床號(hào)：腹 部：腹壁（對(duì)稱、膨隆、舟狀、蛙狀、軟、緊張、板狀）胃腸蠕動(dòng)波（無(wú)、有、部位 ） 腹壁靜脈曲張（無(wú)、有、分流向上下）壓痛（無(wú)、有，部位 ） 反跳痛（無(wú)、有、部位 ）肌緊張（無(wú)、有，部位 ）腫塊：（無(wú)、有、大小 、形態(tài) 、硬度 、移動(dòng) 、壓痛 、部位： ）移動(dòng)性濁音聲: （無(wú)、有）肝臟（未及、右肋弓下 cm、邊清、邊不清、硬度 、表面 、壓痛 ）膽囊（未及、肋下 cm、Murphys征 性）脾臟（未及、左肋緣下 cm、硬度 、表面 、壓痛 ）麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無(wú)、有）沿輸尿管行程壓痛點(diǎn)（無(wú)、有、部位 ）肺肝界（在右鎖骨中線上第 肋間，消失）腎區(qū)叩擊痛（左 右 ）腸鳴音

5、（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音、氣過(guò)水音）外陰及肛門(mén)： 脊 柱：（正常、向 側(cè)凸、后凸、壓痛 、叩痛 、其它 ）四 肢：關(guān)節(jié)變形（無(wú)、腕、指、膝內(nèi)翻、膝外翻、足內(nèi)翻、足外翻 ） 關(guān)節(jié)腫痛（無(wú)、有、部位 ）肌肉萎縮（無(wú)、有、部位 ） 靜脈曲張（無(wú)、有、部位 ）水腫（無(wú)、有、部位 ）神經(jīng)系統(tǒng)：頸強(qiáng)直（無(wú)、有）肌張力（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）肌力（左上肢肌力 級(jí)；右下肢 級(jí)；左下肢 級(jí)；右下肢 級(jí)）膝反射左 、右 ，踝反射左 、右 ，Babinski征左 右 ，Oppenheim征左 右 ，Hoffmann征左 右 ，Brudzinski征左 右 ，Gorden征左 右 ，Kenig征左 右 ，Lasegue征左 右 ?？魄闆r： 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查： 初步診