醫(yī)療質(zhì)量管理的工作總結(jié)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的工作總結(jié)2016年11月1日實施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法后，我院領(lǐng)導認真研讀了該辦法的有關(guān)內(nèi)容要求后，按照該辦法的有關(guān)要求迅速做出部署，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下： 一、領(lǐng)導重視，調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，院長為第一責任人。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法出臺后，我院領(lǐng)導召開了中層領(lǐng)導研討會，針對該辦法，調(diào)整了我院醫(yī)療護理質(zhì)量與安全管理委員，院長任主任委員，是第一責任人，明確了由最高領(lǐng)導統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量管理，最有力地領(lǐng)導和協(xié)調(diào)全院力量來狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全。委員包括各個職能部門、后勤、信息和各臨床科室主任，全方位確保醫(yī)療安全無死角，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，專人負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)

2、療質(zhì)量管理，確保委員會的安全管理政策執(zhí)行到位。二、簽訂責任狀，明確職責，實行院科兩級管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理實行院科兩級管理，醫(yī)院與科主任簽訂醫(yī)療安全責任狀，結(jié)合黨風廉政建設(shè)，實行“一崗雙責”，明確科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人?？浦魅纬闪⒖剖屹|(zhì)控小組，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會和各職能部門的指導下負責科室的質(zhì)量管理。三、出臺醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，做到有章可循。為了能夠正確、有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定了我院“2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案”，明確了各部門職責，細化了考核監(jiān)測指標、質(zhì)量安全控制要求和持續(xù)改進方法，做到有章可循。并組織全院學習，全員

3、熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的要求和持續(xù)改進方法。四、認真貫徹落實我院“2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案”，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理。（一）、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員認真履行職責。在院長領(lǐng)導下負責全院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。聯(lián)合各職能部門制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評價標準及醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，促進醫(yī)療安全。開展質(zhì)量管理活動，每月對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查、評價、考核，并與經(jīng)濟獎罰、評優(yōu)評先和職稱晉升掛鉤。開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開一次會議，分析醫(yī)療服

4、務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施，保證持續(xù)改進。（二）、科室認真開展醫(yī)療質(zhì)量管理。1、科室質(zhì)控方法科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感等質(zhì)量與安全管理工作，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科室常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。認真

5、落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度，醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，科室出現(xiàn)的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執(zhí)行。2、科室質(zhì)控持續(xù)改進及成效每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控活動會議，將科室質(zhì)控小組督查活動內(nèi)容在科室質(zhì)控會議上通報，分析討論科室醫(yī)療、護理、院感等存在的質(zhì)量問題及整改措施，評價前期問題的整改進度及效果，好壞進行獎懲，制定下月質(zhì)控計劃，并做好記錄，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)

6、過科室的努力，科室醫(yī)療質(zhì)量得到了明顯的提升。（三）、醫(yī)療質(zhì)控管理1、病歷書寫規(guī)范貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)，對環(huán)節(jié)病歷、終末病歷按照評分標準認真檢查，建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，存在問題及時反饋整改，提高甲級病歷比例，杜絕丙級病歷。2、落實核心制度落實核心制度是醫(yī)療安全的重要保障，在診療活動中必須執(zhí)行醫(yī)療核心制度，檢查督促各科室嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術(shù)、新項目準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用

7、血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等核心制度。對違反醫(yī)療核心制度的科室及個人報告績效部門進行處罰。3、監(jiān)督檢查科室質(zhì)控管理對科室質(zhì)控臺賬進行檢查，看是否嚴格按照醫(yī)院和科室質(zhì)控要求進行質(zhì)控，對存在問題及時反饋及整改。4、對醫(yī)療質(zhì)量安全管理的指標進行監(jiān)測我院2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案”明確了各種指標的達標率，根據(jù)方案監(jiān)測指標，及時對超出范圍指標進行預警，并找出原因及時整改。5、落實單病種和臨床路徑管理。檢查科室單病種及臨床路徑質(zhì)控臺賬，病歷臨床路徑表單執(zhí)行情況，對不及時完成臨床路徑工作的科室進行通報整改。6、對新

8、開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、持續(xù)改進和成效質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、感控、傳染病管理等每周進行2次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月組織1次全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查，督促各部門及科室加強醫(yī)療質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。2016年醫(yī)療不良事件2例，2017年1例，同比下降50%；2016年臨床路徑22%，2017年34%；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100；無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故；履行對患者各種知情同意的告知率100；術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率10

9、0%；手術(shù)部位的標識、識別合格率100%；手術(shù)前后診斷符合率95；清潔手術(shù)切口甲級愈合率97；手術(shù)安全核查率100%；三基考核合格率100%；甲級病案率95（無丙級病案）；住院病歷首頁信息正確率95%；出院病歷7個工作日歸檔率100%。（四）、護理質(zhì)量管理1、完善護理管理改革方面護理部根據(jù)等級醫(yī)院評審條款不斷修訂了臨床護理常規(guī)護理質(zhì)量檢查標準護理工作制度及職責護理技術(shù)操作規(guī)范。2、加強臨床護理方面、每個病區(qū)對已定好的病種實施臨床護理路徑，使用率達100%。、通過制定內(nèi)、外科系統(tǒng)護理文書的模板，進行了專門的培訓和檢查后，護理文書書寫體現(xiàn)出了?？谱o理特色，書寫質(zhì)量有了較大的提高。3、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方

10、面、按照2017年制定的方案，繼續(xù)在全院范圍內(nèi)全面推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和供應(yīng)室，5月份全院覆蓋率達100%。、對每個月的實施情況進行總結(jié)分析，并于每周二對全院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施情況進行了專項檢查。 每月出簡報1篇。 完成2016年優(yōu)質(zhì)護理先進護理單元及優(yōu)秀護士評選活動。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和供應(yīng)室2017年5月全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動。 全院住院病人出院電話回訪率平均達72%以上。其中甲亢科服碘病人電話回訪率達75%以上。 婦產(chǎn)科為患者提供個性化及特色的?？谱o理，對產(chǎn)婦進行一對一導樂陪產(chǎn)，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后為產(chǎn)婦免費提供紅糖水。 門診輸液室利用房間布置等對兒科患者提供快樂輸液

11、，緩解患兒對輸液的緊張恐懼情緒。 團結(jié)積極向上的手術(shù)室優(yōu)秀醫(yī)護團隊，擇期手術(shù)的術(shù)前訪視率達99%。 內(nèi)兒科“包干責任制”落實到位，責任護士根據(jù)需要為新入院患者訂好入院第一餐。 內(nèi)兒科利用護理品管工具qcc改良了治療車，提升其綜合應(yīng)用能力，從而提高了護理工作效率和患者滿意度。全院范圍內(nèi)開展護理qcc活動，學習和活動氛圍好。4、持續(xù)護理質(zhì)量改進、強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋繼續(xù)加強了醫(yī)院三級護理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護理部護士長科安全質(zhì)控護士，能夠做到逐級收集護理危險因素，并每月組織召開全院護理安全討論會，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年全院共查擺護理安全隱患21條

12、，提出安全措施42條。有效的防范了嚴重護理差錯的發(fā)生，全年共發(fā)生護理缺陷15起，其中護理缺點6起(內(nèi)兒科4起、甲亢科1起、供應(yīng)室1起）、一般護理差錯7起（內(nèi)兒科2起、門急診1起、外科2起、甲亢科2起）、嚴重護理差錯2起（門急診1起、甲亢科1起），護理事故0起。、繼續(xù)加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析按照我院非懲罰性不良事件報告制度，繼續(xù)加強了我院護理缺陷登記報告制度及護理投訴制度的落實，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部及科室對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人責任其深刻認識，限期整改?？剖易o理問題與科室護士

13、長月、年終考核掛鉤。今年上報護理不良事件15件，護理投訴0起。、不斷完善了我院護理質(zhì)量檢查與考核制度護理部繼續(xù)定期或不定期深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長護理質(zhì)量全面交叉大檢查，每月院各質(zhì)控小組交叉檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質(zhì)量的統(tǒng)一和水平的提高，全年全院護理質(zhì)量平均95.85分。、進一步加大護理質(zhì)控體系網(wǎng)的作用繼續(xù)注重發(fā)揮科室護理質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，不斷強調(diào)和明確科室護理質(zhì)控小組的職責及工作方法，各質(zhì)控小組根據(jù)各自的質(zhì)控點每月進行信息交流，增強護士人人參與質(zhì)量管理意識，激勵護士的工作積極性和責任感，對抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。

14、、實現(xiàn)護理管理工作信息化、護理部充分利用醫(yī)院oa系統(tǒng)功能實現(xiàn)護理管理工作信息化：護士排班、護理績效計算、護理質(zhì)控持續(xù)改進、護士培訓考核、各種護理臺賬的下發(fā)和上交等等。、護理部不斷建立健全醫(yī)院護士站病歷系統(tǒng)和護理不良事件系統(tǒng)。、利用微信平臺進行住院患者和護士滿意度調(diào)查，真實、客觀、全面。、護理部利用網(wǎng)絡(luò)317護網(wǎng)進行護士培訓及理論考試。5、持續(xù)改進成效病區(qū)管理合格率100%；護理人員理論考試合格率100%；理人員技術(shù)操作考試合格率100%；基礎(chǔ)護理合格率為100%；特、一級護理合格率100%；護理文件書寫合格率100%；急救物品完好率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；年護理事故發(fā)生

15、率為0；一次性注射器、輸血器毀形率100%；常規(guī)器械物品滅菌合格率100%；處理后待滅菌物品合格率98.4%；年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0（備案的除外）；病人滿意度96.1%；擇期手術(shù)訪視率99.3%；早接觸率96.5%；母乳喂養(yǎng)率100%；（母嬰同室內(nèi)、無醫(yī)學指征的）母嬰同室率96.1%；年目標達標率100%。（五）、藥事委員會管理1、管理方法貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定，完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范。藥品供應(yīng)須滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督

16、、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。2、持續(xù)改進和成效藥

17、事管理委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和整改措施。定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度?？股厥褂脧姸?016年38%，2017年32%;住院抗菌素使用率2016年24%，2017年21%；門診抗菌藥使用率2016年20%，2017年15%，成效明顯。（六）、感控管理1、管理辦法以預防醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進為宗旨，醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例能夠24小時進行上報。開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每月對重點科室進行監(jiān)測，包括手術(shù)室、供應(yīng)

18、室、產(chǎn)房等重點科室的相關(guān)項目進行采樣和監(jiān)測。進行院內(nèi)感染病例漏報調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)漏報病例及時進行了反饋。加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，根據(jù)各科室醫(yī)院感染管理考核標準，每月對全院臨床科室、重點科室進行檢查。充分發(fā)揮三級感控管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過強化醫(yī)院感染診斷標準和醫(yī)院感染控制與預防制度的培訓，認真落實消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例報告和監(jiān)測制度，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。認真落實醫(yī)院消毒隔離制度，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。規(guī)范多重耐藥菌的管理，督促臨床科室醫(yī)生提高送檢率，微生物實驗室對多重耐藥菌結(jié)果進行登記，感控科每天根據(jù)檢測結(jié)果入科室進行檢查，監(jiān)督落實情況。做好

19、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。2、持續(xù)改進和成效每季度進行一次檢查匯總，按質(zhì)量考核表進行考核評分一次，每季度出版一期醫(yī)院感染簡訊，對存在問題認真整改和督促落實整改。全年無醫(yī)院傳染病爆發(fā)流行發(fā)生；職業(yè)暴露比2016年下降40%；醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性80%（去年60%）；無菌物品合格率100%；滅菌效果合格率100%；院內(nèi)感染率1%；無菌手術(shù)切口感染率小于0.5%；環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測合格率99.2%；無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%；一人一針一管一帶執(zhí)行率100%。（七）、傳染病管理1、管理辦法依照中華人民共和國傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)要求，成立了傳染防治領(lǐng)導小組，制定了各類傳染病防治預

20、案，健全了傳染病防治制度，使全院傳染病預防控制達到了規(guī)范化管理。嚴格執(zhí)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報制度，加強了情網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的管理，做到專人專機專用，完善了工作制度，疫情網(wǎng)絡(luò)直報率達到100%。加強傳染病發(fā)現(xiàn)與登記，定時去相關(guān)科室查看門診日志，查門診日志登記是否齊全、規(guī)范，有無漏登，對傳染病者是否填寫傳染病報告卡。每月底進行傳染病漏報自查，發(fā)現(xiàn)有漏報及時補報，并作出相應(yīng)處罰。重點做好以下傳染病的防治工作：1. 開展腸道傳染病的防控和食源性疾病的上報工作。全年設(shè)立預檢分診和腸道病門診、發(fā)燒門診，主要是開展以禽流感、手足口病、食源性疾病等為重點的傳染病防治工作，建立發(fā)燒門診、腸道傳染病的專用登記本。2.做好 性病艾

21、滋病初篩工作。3. 做好結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)上報和轉(zhuǎn)診工作。做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作 ，每年進行一次演練，提高醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)公共事件的認識和處置能力。加強宣傳培訓工作， 根據(jù)不同季節(jié)傳染病特點進行傳染病相關(guān)知識宣傳（利用宣傳欄、電子屏幕、發(fā)放健康資料）等形式進行宣傳，利用各類衛(wèi)生日外出宣傳，提高百姓各類傳染病的防治知識。對全院職工進行傳染病的防治知識培訓測試，提高了職工對各類傳染病的正確認識，增強了日常工作中的應(yīng)急處理能力。2、持續(xù)改進和成效每季度對存在問題認真反饋整改，全部完成政府指定指標，法定傳染病報告率100%，無遲報漏報現(xiàn)象，無重大傳染病疫情發(fā)生，無重大公共衛(wèi)生事件。（八）、輸血委員會管理

22、1、管理方法落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院嚴禁非法擅自采血，具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血管理規(guī)范，定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓，提高成份輸血使用率及紅細胞使用率；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄，核對、

23、檢查雙簽名是否符合要求。嚴格執(zhí)行臨床用血審核及管理制度。根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。2、持續(xù)改進和成效在每季度的醫(yī)療安全質(zhì)量會議上總結(jié)匯報存在的問題，認真整改，整改追蹤落實到位，確保得到持續(xù)改進；輸血適應(yīng)證合格率90；輸血前五項檢查率100%。（九）、門急診質(zhì)量管理1、管理方法急診專業(yè)設(shè)置合理，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，及時

24、接受各類急、危、重病人的搶救和診治。實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度，急診搶救工作由上級醫(yī)師進行指導或主持，提高急危重癥患者搶救成功率。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。急診門診醫(yī)療文書書寫要規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查。2、持續(xù)改進和成效對發(fā)現(xiàn)問題及時整改，追蹤落實。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；門診病歷書寫格式合格率90；門急診處方合格率98；申請單書寫合格率95%；門診病人滿意度90%。（十）、影像、檢驗管理1、管理方法影像方面專

25、業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。環(huán)境保護與個人防護達到標準。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度，做好室間質(zhì)控評價工作。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度。檢驗方面貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全

26、、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。2、持續(xù)改進和成效落實全面質(zhì)量管理與