第十章 呼吸系統(tǒng)疾病 第一節(jié)-第五節(jié)

1、,作者 : 張磊、曲書強(qiáng),單位 : 哈爾濱醫(yī)科大學(xué),第十章,呼吸系統(tǒng)疾病,重點(diǎn)難點(diǎn),急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。,小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法。,第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法,第二節(jié) 急性上呼吸道感染,第三節(jié) 急性感染性喉炎,第四節(jié) 急性支氣管炎,第五節(jié) 毛細(xì)支氣管炎,小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法,第一節(jié),呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。,兒科學(xué)（第9版）,一、解剖特點(diǎn),（一）上呼吸道 包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉。 （二）下呼吸道 包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼

2、吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡。,兒科學(xué)（第9版）,（三）胸廓 是由肋骨、胸骨、脊柱和肋間肌構(gòu)成的骨性籠狀支架。后方為脊柱，肋骨、肋間隙位于兩側(cè)，胸骨和肋軟骨位于前方。嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑，生后2年內(nèi)，漸變橢圓形。,胸廓結(jié)構(gòu),兒科學(xué)（第9版）,（一）呼吸頻率與節(jié)律 小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快 嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等現(xiàn)象 （二）呼吸類型 嬰幼兒為腹式呼吸（abdominal respiration）,二、生理特點(diǎn),兒科學(xué)（第9版）,肺活量曲線,二、生理特點(diǎn),（三）呼吸功能特點(diǎn) 肺活量（vital capacity） 潮氣量（tidal volume） 每分通氣量和氣體彌散

3、量 氣道阻力,小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。 咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差 肺泡吞噬細(xì)胞功能不足 乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足,兒科學(xué)（第9版）,三、免疫特點(diǎn),（一）呼吸系統(tǒng)體格檢查時(shí)的重要體征,呼吸頻率改變 發(fā)紺（cyanosis） 吸氣時(shí)胸廓凹陷 特殊的呼吸形式：吸氣喘鳴（stridor）、呼氣呻吟（grunting） 異常呼吸音,兒科學(xué)（第9版）,四、檢查方法,（一）呼吸系統(tǒng)體格檢查時(shí)的重要體征,杵狀指（趾）：支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎等患兒可見杵狀指（趾）,兒科學(xué)（第9版）,四、檢查方法,兒科學(xué)（第9版）,（二）血?dú)夥治?小兒血?dú)夥治稣Ｖ?四、檢查方法,當(dāng)動(dòng)脈

4、血氧分壓50mmHg（6.67kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）85%時(shí)為呼吸衰竭。,兒科學(xué)（第9版）,（三）胸部影像學(xué)：胸片、CT、磁共振成像。 （四）兒童支氣管鏡檢查 （五）肺功能檢查,四、檢查方法,急性上呼吸道感染,第二節(jié),急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。,兒科學(xué)（第9版）,兒科學(xué)（第9版）,90%以上為病毒感染 病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染 肺炎支原體也可引起上呼吸道感染,一、病因,兒科學(xué)（第9版）,（一）一般類型急性上呼吸道感染 1. 癥狀 局部癥狀：

5、鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。 全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。 2. 體征 咽部充血、扁桃體腫大。 可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。,二、臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染 1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體為柯薩奇病毒A組。好發(fā)于夏秋季。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。 2. 咽結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctival fever）：病原體為腺病毒3、7型。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴消化道

6、癥狀。,二、臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染 1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）,咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見多個(gè)24mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，12日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。,皰疹性咽峽炎,二、臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染 2. 咽結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctival fever）,咽部充血，可見白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無(wú)紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，可伴球結(jié)膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程12周。,咽結(jié)膜熱,二、臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,中耳

7、炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。 急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱。,三、并發(fā)癥,兒科學(xué)（第9版）,血常規(guī) 病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原 咽拭子培養(yǎng) C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）有助于鑒別細(xì)菌感染,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,兒科學(xué)（第9版）,診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷 鑒別診斷： 急性傳染病早期 流行性感冒 過敏性鼻炎,五、診斷和鑒別診斷,兒科學(xué)（第9版）,（一） 一般治療：注意休息，居室通風(fēng)，多飲水 （二） 抗感染治療 1. 抗病毒治療 2. 抗細(xì)菌治療 （三） 對(duì)癥治療,六、治療,兒科學(xué)（第9版）,加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力 提倡母乳喂養(yǎng) 避免被動(dòng)吸

8、煙 防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良 避免去人多擁擠、通風(fēng)不暢的公共場(chǎng)所,七、預(yù)防,急性感染性喉炎,第三節(jié),急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。,兒科學(xué)（第9版）,病原體：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌?？刹l(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。 由于小兒喉部解剖特點(diǎn)，炎癥時(shí)易充血、水腫。,兒科學(xué)（第9版）,一、病因,發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。 咽部

9、充血，聲帶有不同程度的充血、水腫。 一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重，喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。,兒科學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),兒科學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),喉梗阻分度,診斷： 犬吠樣咳嗽 聲嘶 喉鳴 吸氣性呼吸困難,兒科學(xué)（第9版）,鑒別診斷： 白喉 急性會(huì)厭炎 喉或氣管異物 喉痙攣,三、診斷和鑒別診斷,（一）一般治療：缺氧者給予吸氧 （二）糖皮質(zhì)激素 ：能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻 （三）控制感染 （四） 對(duì)癥治療 （五） 氣管插管,兒科學(xué)（第9版）,四、治療,喉炎臨床急救首要任務(wù)為保持患兒呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)盡快減輕喉頭水腫。如患兒呼吸道有分泌物，應(yīng)立即予吸引器吸出，采取面罩吸

10、氧或者鼻導(dǎo)管吸氧；同時(shí)予靜脈糖皮質(zhì)激素，減輕患兒喉頭水腫，如有煩躁不安，應(yīng)予鎮(zhèn)靜，同時(shí)合理應(yīng)用抗病毒及抗菌藥物。經(jīng)上述治療后，患兒呼吸往往于30分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)；假如呼吸沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，加大糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量，還應(yīng)請(qǐng)麻醉師到場(chǎng)會(huì)診，應(yīng)用氣管內(nèi)插管，以保證患兒呼吸道的通暢；假如插管未能成功，應(yīng)立即予氣管切開術(shù)。緊急情況下，可先以粗針頭于患兒環(huán)甲膜處進(jìn)行穿刺后用手來(lái)固定，在進(jìn)行高流量吸氧，從而挽救患兒生命，并予氣管切開術(shù)。,兒科學(xué)（第9版）,小兒喉炎伴喉梗阻急救處理（擴(kuò)展閱讀）,急性支氣管炎,第四節(jié),急性支氣管炎（acute bronchitis）：是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜感染，由于氣管常同

11、時(shí)受累，故稱為急性氣管支氣管炎（acute tracheobronchitis）。,兒科學(xué)（第9版）,病原為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥尽?免疫功能低下、特應(yīng)性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管結(jié)構(gòu)異常等。,兒科學(xué)（第9版）,一、病因,以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后有痰。 嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。 雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中濕啰音。 嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。,兒科學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),（一） 一般治療 （二） 控制感染 （三） 對(duì)癥治療,兒科學(xué)（第9版）,三、治療,毛細(xì)支氣管炎,第五節(jié),毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis

12、）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于26個(gè)月的小嬰兒，以喘息（wheezing）、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。,兒科學(xué)（第9版）,主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒。 肺炎支原體也可引起本病。,兒科學(xué)（第9版）,呼吸道合胞病毒 病毒結(jié)構(gòu)由被膜、核衣殼和核心組成，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3種跨膜蛋白，蛋白和蛋白是病毒主要抗原,一、病因,（一）病毒對(duì)氣道的直接損傷 （二）免疫學(xué)機(jī)制 （三）具有特應(yīng)質(zhì)（atopy）者更易于引起毛細(xì)支氣管炎,兒科學(xué)（第9版）,二、發(fā)病機(jī)制,病變主要侵犯直徑75300m的毛細(xì)支氣管。如右圖：毛細(xì)支氣管通常指肺

13、部的細(xì)小支氣管（第513級(jí)）。 病變會(huì)造成毛細(xì)支氣管管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。 炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。,兒科學(xué)（第9版）,支氣管樹示意圖,三、病理,本病常發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。 喘息和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。 嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。,兒科學(xué)（第9版）,四、臨床表現(xiàn),呼吸淺而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征。 心率加快，可達(dá)150200次/分。 肺部可聞及呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細(xì)濕啰音，叩診可呈過清音，可觸及肝和脾。 重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。,兒科學(xué)（第9版）,四、臨床表現(xiàn),（一） 血常規(guī)、咽拭子 （二） 胸部X線檢查 （三） 血?dú)夥治?兒科學(xué)（第9版）,五、輔助檢查,毛細(xì)支氣管炎胸部X片 患兒, 男, 6個(gè)月, 兩肺透亮度稍增強(qiáng)，兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)病變。兩膈面低平、肋膈角尚銳利,鑒別診斷：