教學(xué)查房記錄模板

1、最新 料推薦教學(xué)查房記錄科室急診科查房人姓查房時(shí)間2013.08.08袁戈主治醫(yī)師名及職稱參加人員一般情況查 房?jī)?nèi) 容住院 號(hào)：158386患者姓名：鎖銀早性別：男年齡： 42 歲床號(hào)：22 床簡(jiǎn)要病史特點(diǎn)：患者，男性， 42 歲，因 反復(fù)頭痛 1+年，加重 1 天 于 2013 年 08 月 07 日由急診以“頭痛原因？”收入院。1+年來多次就診于杭州、成都等醫(yī)院住院檢查治療，查顱腦CT 或 RMI、血管造影、腦電圖、穿刺術(shù)等檢查均未見異常，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)病變，疼痛癥狀進(jìn)行性加重，頻發(fā)。入院癥見：發(fā)作性頭痛，日發(fā)作3-5 次不等，夜間較多，疼痛以枕后部為主，呈電刺激樣放射痛，放射延頭部?jī)蓚?cè)至雙側(cè)

2、眼眶痛，發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間1 小時(shí)左右可自行緩解，或服止痛藥后可提前緩解，發(fā)作時(shí)可伴惡心、欲嘔、汗出，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、聽力下降，無偏癱、失語等癥，病來精神納眠差，大便偏干，小便正常。患者既往體健，2001 年因脾腫大于“威寧縣人民醫(yī)院”行脾切除術(shù)， 術(shù)后好轉(zhuǎn)出院， 現(xiàn)左側(cè)腹有一約10cm 直角形陳舊性疤痕。體查： P72 次 / 分， R20 次/ 分， BP128/78mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)靈活，無眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力無增減，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)尚正常，雙側(cè)痛觸覺對(duì)稱，病理征未引出。腦膜刺激征(-)

3、 。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，左側(cè)腹可見長(zhǎng)約10cm 的呈直角的手術(shù)疤痕，肝脾未捫及，肝頸靜脈回流征陰性，雙腎區(qū)無叩痛。輔查：隨機(jī)血糖8.6mmol/L ；心電圖：1. 竇性心律 HR72次 / 分； 2. 電軸不偏。頭顱 CT、頸椎片、胸片均未見明顯異常，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物等未見異常，生化回示血脂偏高，余無特殊。病因病機(jī)：中醫(yī)：頭痛之病因多端，但不外乎外感和內(nèi)傷兩大類。蓋頭為“渚陽之會(huì)”，“清陽之府”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六府清陽之氣，皆上注于頭，故六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽，或內(nèi)傷諸疾，導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腦失所養(yǎng)，均可發(fā)生頭痛。誠如醫(yī)碥

4、. 頭痛說： “頭為清明之分，外而六淫之邪氣相侵，內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛，須分內(nèi)外病虛實(shí)”。病因病機(jī)：西醫(yī)：引起頭痛的病因頗多，大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者不能歸因于某一確切病因，也可稱為特發(fā)性頭痛，常見如偏頭痛、緊張性頭痛；后者病因可涉及各種顱內(nèi)病變?nèi)缒X血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、感染、外傷等。頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是顱內(nèi)、外痛覺敏感結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到大腦皮層而引起。頭痛發(fā)生機(jī)制涉及多個(gè)方面，機(jī)械、化學(xué)、生物刺激和體內(nèi)生化改變作用顱內(nèi)、外痛覺敏感結(jié)構(gòu)均可引起頭痛。主要有 1）顱內(nèi)痛覺敏感組織受壓、牽拉和移位；2）顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張；3）顱

5、內(nèi)炎癥和出血刺激痛覺敏感組織；4）頭顱不肌肉持續(xù)收縮壓迫痛覺神經(jīng)末梢，同時(shí)造成肌肉缺血，致痛物質(zhì)積蓄，均可血管舒張性疼痛。5）神經(jīng)的炎癥或受壓均可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)痛；6）頭部牽涉性痛； 7）精神性頭痛（心內(nèi)性頭痛） 。中醫(yī)診斷：頭痛-肝陽上亢診斷西醫(yī)診斷： 1、頭痛原因：原發(fā)性叢集性頭痛？2 、脾切除術(shù)后1最新 料推薦3 、高脂血癥中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以 頭痛 為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī) 頭痛 范疇，患者中年，平素?zé)┰暌着瑒t肝失條達(dá)，肝陽偏亢，循經(jīng)上擾清竅，清陽不升，清竅失養(yǎng)，不通則痛，故頭痛，綜見癥、舌、脈，當(dāng)辨為肝陽上亢之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、患者中年男性，因 反復(fù)頭痛 1+年，加重 1 天

6、入院。入院癥見：發(fā)作性頭痛，日發(fā)作 3-5 次不等，夜間較多，疼痛以枕后部為主，呈電刺激樣放射痛，放射延頭部?jī)蓚?cè)至雙側(cè)眼眶痛，發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間 1 小時(shí)左右可自行緩解，或服止痛藥后可提前緩解，發(fā)作時(shí)可伴惡心、欲嘔、汗出，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、聽力下降，無偏癱、失語等癥，病來精神納眠差，大便偏干，小便正常。診斷依據(jù)2 、患者既往體健， 2001 年因脾腫大于“威寧縣人民醫(yī)院”行脾切除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)左側(cè)腹有一約 10cm直角形陳舊性疤痕。3 、體查： P72 次 / 分， R20 次/ 分， BP128/78mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)靈活，無眼震，雙側(cè)額

7、紋對(duì)稱，雙鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力無增減，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)尚正常，雙側(cè)痛觸覺對(duì)稱，病理征未引出。腦膜刺激征 (-) 。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，左側(cè)腹可見長(zhǎng)約10cm的呈直角的手術(shù)疤痕，肝脾未捫及，肝頸靜脈回流征陰性，雙腎區(qū)無叩痛。4 、輔查：隨機(jī)血糖 8.6mmol/L ；心電圖： 1. 竇性心律 HR72次 / 分； 2. 電軸不偏。頭顱 CT、胸片、頸椎片均未見明顯異常。中醫(yī)鑒別診斷：患者以頭痛為主癥為主要表現(xiàn)，無異常叫聲、口吐涎沫、四肢抽搐；無角弓反張，肢體冰冷汗出，故可與癇證、痙證、厥證相鑒別。鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷：患者以頭痛為主要表現(xiàn)，無惡心、欲

8、吐，眩暈等癥，故可與美尼爾氏綜合征相鑒別。中醫(yī)治療：中藥內(nèi)服以平肝潛陽、疏風(fēng)清熱為治則。予天麻鉤藤飲加減。擬方如下：天麻 20g鉤藤 20g桃仁 15g紅花 15g炙甘草 6g川芎 15g白芷 10g藁本 6g蔓荊子 10g地龍 20g龍膽草 9g黃芩 g梔子 15g菊花 20g生石膏 10g3劑水煎服日一劑予普通針刺百會(huì)、神庭、印堂、大椎、四神聰，雙側(cè)太陽、風(fēng)池、睛明、列缺、合谷、中渚、天柱、完骨、頭維、角孫、直率（共30 穴）以益氣活血，舒筋通絡(luò)。藥棒穴位按摩雙側(cè)列缺、風(fēng)池（共4 穴）以益氣活血通絡(luò)；中藥熱奄包治療頸部加以艾灸治療以活血化瘀通治療絡(luò)止痛。中藥熱奄包處方如下：蘇木 30g艾葉 30g羌活 30g透骨草 30g澤蘭 30g防風(fēng) 30g伸筋草 30g制川烏 30g當(dāng)歸 30g川芎 30g威靈仙 30g路路通 30g紅花 20g川牛膝 30g制草烏 30g木瓜 30g6付，水煎外用每日一劑西醫(yī)治療：予丹參川芎嗪活血化瘀止痛，腦蛋白水解物保護(hù)大腦，改善循環(huán)。予潑尼松聯(lián)合丙戊酸鈉預(yù)防性治療神經(jīng)性頭痛，以泮托拉唑靜滴及雷尼替丁口服抑酸保護(hù)胃粘膜，減少潑尼松對(duì)胃腸道的副作用等治療。研究進(jìn)展暫無頭痛處理原則？提問頭痛處理原則包括病因治療、對(duì)癥治療和預(yù)防治療。對(duì)病因明確的病例應(yīng)盡早去除病因，如顱內(nèi)