圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療

1、圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組 中華婦產(chǎn)科雜志2018年06月第53卷第6期,2018,圍絕經(jīng)期 為絕經(jīng)前后的時期，其標(biāo)志通常是相關(guān)的癥狀，如潮熱、月經(jīng)失調(diào)等【1】。盡管絕經(jīng)的平均年齡是4951歲【2】，但圍絕經(jīng)期的開始年齡、持續(xù)時間和出血模式卻有很大差異。,【1】Harlow SD,Cass M,Hall JE,et al.Executive summary of the stages of reprodutive aging workship +10;addressing the unfinished agenda of staging reproducti

2、ve agingJClinacteric 2012,15(2):105-114.DOI:10.3109/13697137.2011.650656.,【2】.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）【J】.中華婦產(chǎn)科雜志，2013.48（10）：795-799.DOI：3760/cma.j. issn. 0529-567X.2013.10.018.,異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）【3】： 超出正常的月經(jīng)量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率以外的出血。AUB是圍絕經(jīng)期的標(biāo)志性事件，在圍絕經(jīng)期患者的所有婦科咨詢中AUB占70

3、%U上【4】，發(fā)生率高，病因復(fù)雜，但診斷及治療尚不規(guī)范，目前國內(nèi)外也無權(quán)威的指南或共識。,【3】.Munto MG,Critchley HO,Fraser IS.et al.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive yearsJ.Fertil Steril.2011,95(7):2204-2208.DOI:10.1016/j.fertnstert.2011.03.079,【4】Spencer CP,Whitehead MI.Endometrial assessment r

4、e-visitedJ.Br J Obstet Gynaecol.1999,106(7):623-632,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)AUB病因分類診斷為依據(jù)，參考2014年育齡期婦女異常子宮出血的診斷與治療指南，強調(diào)圍絕經(jīng)期階段的疾病特點，而特別制定了本共識，旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師提供參考。,01,圍絕經(jīng)期AUB的診斷,02,目錄,CONGTENT,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)期AUB的治療目的和原則,圍絕經(jīng)期不同類型AUB的治療方法,-O,-E,-C,-P,-A,-L,-M,01,圍絕經(jīng)期AUB的診斷,圍絕經(jīng)期AUB的診斷,圍絕經(jīng)期AUB的診斷類

5、似于育齡期AUB的病因分類診斷。 診斷的目的是將有結(jié)構(gòu)異常（病因可能是惡性腫瘤、增生、息肉、肌瘤） 的圍絕經(jīng)期AUB患者與無結(jié)構(gòu)異常（病因可能是排卵功能障礙、子宮內(nèi)膜正常的子宮內(nèi)膜局部纖溶系統(tǒng)亢進或前列腺素合成異常，以及可能性較小的凝血功能障礙或醫(yī)源性因素）的圍絕經(jīng)期AUB患者區(qū)分開。與所有規(guī)范的疾病診斷一致. AUB的診斷首先進行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，隨后進行適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查和影像學(xué)檢查。,圍絕經(jīng)期AUB的診斷,評估流程,羊水胎糞污染,實驗室檢查,1,2,3,4,1,2,1.出血史 2.出血模式 3.全身查體 4.婦科查體,1.血常規(guī) 2.甲狀腺功能 3.Hcg 4.凝血功能檢查,1.明

6、確排卵 情況,1.評估盆腔 臟器 2.子宮內(nèi)膜,圍絕經(jīng)期AUB的治療,02,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)期AUB與育齡期AUB最大的不同之處在于： (1)子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險顯著增高； (2)隨著年齡增加血栓形成風(fēng)險顯著增大； (3)距離“永久性解決AUB問題”的絕經(jīng)較近； (4)大多數(shù)圍絕經(jīng)期AUB患者已無生育要求。 因此圍絕經(jīng)期AUB與育齡期AUB的治療有著本質(zhì)不同。,圍絕經(jīng)期AUB的治療,原則,控制急性出血,調(diào)整周期,保護子宮內(nèi)膜,避免再次異常出血,01,圍絕經(jīng)期AUB的治療,. 以藥物治療為主,02,LNG-IUS,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)期AUB的治療,圍絕經(jīng)

7、期不同類型AUB 的治療方法,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,AUB-O為內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的出血，藥物治療為主要手段，如藥物治療失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內(nèi)有器質(zhì)性疾病時應(yīng)選擇手術(shù)治療。分段診刮術(shù)可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理，除外惡性病變；對于絕經(jīng)過渡期病程長、有肥胖等子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者應(yīng)首先考慮使用；對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下行診刮術(shù)，以提高診斷率。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,藥物治療以激素治療為主，包括孕激素和COC。 孕激素包括地屈孕酮、炔諾酮（norethindrone）、醋酸甲羥孕酮（

8、medroxyprogesterone acetate，MPA）、左炔諾孕酮片和LNC-IUS。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,(1)無貧血或輕度貧血時的孕激素止血： 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，因停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白80 g/L且生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下： 地屈孕酮10 mg/次，每天2次，1014 d； 黃體酮2040 mg/d，肌內(nèi)注射35d； 安宮黃體酮（MPA） 6 10 mg/d，10 14 d； 口服微粒化孕酮200 300 mg/d，10 14 d。,止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,01,圍絕經(jīng)期急性重癥出血的處理,圍絕經(jīng)期AUB-

9、O的治療,在初步排除結(jié)構(gòu)異常性疾病后，急性重癥AUB的治療中，多數(shù)患者仍以藥物治療為首選，可選擇口服孕激索、各種劑量和種類的COC，用于急性重癥AUB的止血。氨甲環(huán)酸多為激素治療的輔助用藥，各種藥物的每天劑量由患者的出血量、血紅蛋白含量及合并疾病等因素決定【17-18】。需要指出的是，如果藥物治療止血效果不佳，還需要重新考慮結(jié)構(gòu)異常性疾病的可能。,01,藥物止血,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,【炔諾酮】根據(jù)出血量酌情每天使用炔諾酮515mg。如出血量多，可每次5mg，每8小時1次至血止；出血停止后37d減量至每次5mg，每12小時l次，使用37d后，如無突破性出血再次減置為每天1次，每次5 mg，

10、用藥至2125d。為防止藥物減量過程中發(fā)生的突破性出血，也可選擇每次5mg，每8小時1次，至血紅蛋白含量正常，或共服藥22d后停藥；停藥后37d發(fā)生撤退性出血。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,【COC】COC是含有雌激素和孕激素、用來控制生育的復(fù)臺甾體激素制劑，應(yīng)排除禁忌證，盡量選擇最低有效劑量。較嚴(yán)重的出血，可使用含炔雌醇30-35g的COC藥物每天23片，分23次服用，直至出血停止后，按照每37天減量1/3的原則逐漸減量，至每天l片維持，直至血紅蛋白含量正常后停藥。停藥7 d后，再次服用低劑量COC（含2030g炔雌醇的COC），每天1片連續(xù)應(yīng)用36個周期。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治

11、療,【MPA】可每次1020mg，每8小時1次，血止后減量至每天10 mg，共服22 d【17-19】。,止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,【左炔諾孕酮片】每l2小時1次，每次l片(0.75 mg)，血止后減量至每天l片，共服22 d。,止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,當(dāng)藥物治療失敗，或有藥物治療禁忌證（如血栓性疾?。虺鲅獓?yán)重危急生命時，可考慮手術(shù)治療【17-18】。,手 術(shù) 止 血,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,手 術(shù) 止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,單純的分段診刮術(shù)只有止血、明確子宮內(nèi)膜病理診斷的作用，所以“一次應(yīng)用有效”。后續(xù)的周期控制需要刮藥物治療。應(yīng)避免反復(fù)不必

12、要的使用。,手 術(shù) 止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,作為二線治療方案，僅用于搶救生命。雖有治療后再次妊娠的報道，但妊娠期并發(fā)癥或合并癥增加，且有卵巢早衰的風(fēng)險。,手 術(shù) 止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,球囊內(nèi)注射530ml生理鹽水后置入子宮腔壓迫子宮腔，用于急性大量出血、無明顯子宮內(nèi)膜器質(zhì)性疾病的患者。 。,手 術(shù) 止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,疑有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤所致急性出血時，可行宮腔鏡下診刮術(shù)、息肉切除術(shù)、子官黏膜下肌瘤切除術(shù)等。,手 術(shù) 止 血,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多

13、數(shù)患者會復(fù)發(fā)，需隨后以孕激素或COC來控制周期，防止再次發(fā)生異常出血及子宮內(nèi)膜病變。,2.性激素調(diào)節(jié)周期,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,性激素調(diào)節(jié)-孕激素,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,對于減少月經(jīng)量的作用有限，不適合月經(jīng)多的患者。具體方法為：撤退性出血第15天起使用，連續(xù)使用I014 d，酌情用36個周期。,性激素調(diào)節(jié)-孕激素,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,在后半周期療法控制不好時采用。自月經(jīng)第5天起連續(xù)服用20d，建議劑量： 地屈孕酮I030mg/d； 微?；型?00300mg/d； MPA 4I0 mg /d。 在長期孕激素管理時，地屈孕酮可充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，與其他合成加乳腺癌和血栓的

14、風(fēng)險。,性激素調(diào)節(jié)-孕激素,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,性激素調(diào)節(jié)-LNG-IUS,LNC-IUS基于其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內(nèi)膜生長，可減少出血量，預(yù)防不排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生及AUB-O合并的子宮內(nèi)膜增生。特別適合病程長、病情反復(fù)發(fā)作、肥胖和圍絕經(jīng)期患者。LNC-IUS的應(yīng)用過程中有一些常見的副反應(yīng)（如點滴出血等），建議放置前充分告知患者以增加放置后的依從性。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血地35天開始下一周期服藥，建議COC周期性使用36個周期，病情反復(fù)者可酌情長期使用。應(yīng)注意口服避孕藥的潛在風(fēng)險，,性激素

15、調(diào)節(jié)-低劑量,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,如孕激素治療不出現(xiàn)撤退性出血，考慮為內(nèi)源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）處理。,性激素調(diào)節(jié)-雌孕激素序貫療法,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,子宮內(nèi)膜病變是絕經(jīng)過渡期的常見問題之一。在不伴不典型性子富內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸中，口服孕激素及LNG-IUS治療均有效。周期性孕激素治療在誘導(dǎo)不伴不典型性子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)歸的療效。與口服孕激素全周期療法或LNC_IUS相比，子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)變?yōu)檎５谋嚷实汀?0】。,不伴不典型性子宮內(nèi)膜增生患者的治

16、療,口服孕激索或LNG-IUS治疔時間建議至少6個月，推薦子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查進行隨診，子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)為正常后，對于絕經(jīng)過渡期婦女，仍應(yīng)采取前述孕激素后半周期或全周期療法控制月經(jīng)，直至絕經(jīng)。,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,建議先對患者進行1-2個周期觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除結(jié)構(gòu)異常性疾病，在進行干預(yù)，對于絕經(jīng)過渡期AUB-O月經(jīng)周期間出血（intermenstrual bleeding）的患者，可采取前述孕激素后半周期或全周期療法控制月經(jīng)，直至絕經(jīng)。,AUB-月經(jīng)周期間出血的治療,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,對于藥物治療效果不佳，有藥物治療禁忌癥，或不能耐受藥物治療，且

17、無生育要求的圍絕經(jīng)期患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者，可考慮子宮內(nèi)膜去除術(shù)。病理診斷為癌前病變或惡性腫瘤著，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。,手術(shù)治療,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,手術(shù)治療,01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,適合藥物治療無效；持續(xù)性子宮內(nèi)膜增生規(guī)范化藥物治療無效，出血不能控制；藥物治療中子宮內(nèi)膜增生進展為不典型增生，或不能耐受藥物治療；或有藥物治療禁忌證的患者。,子宮全切除術(shù),01,圍絕經(jīng)期AUB-O的治療,適合藥物治療或不能耐受藥物治療，又不愿或不能接受子宮切除術(shù)者。AUB-O排卵異常導(dǎo)致的出血，子宮內(nèi)膜去除術(shù)不應(yīng)該作為AUB-O治療的常規(guī)治療方法，尤其不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)用于AUB-O

18、導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生和癌變的治療，因為子宮內(nèi)膜去除術(shù)不能保證去除所有的病灶，反而因為子宮內(nèi)膜完整性和持續(xù)的破壞可能致宮腔粘連，妨礙子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)監(jiān)測，對未來的隨訪造成障礙，導(dǎo)致隨訪時可能因子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌病灶隱藏于粘連帶后而漏診。,宮內(nèi)膜去除術(shù),02,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,月經(jīng)過多是絕經(jīng)過渡期的常見問題之_，針對絕經(jīng)過渡期出血模式的大型研究結(jié)果顯示，約1/3的女性在絕經(jīng)過渡期出現(xiàn)月經(jīng)過多。長期大量的經(jīng)期失血導(dǎo)致缺鐵性貧血，患者出現(xiàn)乏力、認(rèn)知功能下降、性功能下降和精神抑郁等并發(fā)癥。藥物治療為AUB-E的首選，LNG-IUS在月經(jīng)過多中的良好療效已越來越被廣

19、大臨床醫(yī)師所認(rèn)可。,圍絕經(jīng)期AUB-的治療,激素治療,非激素治療,手術(shù)治療,1,2,3,圍絕經(jīng)期AUB-的治療,激素治療,02,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,LNC-IUS適臺于無生育要求者。優(yōu)點為既能有效避孕，又可顯著減少月經(jīng)血量，而且療效高，可靠；一次放置后，作用可持續(xù)5年，費用低于子宮切除術(shù)，無需住院，康復(fù)時間短；激索副作用小，可逆，不影響生育能力。但對于月經(jīng)量過大者，可能易于脫落，放置前可先口服孕激索或低劑量COC治療1-3個周期，月經(jīng)量減少后再放置。,02,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,即子宮內(nèi)膜萎縮治療。通常采用孕激素全周期療法。注射長效

20、孕激也有效。,02,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,每天l片，周期服用或連續(xù)服用,圍絕經(jīng)期AUB-的治療,非激素治療,圍絕經(jīng)期AUB-的治療,推薦口服劑量1.0g，每天3次，可減少經(jīng)期失血34%59%；耐受性好，不影響其他凝血因子，不增加靜脈血栓栓塞的分險。,非激素治療,圍絕經(jīng)期AUB-的治療,子宮內(nèi)膜中的前列腺素可促進常血管和新生血管的形成，導(dǎo)致AUB；NSAID抑制環(huán)氧合酶，在子宮內(nèi)膜水平減步前列腺索的合成，減少月經(jīng)出血，同時能緩解痛經(jīng)。不同類型NSAID療效無差異。,非激素治療,02,圍絕經(jīng)期AUB-E的治療,子宮內(nèi)膜去除術(shù)的療效等同于應(yīng)用LNG-IUS治療，藥物治療

21、失敗，或有藥物治療禁忌證的患者，可行子宮切除術(shù)。,手術(shù)治療,03,圍絕經(jīng)期AUB-C的治療,圍絕經(jīng)期AUB-C的治療,AUB-C患者緊急出血及月經(jīng)過多常見，與原發(fā)的血液系統(tǒng)疾病相關(guān)，治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室批同會診，原發(fā)疾病“血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。激素治療是AUB-C的一線治療，常件J藥物為COC、ING-IUS和大劑量高教臺成孕激素，長期使用使子宮內(nèi)膜萎縮，月經(jīng)量減少非激素類藥物可用于經(jīng)適當(dāng)婦科評估、激素治療無效的患者，或作為激素治療的輔助用藥，主要包括抗纖溶藥物、去氯加壓索( DDAVP)、凝血因子濃縮物發(fā)血小板等。藥物治療失敗或原發(fā)疾病無治愈可能，或患者無生育要求

22、時，町考慮在改善壘身狀況后行手術(shù)治療，包括子宮內(nèi)膜去除術(shù)和子宮全切除術(shù)。,03,圍絕經(jīng)期AUB-C的治療,圍絕經(jīng)期AUB-C的治療,對于服用抗凝劑的患者，推薦檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比(ING)。如果服用抗凝劑過量，則應(yīng)采取措施糾正。如果INR適當(dāng)，則必須排除子宮器質(zhì)性疾病或需要確定初始的INR目標(biāo)值。氧甲環(huán)酸或COC治療是相對禁忌的，因此，根據(jù)患者的年齡，優(yōu)選采用LNG-IUS或手術(shù)治療。,04,圍絕經(jīng)期AUB-P的治療,圍絕經(jīng)期AUB-P的治療,無癥狀的子宮內(nèi)雌息肉一般無需處理，息肉體積較大，有癥狀，推薦官腔鏡下息肉切除及刮宮術(shù)。官腔鏡子官內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P的療效顯著，且優(yōu)于傳

23、統(tǒng)的刮宮術(shù)；已完成生育者在術(shù)后可考慮使用LNG-IUS或COC減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。,圍絕經(jīng)期AUB-A的治療,AUB-A治療,05,圍絕經(jīng)期AUB-A的治療,圍絕經(jīng)期AUB-A的治療,癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用NSAID、COC連續(xù)使用、促性腺激索釋放激素激動劑(GnRH-a)、LNG-IUS等方法。近期無生育要求、子宮大小孕8周者町放置LNG-IUS，對于子宮大小孕8周可者考慮GnRH-a應(yīng)用23周期后再放置LNG-IUS。,05,圍絕經(jīng)期AUB-A的治療,圍絕經(jīng)期AUB-A的治療,年齡大、無生育要求、癥狀重或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)；有生育要求者首先應(yīng)告知絕經(jīng)過渡期生育的可能性很小，妊娠期并發(fā)癥和新生兒出生缺陷的發(fā)生率較高。執(zhí)意希望保留生育功能的子宮腺肌瘤