外科感染病人護(hù)理.ppt

1、外科感染患者的護(hù)理,第八章,第一節(jié) 概述,感染（infection）指由病原體侵入人體，并在體內(nèi)滯留與繁殖所導(dǎo)致的局部組織或（和）全身性炎癥反應(yīng)。 外科感染（surgical infection）需要外科治療的感染性疾病，常發(fā)生在損傷及手術(shù)后，也包括手術(shù)后并發(fā)的感染。,電腦繪畫：皮膚上的細(xì)菌(藍(lán)色和綠色),皮膚出現(xiàn)傷口，屏障保護(hù)作用受損，感染由此發(fā)生。,外科感染的共同特點(diǎn)： 多因損傷或手術(shù)引起，經(jīng)傷口侵入。 多為混合性感染，即由幾種細(xì)菌引起。 有明顯而突出的局部癥狀，然后化膿、壞死、使組織遭到破壞，有時(shí)可致全身化膿性感染。 藥物不能控制時(shí)，常需手術(shù)處理。,按致病菌種類和病變性質(zhì)分類： 1非特異

2、性感染（化膿性感染） 由常見的化膿性致病菌感染所引起。雖然致病菌不盡相同，但有共同的臨床特點(diǎn)，其治療原則與方法相同。,分 類,2特異性感染 由特異性致病菌引起，特異性感染的臨床表現(xiàn)與病理改變各不相同，治療原則與方法各不相同，應(yīng)根據(jù)不同致病菌采取不同措施。,同一病原菌可引起不同種疾病，而同一種疾病可由不同病原菌引起，如：癤、癰、闌尾炎等。 感染后有相似的臨床表現(xiàn)和病理過程。，即紅、腫、熱、痛、功能障礙和局部組織壞死。 在治療上有共同之處：抗菌消炎，局部處理及手術(shù)。,非特異性感染的特點(diǎn)：,外科感染按病程可分為： 急性：病程在3周以內(nèi)。 慢性感染：超過2個(gè)月為慢性。 亞急性：3周2月,按感染發(fā)生情況

3、可分為： 原發(fā)感染：起病初發(fā)生的感染。 繼發(fā)感染：原發(fā)感染的致病菌為另一致病菌所取代。 二重感染：應(yīng)用抗菌藥物以后，多數(shù)敏感的細(xì)菌被抑制，某種耐藥的致病菌繁殖所引起的感染。,條件感染：條件感染系非致病菌，在機(jī)體抵抗力下降情況侵入而引起的感染，又稱機(jī)會(huì)感染。 院內(nèi)感染：院內(nèi)感染是指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入而引起的感染，較多見的為泌尿道感染、呼吸道感染、切口感染及敗血癥等。 6.外源性、內(nèi)源性：按病原體來源,1、致病菌入侵及其致病因素 粘附因子及莢膜或微莢膜 致病菌的數(shù)量與增值速率 病菌毒素,病 因,2、機(jī)體的易感性 局部因素 全身因素 條件因素,病 因,病 理 生 理, 致病微生物入侵： 在體內(nèi)

4、生成與繁殖； 避開宿主的防御； 穿過宿主的組織； 產(chǎn)生毒素。,1、感染后的炎癥反應(yīng),機(jī)體的炎癥反應(yīng)：,病 理 生 理,2、感染的結(jié)局,外科感染的演變除了受致病菌的毒力、全身抵抗力，以及局部組織結(jié)構(gòu)、血供狀況等因素的影響外，還與治療措施是否正確及時(shí)有關(guān)。,病理生理,感染的轉(zhuǎn)歸：,感染,炎癥 局限,慢性感染,炎癥 擴(kuò)散,好轉(zhuǎn),1、局部癥狀 紅、腫、熱、痛、局部功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。,臨床表現(xiàn),輕微感染可無全身癥狀 嚴(yán)重時(shí)可有發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲下降、脈搏加快。白細(xì)胞增高、核左移。 高熱時(shí)可出現(xiàn)意識模糊，大量出汗也會(huì)造成脫水及電解質(zhì)失衡。 病程較長時(shí)，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等

5、。全身性感染嚴(yán)重者可發(fā)展為感染性休克。,2、全身癥狀,3、特異性表現(xiàn) 特異性感染的典型癥狀,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,輔助檢查,1、非手術(shù)治療 局部處理 全身處理,處理原則,局部制動(dòng) 局部用藥 理療,包括較嚴(yán)重的感染、無局限化的感染，以及用于配合手術(shù)治療，如骨髓炎、急性腹膜炎、敗血癥等。,抗菌藥物的選擇與使用,抗菌藥物的選擇及使用原則： 依據(jù)臨床診斷及感染的一般規(guī)律估計(jì)病原菌種類 ； 根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗菌藥物； 使用藥物劑量應(yīng)足夠，如使用35天后無明顯療效應(yīng)及時(shí)更換； 盡量選用窄譜抗生素，能用一種抗菌藥物控制的感染，則不聯(lián)合使用抗生素； 同樣有效的抗菌藥物，力求

6、選用副作用小、價(jià)格低、藥源充足者。,臥床休息；充分的休息與睡眠； 高熱量和高維生素的飲食；水電解質(zhì)與酸堿失衡應(yīng)及時(shí)糾正； 對于貧血、低蛋白血癥者可考慮輸血或血漿；對敗血癥患者適量輸入新鮮血以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,支持治療,發(fā)熱患者物理降溫或給退燒藥物； 體溫過低注意保暖； 疼痛劇烈患者予以鎮(zhèn)痛劑。,其他處理,2、手術(shù)治療 膿腫引流 手術(shù)切除病灶,處理原則,第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染,癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿感染，致病菌大多為金黃色葡萄球菌。,一、癤,金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌,癤：單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染 臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛、小結(jié)節(jié) 繼而破潰可見黃白色小膿栓、膿栓 脫落

7、、排膿、炎癥消失、愈合。 位于“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。 處理：早期熱敷、超短波、紅外線、中藥 化膿石碳酸、呋喃西林、中藥、禁忌擠壓 抗菌治療,金黃色葡萄球菌,癤（火癤子）的實(shí)例,多個(gè)癤反復(fù)或同時(shí)出現(xiàn)，多有糖尿病或營養(yǎng)不良。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),面部癤的特點(diǎn)： 血液豐富 與顱內(nèi)相通，無靜脈瓣 擠壓后易形成顱內(nèi)感染,如果擠壓面部危險(xiǎn)三角區(qū)的癤，細(xì)菌容易進(jìn)入顱內(nèi)，引起海綿狀靜脈竇炎，死亡率高。,以局部治療為主，早期忌擠壓、挑刺等； 對于面部危險(xiǎn)三角區(qū)的癤應(yīng)嚴(yán)禁擠壓，并且應(yīng)密切注意觀察。,護(hù)理措施,癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺

8、的急性化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。,二、癰,癰：多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成 臨床表現(xiàn)： 局部：小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清， 表面凸出點(diǎn)或多個(gè)膿點(diǎn)，疼痛較輕。 皮膚腫硬范圍增大，膿點(diǎn)增多，中央紫褐色凹陷，破潰 后呈蜂窩狀，如“火山口” 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 處理：早期 局部藥物敷貼 癰范圍大、壞死者手術(shù)切開排膿 全身治療抗生素控制膿毒血癥,金黃色葡萄菌,癰的實(shí)例,加強(qiáng)支持療法，適當(dāng)休息，增加營養(yǎng)，采用大劑量有效抗生素。癰的初期階段治療與癤相同。如紅腫浸潤范圍擴(kuò)大，抗生素已不能控制感染時(shí)應(yīng)及早切開引流。一般作“+”、“ ”形切

9、開。,處理原則,癰的切開引流,癰的切口要深而長,臨床表現(xiàn),急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧菌。,三、急性蜂窩織炎,知識鏈接電鏡下的細(xì)菌,鏈球菌,知識鏈接電鏡下的細(xì)菌,大腸桿菌,蜂窩織炎的實(shí)例,一般性皮下蜂窩織炎 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 頜下急性蜂窩織炎 新生兒皮下壞疽,臨床表現(xiàn),輔助檢查,血常規(guī)檢查 膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 影像學(xué)檢查,局部制動(dòng) 膿腫引流：口底、頜下及頸部的急性蜂窩織炎可引起窒息，應(yīng)作好急救準(zhǔn)備，及早切開引流減壓，以防壓迫氣管；對捻發(fā)音性蜂窩織炎，應(yīng)及早作多處切開，去除壞死組織，并以雙

10、氧水沖洗濕敷傷口。 全身：及時(shí)應(yīng)用有效抗生素；加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,處理原則,丹毒： 皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。 好發(fā)面部和小腿（多伴足癬），有微小傷口。 致病菌：-溶血鏈球菌。 特點(diǎn)：起病急，色鮮紅，邊界清，不壞死化膿。 伴LN腫大和全身癥狀；反復(fù)發(fā)作可象皮腫。 治療：局部抬高患肢，硫酸鎂溶液濕敷。全身抗生素（青霉素）。治療足癬。,丹毒實(shí)例,致病菌從皮膚破損處經(jīng)組織淋巴間隙進(jìn)入淋巴管引起感染，稱為急性淋巴管炎。如感染經(jīng)淋巴管侵及局部淋巴結(jié)，稱淋巴結(jié)炎。致病菌多為金黃色葡萄球菌與溶血性鏈球菌。,淺部急性淋巴管和淋巴結(jié)炎,急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎： 致病菌經(jīng)皮膚、粘膜損傷處或其他感染病灶，侵入淋巴管

11、內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍淋巴結(jié)的急性感染。大多繼發(fā)于其他急性感染病灶。 致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌。 特點(diǎn)：淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端出現(xiàn)“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎，無紅線，但患肢腫脹、壓痛。淋巴結(jié)炎出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大壓痛、可形成膿腫。一般均伴全身癥狀。 治療：積極治療原發(fā)感染病灶，局部對癥。,急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎實(shí)例,積極處理原發(fā)感染病灶 局部 用熱敷或濕敷 全身 使用抗菌藥物,處理原則,1.配合治療 監(jiān)測體溫和退熱 按醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素 局部護(hù)理 休息和營養(yǎng),護(hù)理措施,2.觀察病情 3.對癥護(hù)理及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎 膿毒癥 血栓性靜脈炎,護(hù)理措施,

12、4.預(yù)防醫(yī)源性感染 丹毒隔離 接觸后手消毒 用具處理,護(hù)理措施,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,手的掌面皮膚堅(jiān)厚，細(xì)胞層多皮下有很致密的纖維組織索垂直相連將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔，故感染化膿后很難從掌面破潰而是向深部組織蔓延向手背擴(kuò)展，背側(cè)可有明顯腫脹，易誤認(rèn)為手背感染。,手部的解剖生理因素決定了手感染有其特殊性：,手部結(jié)構(gòu)精細(xì)、致密，掌、背側(cè)有多條肌腱，還有神經(jīng)、血管與腱鞘。感染后組織張力高，因神經(jīng)末梢受壓，疼痛較劇烈。 手部感染的擴(kuò)散除了淋巴管、血管途徑外，還可沿著手部互相溝通的腱鞘、滑液囊與筋膜間隙擴(kuò)散。甚至可達(dá)前臂。,手指末節(jié)掌面皮下組織化膿性感染，多半為刺傷所致，致病菌常為金

13、黃色葡萄球菌。,一、甲溝炎和指頭炎,甲溝炎 甲溝皮膚紅腫、疼痛 指頭炎 手指末節(jié)紅腫、劇痛。疼痛呈搏動(dòng)性跳痛?；贾钙つw蒼白，患手下垂時(shí)疼痛加重。炎癥晚期局部青紫變軟，甚至出現(xiàn)波動(dòng)感，此時(shí)疼痛反而減輕，常提示指骨缺血壞死合并指骨骨髓炎。此時(shí)常有明顯全身癥狀。,臨床表現(xiàn),甲溝炎,甲溝炎切開引流,甲下積膿應(yīng)拔甲,膿性指頭炎,膿性指頭炎手術(shù)切口示意圖,可兩側(cè)對穿引流，術(shù)中徹底破壞指腹的纖維束。,感染初期，未形成膿腫 感染后期，已形成膿腫,處理原則,緩解疼痛 患指制動(dòng)并抬高 促進(jìn)創(chuàng)面愈合 控制感染維持正常體溫 觀察和預(yù)防指骨壞死 提供相關(guān)知識,護(hù)理措施,手掌面腱鞘炎系由深部刺傷所致，也可由鄰近軟組織感染

14、擴(kuò)散而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。,二、急性化膿性腱鞘炎與滑囊炎,手指的屈指肌腱鞘均在掌面，拇指、小指腱鞘分別與橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相連，故感染可彼此波及。病情發(fā)展較迅速，24h后疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯。,臨床表現(xiàn),腱鞘炎患指除末節(jié)外均呈圓柱樣腫脹，皮膚緊張；患指各關(guān)節(jié)均呈輕度屈曲，使腱鞘處于松馳位置，以減輕疼痛；伸指時(shí)可引起劇痛；沿著整個(gè)腱鞘部位均有壓痛。感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)疼痛劇烈，有全身癥狀。如不及時(shí)切開減壓引流，可導(dǎo)致肌腱壞死患指功能喪失。,橈側(cè)滑液囊與尺側(cè)滑液囊的感染，分別由拇指與小指腱鞘炎引起。橈側(cè)滑液囊炎拇指腫脹、微屈，不能外展伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。尺側(cè)滑液囊感染小魚際與小

15、指腱鞘區(qū)壓痛，尤以小魚際隆起與掌橫紋交界處最明顯。小指及無名指半屈，伸直時(shí)劇痛。,早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療無效，應(yīng)及早切開減壓。以防肌腱受壓壞死。切口選手指側(cè)面與長軸平行，不能在掌面正中作切口。橈側(cè)與尺側(cè)滑液囊感染切口應(yīng)分別在大魚際及小魚際處。切開引流后。應(yīng)及時(shí)換藥；包扎時(shí)應(yīng)注意肢體末梢的血供，不應(yīng)過緊。一旦創(chuàng)口愈合，應(yīng)盡早恢復(fù)功能鍛煉。,處理原則,肌腱壞死及手功能障礙的預(yù)防與觀察 密切觀察 局部功能鍛煉 提供相關(guān)知識,護(hù)理措施,掌中間隙感染多系中指、無名指腱鞘炎蔓延而引起；魚際肌間隙感染則由示指腱鞘炎波及所致，也可由直接刺傷引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。,三、手掌深部間隙感染

16、,掌中間隙感染時(shí)掌心正常凹陷消失，皮膚隆起、緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無名指與小指均處于半屈位，被動(dòng)伸指則疼痛劇烈。手背水腫嚴(yán)重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。,臨床表現(xiàn),魚際肌間隙感染時(shí)大魚際與拇指指蹼腫脹。壓痛明顯，掌心凹陷存在；拇指屈曲并略外展，食指半屈、拒伸，拇指不能對掌；伴有全身癥狀。,治療應(yīng)使用大劑量抗生素，如短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)應(yīng)及早切開引流。掌中間隙感染切口選擇在中指、無名指間的指蹼切口不超過掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，撐開皮下組織即掌中間隙。魚際肌間隙感染切口可選在大魚際最腫脹、波動(dòng)明顯處亦可在“虎口”處作切口引流。,處理原則,常見護(hù)理問題/診斷,1.疼痛：與炎癥和手術(shù)切口的

17、刺激有關(guān)。 2.功能障礙：與疼痛、局部腫脹有關(guān)。 3.體溫過高：與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。 護(hù)理措施 1.配合治療 2.觀察病情 3.對癥護(hù)理,第四節(jié) 破傷風(fēng),破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后生長繁殖和產(chǎn)生毒素，進(jìn)而引起局部與全身肌肉強(qiáng)直性痙攣及抽搐的一種急性特異性感染。,一、破傷風(fēng),破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏陽性(G+ )厭氧桿菌,病因及病理生理,當(dāng)具備： 破傷風(fēng)芽胞桿菌直接侵入人體傷口中 人體抵抗力低下 厭氧環(huán)境，如傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其它需氧化膿菌感染時(shí)而造成傷口局部缺氧時(shí) 有利于厭氧菌的生長繁殖而發(fā)生破傷風(fēng),破傷風(fēng)桿菌：G染色陽性，球拍狀,外毒素,溶血毒素,痙攣毒素,作

18、用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢及脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，引起特征性的全身骨骼肌的緊張性收縮與陣發(fā)性痙攣,引起組織局部壞死與心肌損害,影響到交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增速,病理生理,潛伏期： 與細(xì)菌數(shù)量及毒性有關(guān)。一般為6l0天。最短者24h即可發(fā)病，長者數(shù)月以上。 新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后約1周發(fā)生，死亡率高。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),患者感覺乏力、不適、嚼肌緊張、張口不便、酸脹及煩躁不安。 持續(xù)1224h， 易誤診。,前驅(qū)期：,“苦笑面容” 牙關(guān)緊閉、痙攣、口角下拉和皺眉 “角弓反張” 頸項(xiàng)肌痙攣，頭后仰，頸項(xiàng)強(qiáng)直，骶棘肌同時(shí)收縮，使腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓 握拳、屈肘、屈膝 四肢

19、痙攣 呼吸困難，甚至發(fā)生窒息 膈肌及呼吸肌群痙攣,發(fā)作期：,咬肌面肌頸項(xiàng)肌背肌腹肌四肢肌群膈肌肋間肌,牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張,臨床表現(xiàn),病程： 一般為34周，自第二周后癥狀逐漸減輕以至消退。在少數(shù)輕癥患者，可僅有輕度咬肌緊張張口困難，面肌群痙攣，抽搐時(shí)間短。,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥： 骨折、尿潴留、呼吸停止、喉頭痙攣、肺部感染等。 由于缺氧、中毒可發(fā)生心動(dòng)過速、心力衰竭等。 這些并發(fā)癥往往是造成患者死亡的重要原因。,治療原則,清除毒素來源 傷口擴(kuò)創(chuàng)，雙氧水沖洗，敞開引流 中和游離毒素 靜滴破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或肌注TIG 控制痙攣 減少外界刺激、輪流使用鎮(zhèn)靜催眠藥物 防治并發(fā)癥 保證呼吸通暢、營養(yǎng)支持、抗生素等,主動(dòng)免疫,預(yù) 防,基礎(chǔ)注射：共三次，第一次0.5ml，以后每次1ml，間隔46周。 強(qiáng)化注射：第二年再注射