骨質(zhì)疏松癥指導及治療用藥PPT幻燈片.ppt

1、贛醫(yī)三附院骨科 胡超華,骨質(zhì)疏松的診斷及治療用藥,1,我國有一億人都有骨關節(jié)問題 14人中就有一個。 骨質(zhì)疏松被稱為“無聲無息的殺手 ”,2,線性骨生長結束后骨重建便成為成人一生中重要的骨活 .骨重建是一循環(huán)過程開始于骨溶解結束于骨形成，這對于人體內(nèi)鈣平衡與維持骨骼的強度和彈性至關重要 骨溶解 骨形成 骨溶解 骨形成,骨質(zhì)疏松,3,健康人體骨重塑過程,破骨細胞前體細胞,破骨細胞,單核細胞,成骨細胞前體細胞,成骨細胞,4,骨質(zhì)疏松癥: 定義,WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。,NIH (2001) 骨質(zhì)疏松癥是骨強度下

2、降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn) 。,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,5,臨床表現(xiàn),疼痛 脊柱變形 骨折,心肺功能障礙,平衡功能障礙,肢體功能障礙,殘疾、死亡,6,分類,原發(fā)性 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型） 自然絕經(jīng)后（一般發(fā)生在絕經(jīng)后510年內(nèi)） 老年性骨質(zhì)疏松（型） 70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松 繼發(fā)性 由影響骨代謝的疾病和/或藥物導致的骨質(zhì)疏松。,中華醫(yī)學會骨質(zhì)

3、疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,7,骨質(zhì)疏松癥的流行病學,預計中國骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和： 2020年會達到2億8千6百萬； 2050年會達到5億3千3百萬。,中國的骨質(zhì)疏松及骨量低下發(fā)病率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,8,骨質(zhì)疏松風險評估,9,不可控因素,可控因素,人種 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史,低體重 性腺功能低下 吸煙、過度飲酒、過多咖啡攝入 體力活動缺乏、制動

4、 飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白攝入過多或不足、高鈉飲食 鈣和/或VD 缺乏(光照少或攝入少) 有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物,骨質(zhì)疏松危險因素,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,10,IOF骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題,1.父母有沒有輕微碰撞或跌倒就骨骼受傷？ 2.是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折？ 3.經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用激素類藥品？ 4.身高是否比年輕時降低了（超過3厘米）？ 5.經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6.每天吸煙超過20支嗎？ 7.經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） 8

5、.女士回答：是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 9.女士回答：曾經(jīng)連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？ 10.男士回答：是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,11,骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素,年齡 性別 體重 身高 既往骨折史 父母髖部骨折,目前吸煙 應用糖皮質(zhì)激素 類風濕性關節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過量飲酒3單位/日 低骨密度（BMD）,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和

6、骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,12,跌倒及其危險因素,1.環(huán)境因素 光線暗 路上障礙物 地毯松動 衛(wèi)生間缺乏扶手 路面滑,2.健康因素 年齡 女性 心律失常 視力差 應急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血壓 行動障礙 藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等) 久坐、缺乏運動 抑郁癥 精神和認知能力疾患 焦急和易沖動 維生素D不足 血25(OH)D 30 ng/ml (75 nmol/L) 營養(yǎng)不良,3.神經(jīng)肌肉因素 平衡功能差 肌肉無力 駝背 感覺遲鈍,4. 恐懼跌倒,13,骨質(zhì)疏松的診斷,14,骨質(zhì)疏松的診斷,脆性骨折 非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。 發(fā)生了脆性骨折臨床上即可

7、診斷骨質(zhì)疏松癥。 基于骨密度（BMD）測定的診斷 金標準雙能X線吸收測定法（DXA）,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,15,指南：誰該測BMD？,1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素； 2. 女性65歲以下和男性70歲以下，1項骨質(zhì)疏松危險因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； 6. 接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者； 7. 有影響骨礦代謝的疾病或使用

8、影響骨代謝藥物史； 8. OSTA結果-1。,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,16,不同人群的骨密度值,T值= （測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差 用于表示絕經(jīng)后女性和大于50歲男性的骨密度水平 Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差 用于表示兒童、絕經(jīng)前女性以及小于50歲男性的骨密度水平,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,17,分期,標準,正常,BMD介于“年青人正常值”

9、以內(nèi) (T值-1),骨量減少,(低骨量),BMD介于“年青人正常值”的1.5-2.5SD 以內(nèi)(T值介于-1.5-2.5之間),骨質(zhì)疏松,BMD處于或低于“年青正常值”2.5SD (T值且=-2.5),嚴重骨質(zhì)疏松,有一處或更多處的骨折,骨質(zhì)疏松的臨床分期,18,鑒別診斷,需要鑒別的疾?。?影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病，如性腺、腎上腺及甲狀腺疾病等 免疫性疾病，如類風濕性關節(jié)炎等 影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤等 影響骨代謝藥物，如激素 各種先天和獲得性骨代謝異常疾病,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽

10、疾病雜志，2011,4(1):2-17.,19,基本檢查項目,已診斷和臨床懷疑OP的患者至少應做以下基本檢查 骨骼X線片 實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，鈣、磷、堿性磷酸酶等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。 如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查或轉至相關?？谱鲞M一步鑒別診斷。,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,20,X線下的正常骨骼與骨質(zhì)疏松癥,21,酌情檢查項目,血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁

11、腺激素、尿鈣磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,22,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.,23,骨質(zhì)疏松的治療,24,骨質(zhì)疏松的防治策略,基礎措施 調(diào)整生活方式 營養(yǎng) 運動、陽光照射 避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物 防止跌倒 骨健康基本補充劑（鈣、維生素D） 藥物治療

12、,25,1. 鈣劑： 成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。 尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。 2. 維生素D： 成年人推薦劑量為200單位（5g）/d，老年人推薦劑量為400-800IU（10-20g）/d。 用于治療OP時，800-1200IU，可與其它藥物聯(lián)用。 IOF建議老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折風險。,骨健康基本補充劑,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-

13、17.,26,假如您只服用鈣或維生素D,再多的鈣也會流失！,維生素D,27,基礎措施重要但不足夠,鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！?“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,28,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF) 北美絕經(jīng)學會(NAMS) 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,指南,各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以 鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6)

14、:785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,29,二、藥物干預適應癥,骨質(zhì)疏松癥治療方法的選擇,CSOBMR指南， 2005,31,骨質(zhì)疏松相關藥物,1、仙靈骨葆：成分:淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補骨脂、地黃。滋補肝腎，活血通絡，強筋壯骨。用于肝腎不足，瘀血阻絡所致骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。

15、 46周為一療程。 孕婦禁用。,32,骨質(zhì)疏松相關藥物,2、骨疏康：成分：淫羊藿、熟地黃、骨碎補、黃芪、丹參木耳、黃瓜子。 補腎益氣，活血壯骨。主治腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，癥見腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩。 療程6個月。 個別病人出現(xiàn)上腹部不適。 發(fā)熱病人暫停使用。,33,骨質(zhì)疏松相關藥物,3、強骨膠囊：成分：骨碎補總黃酮。補腎，強骨，止痛。用于腎陽虛所致的骨痿，癥見骨脆易折，腰背或四肢關節(jié)疼痛，畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少見上述證候者。 偶見口干、便秘，一般不影響繼續(xù)治療。 感冒發(fā)熱病人不宜服用。 目前尚無孕婦服用本品的經(jīng)

16、驗。 飯后用溫開水送服。 三個月為一療程。,34,骨質(zhì)疏松相關藥物,4、骨肽片：以健康豬或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片劑，每片含多肽類物質(zhì)不低于40mg。該藥是用來治療風濕類風濕的，是唯一的口服骨肽制劑，能調(diào)節(jié)骨代謝和鈣磷代謝，并具有鎮(zhèn)痛抗炎作用。多肽類物質(zhì)參與骨組織炎癥的發(fā)生與轉歸，有很強的消炎和促進骨生長作用。 用于骨性關節(jié)炎，風濕、類風濕關節(jié)炎，骨折。 偶見胃部不適。飯后服用，15天為一療程。 .避免與氨基酸類藥物，堿類藥物同時使用。 本品對孕婦和哺乳期婦女安全有效。,35,預防和治療骨質(zhì)疏松的主要藥物,二膦酸鹽，激素替代療法 (HRT) ，降鈣素,阿法迪三 (阿法骨化醇) 羅蓋全 (

17、鈣三醇),普通Vit D，鈣劑,促骨形成和抗骨吸收劑,抗骨吸收劑,食物補充添加劑,36,骨質(zhì)疏松藥物治療,1、福善美阿侖膦酸鈉片 適用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折） 治療男性骨質(zhì)疏松癥 福善美必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其它藥物治療之前的至少半小時，用白水送服，因為其它飲料(包括礦泉水)、食物和一些藥物有可能會降低福善美的吸收 。 和其它二磷酸鹽一樣，該品可能對上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激。為盡快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，福善美應在清晨用一大杯白水（200ml ）送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當天第一次進食前，病人應避免躺臥。,37,骨質(zhì)疏

18、松藥物治療,開始使用本品治療前，必須糾正鈣代謝和礦物質(zhì)代謝紊亂、維生素D缺乏和低鈣血癥。 男性骨質(zhì)疏松癥用藥的安全性和有效性尚未驗證，不推薦使用。 禁忌 導致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或馳緩不能 不能站立或坐直至少30分鐘者 對本產(chǎn)品任何成份過敏者 低鈣血癥,38,減少了 14% (p=0.07),無論有無骨折病史阿侖膦酸鈉都可以減少臨床椎骨骨折,在基線時有（椎骨骨折組）或沒有（臨床骨折組）椎骨骨折的患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女中對阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進行評估 摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAM

19、A 1998;280(24):20772082.,0,6,9,15,第3年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%,阿侖膦酸鈉 5 mg/10 mg 每日一次(n=1022),安慰劑 (n=1005),3,12,0,6,9,15,第4年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%,阿侖膦酸鈉 5 mg/10 mg 每日一次 (n=2214),安慰劑 (n=2218),3,12,有椎骨骨折史,無椎骨骨折史,骨折干預試驗（FIT）,降低 55%(p0.001),2.3%,5.0%,12.3%,14.1%,39,1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.,10年研究中阿侖

20、膦酸鈉持續(xù)改善骨密度,14,骨密度的平均改變（%）,阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86),0,4,8,12,0,3,9,年,6,10,10,6,2,2,1,4,5,7,8,腰椎,股骨轉子,13.7%(p0.001)*,10.3%(p0.001)*,*與基線值相比,阿侖膦酸鈉10年研究,在一項延長治療的療效研究中，評估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對BMD的影響,40,阿侖膦酸鈉每日一次10 mg* 絕經(jīng)前范圍 (平均值2 SD),阿侖膦酸鈉連續(xù)10年使骨轉換保持正常,在一項阿侖膦酸鈉長期治療效果的試驗中對247名服用阿侖膦酸鈉10mg/天10年的婦女的BMD進行評

21、估 BCE=骨骼膠原等價物 *未顯示阿侖膦酸鈉5mg和20mg劑量組 摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199; Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349.,0,70,100,月,骨吸收 尿中 NTx (平均值),骨形成骨SAP (平均值),10,20,30,40,50,60,80,90,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,0,25,月,5,10,15,20,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,阿侖膦酸鈉的10年

22、臨床研究說明,nmol BCE/mmol Cr,g/L,骨轉換降至絕經(jīng)前的正常范圍,41,激素替代療法(HRT)存在的問題,長期治療治療會增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險性 發(fā)生血栓栓塞的危險升高 老年婦女重新出現(xiàn)月經(jīng)會降低患者的順應性 對75歲以上婦女的療效還未得到肯定,42,骨質(zhì)疏松藥物治療,2、密蓋息鮭魚降鈣素 降鈣素（calcitonin，CT）在人體里是由甲狀腺的濾泡旁細胞（parafollicular cells，又稱C細胞）制造。主要功能是降低血鈣。 借著皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，對于停經(jīng)五年以上的骨質(zhì)疏松癥婦女有效。 適應癥：禁用或不能使用常規(guī)雌激素與鈣制劑聯(lián)合治療的早期和晚期絕經(jīng)

23、后骨質(zhì)疏松癥以及老年性骨質(zhì)疏松癥。 不過，只要停止藥物治療，骨質(zhì)流失速度會開始加快，因此必須長期治療。 副作用包括食欲減退，臉潮紅、起疹子、惡心與頭昏。,43,Miacalcic（Salmon calcitonin）is FDA-approved. Controlled clinical trials indicate that calcitonin decreases the vertebral fracture rate by 54%. Calcitonin is generally safe and well tolerated, PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTI

24、ONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS,密蓋息(鮭魚降鈣素)已通過FDA批準安慰劑對照試驗顯示鮭魚降鈣素可以降低54的椎骨骨折發(fā)生率鮭魚降鈣素公認安全性高，耐受性好. 醫(yī)師指南骨質(zhì)疏松的預防和治療美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會支持,降鈣素療效與安全性,44,骨質(zhì)疏松藥物治療,使用鮭魚降鈣素噴鼻劑的慢性鼻炎病人應定期醫(yī)療檢查，因為鼻粘膜炎癥時，可以增加藥物的吸收。 切勿吸入粉塵。 避免與皮膚和眼睛接觸。 孕婦及哺乳期婦女禁用。 為了防止骨質(zhì)進行性丟失，使用本品的患者必須根據(jù)需要給予足量的鈣和維生素D。,45,3、阿法迪三 阿法迪三又名阿法骨化醇軟膠囊 ，主要適應癥有：骨質(zhì)疏松癥、

25、腎性骨病、甲狀旁腺機能亢進、等6種適應癥。 禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥（伴有甲狀旁腺機能減退者除外）,高鎂血癥。 阿法骨化醇可以增加腸道鈣磷吸收,所以應監(jiān)測血清中的鈣磷水平。 阿法骨化醇是一種強效的維生素D衍生物,應避免同時使用藥理劑量的維生素D及其類似物,以免產(chǎn)生可能的加合作用及高血鈣癥。,骨質(zhì)疏松藥物治療,46,骨質(zhì)疏松藥物治療,4、羅蓋全(骨化三醇膠丸) 骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一 由于骨化三醇能產(chǎn)生維生素D的作用，所以可能發(fā)生的不良反應與維生素D過量相似。如高血鈣綜合癥或鈣中毒（取決于高鈣的嚴重程度及持續(xù)時間） 開始以本品治療時，應盡可能使用最小劑量，并且不能在沒有監(jiān)測血鈣水平的情況下增加用量。 用后應擰緊瓶蓋。,47,阿法迪三優(yōu)于羅蓋全,48,常見補鈣制劑的比較,離子鈣 葡萄糖酸鈣及乳酸鈣（離子鈣） 葡萄糖酸鈣吸收率27%，乳酸鈣吸收率32%，乳酸蓄積容易人體乏力，葡萄糖對糖尿病患者不利。此類鈣制劑化學結構松散，容易和人體內(nèi)的酸性物質(zhì)形成反應生成氫氧化鈣（鈣沉積）。 碳酸鈣（分子鈣） 碳酸鈣的吸收率一般在35-39%之間，多為植物或海洋貝類提取。此類鈣化學結構緊密，進入人體后不易被分解，容易形成鈣沉積、結石，對胃有一定刺激性。 絡合鈣 氨基酸生物有機螯合鈣（